LESIONES LIGAMENTARIAS DE LA RODILLA Y ESGUINCE DE TOBILLO

Lesiones ligamentarias de la rodilla:

Objetivo: controlar el dolor y el edema perilesional

Acciones: evitar el apoyo las primeras 48 hrs, aplicar hielo 20 min cada 8 hrs e inciar
movilización a tolerancia. Vigilancia durante 72 hrs.

Tx farmacológico agudo: 2-3 dias 1gr de Paracetamol V.O o Keterolaco V.O

Estudio de imagen recomendado para valorar lesión del ligamento colateral interno: USG

Fractura de Segond: avulsión del platillo anteroexterno de la Tibia. Se asocia 75% en lesión
de LCA.

Mecanismo de lesión LCA: valgo con rotación externa.

Pruebas de estabilidad de la rodilla: EF dx de ligamento cruzado anterior: LACHMAN,

CAJON ANTERIOR (tibia se hace adelante).

Tratamiento farmacológico en sinovitis postraumática: diclofenaco 100 mg cada 12 hrs

agregado al paracetamol 1 gr cada 8 hrs.

Estudio de imagen recomendado para observar lesión del LCA: RESONANCIA MAGNETICA

Maniobra para diagnosticar ruptura del ligamento cruzado posterior: Mayor sensibilidad:
Cajón posterior (tibia hacia atrás positivo).

Si se realiza plastia de ligamento, se recomienda utilizar autoinjerto (es el mejor). El

tiempo promedio de incapacidad en una plastia de LCP son 56 días.
LCA: 42 DIAS
COLATERALES: 42 DIAS
ESQUINA POSTERO LATERAL: 120 DIAS

PERLAS:
Triada de o Donoghue: triada terrible o triada infeliz.
- Ruptura LCA
- Ruptura menisco medial
- Lesión colateral interno
Esguince de tobillo

Primer paso de atención en una sospecha de esguince de tobillo: realizar radiografías AP,
lateral. Mecanismo de acción: inversión forzada.
LIGAMENTO QUE MAS SE LESIONA: LIGAMENTO ASTRAGALO
PIE: 3 posiciones
REGLAS DE OTAWA: Tobillo
- Dolor a la palpación en los 6 cm distales del borde posterior de la tibia
- Dolor a la palpación en los 6cm distales del borde posterior del peroné
- Incapacidad para soportar peso
PIE
- Dolor a la palpación en la base del 5to metatarsiano

GRADOS DE SEVERIDAD:

Tratamiento No farmacológico: cuando hay edema a tensión: Vendaje tipo jones

(acolchonado).

Tratamiento farmacologico:
AGUDO: AINE (piroxicam mas diclofenaco)
Tratamiento primeras 72 hrs: controlar dolor y edema perilesional
- Evitar apoyo las primeras 48 hrs
- Hielo 20 min cada 8 hrs
- Iniciar movilización a tolerancia
- Vendaje elástico
- Vendaje Jones (edema a tensión)

Si no cumple criterios de rx se pasa directo a manejo.

Fractura de cadera

Inicial: AP de pelvis con 15 grados de rotación interna y lateral verdadera de cadera

izquierda
Siguiente paso en la atención: Resonancia Magnética (más sensible) Se solicita cuando son
fracturas ocultas.
Tratamiento: Si no está desplazada ni grave, Reposo y medidas de apoyo.

Factores de riesgo alto para fractura de cadera:

o Edad mayor de 70 años
o IMC menor 20-25
o Pérdida de peso mayor al 10%
o Inactividad física
o Consumo de corticoesteroides
o DM / Hiperparatiroidismo primario
o Gastrectomia
o Anemia

Clasificación de fracturas de cadera por localización:

Tratamiento: GOLD STANDARD: QUIRURGICO

- Fracturas de cabeza y cuello: son intracapsulares: se debe poner prótesis por lesión
de los vasos sanguíneos. Prótesis total de cadera.
Tx profiláctico AB: Cefuroxima 1.5 gr, 1 hora antes de la cirugía.
Alérgicos: Vancomicina 1gr, 2 horas antes de la cirugía. / Clindamicina 300 mg 1 hora
antes de la cirugía.

