Caja Costarricense de Seguro Social

Hospital San Vicente de Pal

UNIDAD DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS

Atencin presencial de pacientes referidos por lumbalgias

Se valorar dos veces por semana grupos de 10 pacientes de manera presencial junto con la referencia
y estudios complementarios, determinando en qu nivel de atencin o especialidad requiere ser
manejado el paciente.

En esta consulta se confirmar el motivo de envi del paciente y de ser necesario, se presentara a la
comisin de columna, evitando que empeore el estado fsico del paciente y que caiga en listas de
espera de mas de 3 meses para valorar una posible resolucin quirrgica.

Los especialistas sern responsables de resolver la conducta teraputica y de la contra referencia de

los pacientes que presenten esta patologa, adems de referir al primer nivel de atencin para conti-
nuar su tratamiento en caso que corresponda.

Se crea un protocolo que permite estandarizar criterios teraputicos bsicos, estudios complementa-
rios y de derivacin al nivel de atencin superior, este ser aplicado en el Nivel de Atencin primaria,
en primer lugar para ayudar a los mdicos a discriminar y referir pertinentemente a pacientes que pu-
dieran padecer una enfermedad grave, invalidante o potencialmente mortal que debuta con este sn-
toma; entrega adems una orientacin diagnostica de tipo sindromatica (efectuar sospecha diagnos-
tica e inicio de tratamiento).

En conclusin, se pretende agilizar el proceso de resolucin mdica y quirrgica, adems de evitar la

duplicidad de controles a un mismo paciente en fisiatra y ortopedia cuando solo ameriten una de
ambas.
Ubicar al paciente dentro de 3 categorias 1:

1. Dolor bajo de espalda inespecfico (90%, naturaleza mecnica se reproduce a cierto movi-
miento, asociado a estrs psicosocial o malos habitos), 90% resuelve las primeras 6 semanas.

2. Dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatia: 5-10%, asociado a compresin del
nervio, Sd. Cola de caballo, estenosis del canal o espondilolistesis, historia natural buena 80%
se recupera, disminuye material extruido a 12 meses) la paresia tiene una especificidad del 93%
para diagnstico de compresin radicular (aunque la mayora presenta dao nicamente en
fibras sensoriales), mientras el Lassegue tiene sensibilidad de 91% pero especificidad solo un
26%.
3. Dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistmica especifica (1-2%, AAA, in-
feccin, tumor).

Especial atencin tiempo de evolucin: 3

1. Aguda <4 semanas

2. Subaguda entre 4 y 12 semanas
3. Cronica >12 semanas

2
 BANDERAS ROJAS 5
>50 AOS
Antecedente de cncer La ausencia de
los 4 descarta
Sndrome constitucional (disminucin de peso) cncer, S 100%
Sin respuesta a tratamiento habitual (4-6 semanas)

Dolor continuo o progresivo

Dolor en reposo y nocturno
Aneurisma abdominal:
>60, aterosclerosis, masa
Fiebre abdominal pulstil
Inmunosupresin

Traumatismo Sospechar fractura

Osteoporosis en: >60, femenina,
Esteroides fractura previa.

Sndrome de cauda equina

2

Prueba de tamizaje
Dificultad para levantarse desde la posicin de
cuclillas

Dificultad para marchar sobre talones

Dificultad para la marcha empinado

2

Estudios complementarios

Se recomienda estudios de imgenes solo si hay banderas rojas o en lumbalgia subaguda, pues su co-
rrelacin con la clnica no suele ser muy buena 1. La Qubec Task Force of Spinal Disorders sugiere que
los rayos X son necesarios solamente si hay fiebre, trauma, mayores de 50 aos o menores de 20
aos, o dficit neurolgico 2.
Sin correlacin clnica tienen limitada utilidad, como rutina no tienen buen resultado clnico y puede
empeorar el problema (situacin biopsicosocial), tener presente que 28-36% de personas asintomti-
cas tienen hallazgos anormales en RM 1. Generamos gran discapacidad y absentismo laboral debido a
visin biomdica del problema.

Estudios diagnsticos (RM o TAC) se envan en lumbalgias persistentes con sntomas y signos de radi-
culopatia o estenosis si son candidatos a intervenciones invasivas 1.

Lumbalgia mecnica persistente puede requerir estudios como TAC siendo muy sensitivo en sospecha
de hernia de disco 2.

RMN es superior cuando ocupamos valoracin de tejidos blandos como en infeccin, tumores o dfi-
cit neurolgico persistente 2.