Medidas post qx: Restringirse sentarse en sillas bajas o cruzar las piernas al sentarse.

El paciente puede reinsertarse a su vida laboral: 3-4 meses

Fractura intratrocanterica: Extracapsular, se trata con placa DHS o clavo de fémur

proximal.

25-30% al primer año mortalidad de Fractura de cadera.

Osteoartrosis
DX: dolor en las últimas 4 semanas, rigidez matutina menor de 30 minutos y crepitación
articular.

Factores de Riesgo Modificables y No modificables

Escala funcional de Steinbrocker:

1- sin limitación
2- limitado a actividades sociales o recreacionales
3- limitado, solo realiza autocuidado
4- limitado a todo

Escala de Kellgran y Lawrence. (4)

Tratamiento: Paracetamol 1gr cada 8 horas. (primera elección), AINES (2da), Tramadol
(3era).

Tratamiento de elección QX: Paciente adulto mayor, desgaste severo, impacto calidad de
vida: PROTESIS TOTAL DE RODILLA

En pacientes jóvenes con lesiones meniscales asociadas No es para desgaste: se puede

realizar artroscopia de rodilla.

En pacientes jóvenes con desgaste articular severo o moderado: osteotomía para corregir
el varo.

Tratamiento no farmacológico: disminución de peso, terapia física, fortalecimiento

muscular y ejercicio aeróbico y acuático.
Suplementos: condroitina, glucosamina, colágena, acido hialuronico.
PSIQUIATRIA
Anorexia y bulimia
Herramienta de tamizaje: Cuestionario de Conductas Alimentarias de Riesgo.
Identificar a las personas con riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria y
realizar la prevención.

Anorexia nerviosa
Criterios diagnósticos:
Rechazo a mantener su peso arriba del mínimo normal para su edad.
Distorsión de su imagen corporal
Intenso temor a ganar peso
Amenorrea mayor o igual a 3 meses

Tipos de anorexia nerviosa: Tipo evitativo, tipo compulsivo/purgativo (ejercicio extremo,

laxantes, purgas, vomito, diuréticos o enemas), tipo atracón, tipo restrictivo (no ingesta de
alimentos).

Se asocia la anorexia nerviosa con la funcionalidad de la familia. El apoyo es importante en

el tratamiento.

Primer paso: calcular y evaluar IMC. Bajo peso: El peso por debajo de 15% esperado para
la edad es criterio diagnóstico. IMC menor a 17.5.

Referencia a psiquiatría cuando se sospeche de trastorno de las conductas alimentarias.

Se le debe solicitar un electrocardiograma y labs: Posibilidad de disminución de potasio

menor a 3meq, sodio menor 130 o mayor a 145. Arritmia grave o trastorno de la
conducción es un punto fundamental en su evaluación y seguimiento. Riesgo de sincopes
o hipotensión con TA menor a 70 mmhg.

Bulimia nerviosa
Hallazgos físicos son caries dental, alargamiento de la cara por crecimiento de las
glándulas parotídeas o lesiones en dedos causados por el vomito recurrente. Lanugo y
disminución de la masa muscular se asocia a pérdida de peso importante.
Anormalidades de laboratorio: hipocloremia e hipokalemia con alcalosis metabólica.
Referencia a urgencias de psiquiatría: conductas autolesivas importantes, negativa
absoluta de no querer comer ni beber.

No existe distorsión de su imagen corporal.

Comorbilidades psiquiátricas en TCA: Trastorno depresivo mayor es el más común.

Distimia, trastorno bipolar, TOC, fobia social son otros asociados.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Los pacientes deben tener más de 6 síntomas de inatención o 6 de hiperactividad de al

menos 6 meses de evolución en pacientes antes de los 12 años. Que se desarrolla en dos
lugares: casa y escuela.

Tratamiento farmacológico más recomendable: Metilfenidato calculado a 1.2 mg/kg/dia

Primera línea de tratamiento: terapia conductivo conductual. La primera intervención en

todos los casos es referir a los padres y cuidadores a un programa de entrenamiento y
educación. Enfocado en estrategias a la familia, intervenciones con el niño y la escuela.

Herramientas diagnosticas: Entrevista semiestructurada para adolescentes y Conner para

padres y maestros.
El especialista puede realizar listas de verificación de conductas adecuados a su edad.

Tratamiento farmacologico según las condiciones del pacientes: se puede dar atomoxetina
y bupropion.

Esquizofrenia
Tratamiento inicial Olanzapina 10 mg V.O + diazepam 10 mg V.O cada 24 horas. Se puede
dar dosis altas de benzodiacepina si el paciente esta intranquilo.

El 25% de los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia se recuperan.

Haloperidol se asocia a efectos extrapiramidales y no tiene efecto sedante.

Se debe solicitar ECG después de administración de antipsicótico parenteral. Valorar

temperatura, TA, FC y FR.

Antipsicótico que está asociado a menor riesgo suicida: CLOZAPINA.

En paciente difícil agresivo se puede iniciar: 1ero. Midazolam, 2do Clopromazina. 3ero.
Haloperidol 4to. Zuclopentixol.

Se debe realizar antidoping a sustancias en orina.

Persistencia de al menos 6 meses de evolución en ausencia de sustancias.

Se debe referir nuevamente al paciente cuando haya ausencia de respuesta al tratamiento
o no adherencia al tratamiento.
Primer episodio psicótico:
Tratamiento: Risperidona 2mg v.o cada 24 hrs.

Esquema farmacológico para esquizofrenia resistente a tratamiento: Clozapina 100mg V.O

cada 12 horas.

Adición a sustancias más común en abuso de sustancias en pacientes con esquizofrenia

que contribuyen a episodios psicóticos. Es la nicotina.

La nicotina inhibe los niveles de clozapina.

Se deben realizar chequeos generales respecto a somatometría TA, Lipidos, bh: se realizan
de manera anual.

ESTRÉS POSTRAUMATICO

Trastorno de estrés agudo: Exposicion a una situación o evento amenazante por lo menos
durante 3 hasta 30 días. El 80 % se convierte en TEPT.
Paroxetina, sertralina, fluoxetina y la venlafaxina para el manejo de TEPT. No se ha
encontrado el beneficio con benzodiacepinas ni en antipsicóticos atípicos.
La prazosina (agonista adrenérgico a1) es el de 1era elección junto con el topiramato para
el control de pesadillas.