Estudios radiolgicos antero posterior y lateral. Oblicuas, en algunos casos.

Manejo

Lo primero que se debe tener claro es la presencia de factores de mal pronstico: ansiedad o depre-
sin, problemas econmicos o laborales 2
El tratamiento de la lumbalgia crnica es similar a la aguda. En estos se debe considerar el soporte de
Escuelas de Espalda, para lo cul se refiere al paciente a la unidad que corresponda. Se debe conside-
rar el soporte psicolgico en los casos que lo ameriten. 2

Evitar reposo en cama: en personas con dolor lumbar agudo el reposo por ms de 2 o 3 das es inefec-
tivo e incluso daino, no se recomienda reposo en cama a menos que se presente dolor severo con irra-
diacin a miembros plvicos 1.

El calor local disminuye el dolor y la discapacidad a corto plazo en lumbalgia aguda y subaguda 1.

Paracetamol: 1ra eleccin en lumbalgia aguda y subaguda, tambin es recomendado en lumbalgia cr-
nica inespecfica 1. Sin embargo, en lumbalgia aguda segn estudios de baja calidad no se encuentra
diferencias entre el acetaminofen y el placebo para la intensidad del dolor o la funcin a 4 semanas,
tampoco entre el acetaminofen y los AINE para la intensidad del dolor o la probabilidad de experi-
mentar mejora global a las 3 semanas o antes. 3
Ibuprofen es el AINE con menos efectos secundarios, se recomienda por periodos cortos (no >4 sem) y
a la menor dosis posible 1, Sin embargo, evidencia de moderada calidad muestra pequea mejora en
comparacin con placebo, a pesar de que estudios caso control y ramdomizados no demuestran dife-
rencia en alivio de dolor entre ambos 3.

Miorelajantes esquelticos: En lumbalgia aguda con espasmo muscular intenso de 3-7 das, se reco-
mienda relajantes no benzodiazepinicos (no >2 semanas) 1. La evidencia de calidad moderada mostr
en lumbalgia aguda alivio del dolor a corto plazo en comparacin con placebo despus de 2 a 4 y de 5
a 7 das, la evidencia es insuficiente en lumbalgia cronica 3.

De no aliviar asociar opioide por 10 das 1, estudios de moderada calidad demuestran que en lumbal-
gia crnica los opioides fuertes se asocian con pequea disminucin en escala de dolor a corto plazo
(alrededor de 1 punto en escala de 1 a 10)3.

Benzodiazepinas: la evidencia de baja calidad demostr que el tetrazepam mejor el alivio del dolor a
los 5 a 7 das y dio como resultado una mejora general a los 10 a 14 das en comparacin con el pla-
cebo. 3

Los ADT y heterocclicos pueden dar discreta mejora en lumbalgia crnica (no probados por >8sem)
alivio es parcial y limitado por efectos secundarios 1, Evidencia de calidad moderada no mostr dife-
rencias en el dolor entre los antidepresivos triciclicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) vrs placebo, y pruebas de baja calidad no mostraron diferencias en funcin de los
antidepresivos. Evidencia de calidad moderada demostr que la duloxetina estaba asociada con una
pequea mejora en la intensidad y funcin del dolor comparado con placebo. 3

Lumbalgias subagudas un programa de ejercicios disminuye dolor y discapacidad a 3 meses.

Lumbalgias subagudas el masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional

La manipulacin vertebral se considera en lumbalgia crnica con dificultad para reintegrarse, pero se
contraindica en dficit neurolgico grave y progresivo.

Dividir dolor facetario, miofascial (puntos gatillo, reproducible, banda tensa dentro del musculo, pro-
fundo mal localizado, tx AINES+ diazepam, ciclobenzaprina o amitriptilina) o discal.

Tramadol es importante en dolor crnico permite disminuir dosis de AINES 1.

Crisis aguda curso corto de corticoesteroides (metilprednisolona o prednisona) VO en dosis decre-

ciente, tienen pocas contraindicaciones y alta potencia.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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Tecnolgica en Salud. http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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Modulo TRECE: Lumbalgia descargable en:
http://www.cendeisss.sa.cr/posgrados/modulos/Modulo13/Modulo_13.pdf

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11. J. Rubio (2016) Casi todo lo que hay que saber para el manejo de pacientes con dolor lumbar:
una aproximacin clnica. https://fisioterapiajesusrubio.com/2016/09/03/casi-todo-lo-que-
hay-que-saber-para-el-manejo-de-pacientes-con-dolor-lumbar-una-aproximacion-clinica/