TEPT: MAYOR DE 30 DIAS

Trastorno de estrés agudo: 3 a 30 dias

AGORAFOBIA: Pánico a salir al exterior (transporte público, mucha gente, querer

escapar)
Trastorno de pánico: Mayor de 1 mes, principalmente en mujeres. Reacciones
neurovegetativas de la nada
Trastorno de pánico (50% con agorafobia)
Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para le tx a largo plazo del
trastorno de pánico. Fluoxetina, paroxetina, sertralina citalopram.
Después de 12 semanas de tratamiento sebe utilizarse un ADT.
Trastorno de pánico: el estímulo al que se expone la persona que no es claramente
identificado.
Crisis de pánico: alprazolam, clonazepam, Lorazepam y diazepam. Duran menos de 1 mes.
Ataques de pánico no duran más de 15 minutos.
FOBIA ESPECIFICA: pánico a un detonante especifico.
Hay conductas de evitación. Idea/ miedo irracional.
La duración es mayor de 6 meses, el paciente esta consciente que es una idea irracional.
Tratamiento de primera elección: terapia de exposición.
Propanolol: Fobia social simple, se recomienda uso de propanolol antes de la exposición.
En la fobia social generalizada se usan ISRS como paroxetina de primera línea.
Clonazepam, alprazolam, gabapentina y citalopram son de segunda línea. Y mirtazapina,
fluoxetina y bupropion son de 3era línea.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Presencia de una preocupación excesiva por lo menos 6 meses y la mayor parte de los
días.
La preocupación se percibe como lago fuera de su control
Presenta por lo menos 3 síntomas cognitivos o físicos
Se utilizan benzodiacepinas como alprazolam, Lorazepam o diazepam en el INICIO,
tratamiento a corto plazo de 8 a 12 semanas.
El tratamiento a largo plazo es con ISRS. Iniciar con paroxetina, sertralina o escitalopram.
Si no hay mejoría se puede cambiar a venlafaxina.
La buspirona nos puede ayudar en pacientes con ansiedad generalizada con abuso a
sustancias.
Tener cuidado con venlafaxina en pacientes hipertensos.
Paroxetina y clomipramina se han visto que provocan malformaciones cardiacas en
personas expuestas durante el 1er trimestre de embarazo. Se debe evitar las
benzodiacepinas durante el embarazo ya que se asocia con labio leporino. De los ADT se
puede utilizar nortriptilina.
Midazolam es indetectable en leche materna después de 4-5 horas.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Padecimiento común en individuos de clase económica alta y en individuos con alta
inteligencia.
La presentación más común del TOC es con obsesiones y compulsiones. El paciente puede
diferenciar que son sus propios pensamientos y no algo externo o ajeno a él.
Los pacientes con mejor pronostico son los que pueden identificar como irracionales sus
pensamientos.
Tratamiento de primera elección es sertralina. Dosis mayores a 100mg al día. (fluoxetina,
paroxetina y sertralina)
Dos tercios de los pacientes padecen depresión mayor.
El miedo más común es a contaminarse.
TOC con tics tienen peor pronóstico y mucha resistencia al tratamiento.
Son reconocidos como pensamientos impuros o impropios, no se sienten bien con esos
pensamientos, no son agradables.
La terapia psicológica que ha mostrado ser efectiva es la terapia conductivo conductual.

DEPRESION
Alteración del estado de ánimo. Se caracteriza por TRISTEZA y ANHEDONIA.
Problemas de concentración y memoria. Somáticos como anormalidades del sueño,
apetito y dolor inespecífico. Hasta el 20 % presentan síntomas psicóticos (congruentes
con el ánimo con angustia, sin impulsividad). Pensamientos de culpa irracional por
eventos pasados. Pensamientos irracionales o planes suicidas.
Severidad: tener psicosis, intento de suicidio.
Cuando es severo y no responde con fármacos a buenas dosis con tiempo suficiente se
debe manejar con TERAPIA ELECTROCONVULSIVA.
La activación conductual es una buena opción en atención primaria, depresiones leve o
moderada.

TRASTORNO POR INSOMNIO

La principal queja es el problema para dormir. Debe durar por lo menos 3 veces por
semana durante 1 mes.
Las benzodiacepinas producen dependencia y tolerancia a partir de dos semanas.
21 % en hombres y 5% en mujeres de dormir menos de 6 hrs incrementa mortalidad.
No se debe usar triazolam por efecto de rebote.
Medida psicológica de primera elección para tratar insomnio primario: MEDIDAS DE
ESTIMULO CONTROL.
Medicamentos de primera elección para tratar insomnio primario: ZOLPIDEM
Los hipnóticos no benzodiacepinas son los de primera elección si las medidas no
funcionan. Segundo lugar benzodiacepinas de vida media corta.

El 80% de las mujeres presentan baby blues que duran menos de 2 semanas y no cumplen
con criterios de trastorno psiquiátrico.
Psicoterapia, apoyar con sertralina y no suspender la lactancia.
En caso del que bebe llegue a presentar hiperactividad por el uso de medicamento hay
que suspender la lactancia y continuar con el medicamento.
La psicoterapia es la primera opción de tratamiento. Se puede usar sertralina. Se debe
tratar un mínimo de 6 semanas.
Sobre un futuro embarazo: esperarse 12 semanas antes de iniciar tratamiento
farmacológico. Evitar paroxetina, benzos, carbamazepina, litio, etc.

La depresión se asocia en especial a enfermedades como el hipotiroidismo, SAOS,

tuberculosis, ECV, IAM, DM2, Parkinson, anemia, epilepsia y el CA de páncreas.
La sertralina es el medicamento más estudiado en pacientes con comorbilidades como
cardiovascular, incluso reduce mortalidad.
Factor de mayor riesgo de suicidio: Antecedente de intento previo, antecedente
familiares.
Otros pueden ser masculino, vivir solo, desesperanza.

Bupropion y mirtazapina menos efectos secundarios que afectan la libido. Bupropion tiene
como efecto secundario el insomnio. Mirtazapina tiene efectos sedantes.

TRASTORNO BIPOLAR
Tipo 1: solo necesita la manía >7 días
Tipo 2: necesita la hipomanía y depresión >4 días y <7 días.
Ciclotimia: algunos síntomas de hipomanía y depresión mayor pero no cumple criterios.
(han durado mas de 2 años).

Episodio MANIACO

Tratamiento: LITIO es el Gold standard (valorar alteraciones tiroideas, 19% pueden

presentar hipotirodismo)
Antipsicóticos atípicos de primera línea para el manejo de manía. RISPERIDONA.
A. Valproico puede ayudar al manejo de manía
Comorbilidad psiquiátrica asociada a trastorno bipolar más frecuente: ansiedad
generalizada. Seguido del abuso de sustancias como el alcohol.
Olanzapina: efecto sedativo inmediato, alta potencia como agente anti maniaco de
primera línea.

MANIA: INCAPACITANTE, EPISODIO PSICOTICO Y REQUIRIO HOSPITALIZACION.

HIPOMANIA: ENTRE 4-7 DIAS Y NO PONE EN RIESGO SU VIDA O ECONOMIA.

Lamotrigina es un agente de primera línea para tratamiento de depresión bipolar. Puede

presentar riesgo de rash. Previene recaidas.
La quetiapina se considera agente de primera línea para depresión bipolar. Se debe
sostener el tratamiento de por vida de forma indefinida (cuando tienen más de 3
episodios) por la probabilidad de recurrencia.

Trastorno bipolar: se debe suspender antidepresivos y agregar un antimaniaco como la

olanzapina.
Mania puede ser inducida por antidepresivos.
ONCOLOGIA

Causa 98% VPH. Detección oportuna. Se debe realizar tamizaje a toda mujer en vida
sexual activa entre los 25 y 69 años. Se realiza citología 25-34 años y prueba molecular de
VPH en base liquida de 35-69 años. La mejor forma de prevención es la vacunación:
bivalente (16 y 18) y tetravalente 16,18,6 y 11). 2da neoplasia más frecuente en la mujer.
Cofactores relacionados con lesiones precursoras y ca cervix: multiples compañeros
sexuales, inmunosupresión, edad temprana de IVSA, INFECCION PRESISTENTE DE VPH,
tabaquismo.
VPH de alto riesgo a través de oncogenes E6 y E7. E6 suprime el p53.
Causa más frecuente de muerte en etapas avanzadas es insuficiencia renal crónica. Invade
ureteros.
La principal causa de lesiones precursoras es la infección persistente o crónica del VPH.
Hasta el 1B es quirúrgico. El tratamiento de tumoración es la histerectomía radical más
disección de ganglios.

Carcinoma de endometrio
Hiperestrogenismo: factor de riesgo importante. Obesidad es la principal causa de
hiperestrogenismo.
Tipo I: se asocian a estimulo estrogénico y son precedidos por lesiones premalignas.
Tipo II:
Tipo III: Alto riesgo

Genes mutados serán un factor de alto riesgo.

Factores de riesgo: administración exógena de estrógenos, menopausia tardía,

nuliparidad, obesidad.
Primer paso en el abordaje diagnóstico: Biopsia endometrial ambulatoria
Tratamiento de elección: histerectomía radical con disección ganglionar y lavado
peritoneal. Esto nos permitirá tener estadificación del riesgo del cáncer.

Cáncer de ovario
Mas frecuente es el SEROSO y después el mucinoso los cuales son canceres epiteliales mas
frecuentes. Los germinales se presentan en niñas.
Cáncer de ovario familiar: mutación brca 1 y 1
Tratamiento: Citoreduccion trancelómica y ganglionar. Se quita todo (cirugía radical con
linfadenectomía) y se debe valorar quimioterapia adyuvante si es necesario, en todas las
pacientes mayor a Ic.
Marcador CA 125 como diagnóstico y seguimiento para cáncer epitelial.
HEPATITIS VIRAL
Hepatitis A: generalmente se autolimita y no se cronifica. Para el tratamiento se maneja
sintomáticamente. Generalmente ocurre en pacientes jóvenes.

Hepatitis B: Es un virus ADN. El riesgo de cronicidad es del 5%.

Grupo de riesgo para infección por virus de la hepatitis B son los pacientes sometidos a
diálisis, o con trasfusiones frecuentes. Trabajadores del área hospitalaria.
Gamaglobulina + vacuna: en neonatos con mama con hepatitis B
La edad avanzada, niveles altos de carga viral, coinfección, VIH y la ingesta de alcohol son
factores del huésped que incrementan el riesgo de desarrollar cirrosis. El tabaquismo
disminuye la eficacia de la vacuna.
Hepatitis B la meta es la serodesaparicion.
Pacientes con hepatitis B crónica que requieren tratamiento: aquellos con cirrosis
hepática compensada.
Tratamiento para hepatitis B: Lamivudina es de primera eleccion. El interferón tiene
muchos efectos adversos.
Se debe realizar vigilancia periodica mediante eco y alfa proteína para Hepatocarcinoma,
ya que es una población de riesgo aun en px no cirróticos. Se realiza cada 6 meses.

Encefalopatia hepatica: Asterexis es uno de los signos clínicos característicos.

Hepatitis C:
Población de alta prevalencia: usuarios de drogas endovenosas.
Examen solicitaría para iniciar tratamiento: PCR cuantitativo y genotipo VHC.
Es la que más se cronifica.
Tratamiento:

Insuficiencia hepática:
Hipertension portal: ascitis con albumina (GASA) >1
La ascitis es un marcador caracteristico de hipertensión portal.
La causa más frecuente de ascitis es la cirrosis hepática crónica.
Ascitis tratamiento: espironolactona más furosemida con vigilancia cada 2 semanas con
labs. La paracentesis evacuadora (con reposición de albumina cuando es mayor a 5 litros),
se indica cuando el paciente presenta dificultad respiratoria y severidad.

Peritonitis bacteriana: se trata con celafosporinas (cefotaxima) + albumina IV.

Factores precipitantes para encefalopatía: estreñimiento, infecciones, hipokalemia
Para prevención de sangrado TDA por varices esofágicas se puede utilizar es Nadolol o
Propanolol.

Tratamiento farmacologico para STDA por varices esofágicas: terlipresina 2mg IV cada 4
hrs
Una vez estabilizado el paciente. El manejo de primera eleccion seria tratamiento
endoscópico con ligadura de las varices

Un INR prolongado – en insuficiencia hepática

El estudio de primera eleccion en sospecha de insuficiencia hepática es el US de abdomen
superior.
Se debe realizar una endoscopia superior en pacientes de primera vez con dx de cirrosis
hepática para valorar riesgo de varices esofiagicas y su profilaxis. Se vigila cada 3-5 años.

ABSCESOS HEPATICOS
Hepatomegalia DOLOROSA. (las hepatitis virales no duelen)
AHA: Factores de mal pronóstico: abscesos múltiples, abscesos de más de 500ml

Primer estudio por realizar: eco de abdomen superior

Mayor sensibilidad: TAC abdomen contrastado por V.O y contraste IV

Agente etiologico mas común en abscesos multiples y seroameba negativo, es E. coli

Tx. Drenaje + AB
(Cefalosporina 3era gen + metronidazol)