HIPERANDROGENIS

MO

Se trata de un problema con gran repercusión social, y mas en la actualidad donde la

importancia del aspecto físico tiene una especial relevancia y las mujeres van mas
destapadas que en antaño.
Antiguamente a las mujeres con este problema se las consideraba monstruos y
normalmente trabajaban en los circos (mujer barbuda).

Este peculiar cuadro fue, sin lugar a dudas, el trabajo

más extraño que realizó José de Ribera. Fue el Duque
de Alcalá quien le solicitó retratar a esta mujer.
Llamada Magdalena Ventura de los Abruzos que, al
parecer, era madre de siete niños. El hombre que
aparece en segundo plano es su marido mientras que
la identidad del bebé que porta en brazos no está muy
clara. Hay quiénes piensan que era su último hijo.
Pero también es muy posible que no lo fuera y la
presencia de éste en el cuadro cumpliera más a un
propósito sensacionalista para recalcar y radicalizar
aún más el contraste entre un acto tan puramente
femenino como es el hecho de amamantar (cuando en
realidad sería falso, porque no daría leche) con otro
tan masculino como es la barba espesa y abundante.

Cuadro de Ribera “La barbuda”

DEFINICIONES IMPORTANTES
Hiperandrogenismo: Aumento de la producción de andrógenos, con las consecuencias
que esto conlleva.

Hirsutismo: Aumento del vello sexual crece en cara, patillas, cara anterior de tórax,
espalda…)
Hipertricosis: Aumento del vello sexual y no sexual. (típico hombre lobo)

Virilización: Aumento del vello asociado a otros cambios, como, cambios en la voz,
cambio en la distribución de la grasa y la musculatura, calvicie, aumento del tamaño del
clítoris y desfeminización ( disminución del tamaño de las mamas y desaparición de la
menstruación)

Desfeminización: pérdida de los atributos femeninos como tamaño de las mamas o

desaparición de la menstruación.

CONCEPTO
Social: más vello que el púbico y axilar. Hoy día como las mujeres se depilan cobra más
importancia, pero según el proferor Abad en Alemania hasta hace poco no se depilaban
las mujeres solo lo hacian las prostitutas.
Clínico: se mide con el índice de Ferrimann_Gallway
Bioquímico

El hirsutismo se considera anormal si presenta:

o Alteraciones de la menstruación
o Esterilidad
o Tumor
o Déficit enzimático
Si no cumple alguno de estos supuestos será un concepto puramente estético y no
patológico.

METABOLISMO DE LOS ANDRÓGENOS

El 50% de la testosterona de la mujer procede de la glándula suprarrenal y el otro 50%
del ovario. El 25% de ambos procede de secreción directa del ovario o la suprarrenal y
el otro 25% de ambos procede de conversión periférica de andrógenos débiles
( Androstendiona y Dihidroepiandrostendiona) a andrógenos fuertes (Testosterona)

Así pues, cuando aumente la testosterona en sangre no vamos a saber, a priori, si su

procedencia es ovárica, suprarrenal o por conversión periferia. Aunque en realidad esto
no importa mucho porque todos los hirsutismos a excepción de los de origen tumoral,
secundarios a Síndrome de Cushing o Hiperplasia Suprarrenal Congénita, se van a tratar
con antiandrógenos.

Un a tener en cuenta es que la testosterona circula en sangre unida a la SHBG

( globulina hepática de unión a hormonas sexuales) Así todas las situaciones que alteren
la cantidad de SHBG producirán alteraciones en la fracción de testosterona libre (que es
la activa). Todo lo que aumente la cantidad de SHBG disminuirá la fracción de
testosterona libre y por tanto sus efectos androgenizantes y viceversa todo los estados
que disminuyan la SHBG aumentaran la fracción libre de testosterona y con ello sus
efectos androgenizantes.

Ascenso de SHBG Descenso de SHBG

Estrógenos Andrógenos
Tiroxina Corticoides
Adelgazamiento Prolactina
Insulina
Obesidad
Edad
Menos testosterona libre Más testosterona libre
La testosterona llega a ala célula diana y se metaboliza a DHT (dihidrotestosterona) y
tanto la testosterona como la DHT actúan sobre el núcleo iniciando la transcripción
( aumentarán el pelo en el folículo piloso, aumentarán el tamaño de la próstata en el
hombre)
Por otro lado otros precursores débiles como la Androstendiona pueden transformarse a
andrógenos más fuertes. En este caso el órgano diana es el folículo piloso en el cual se
amplificará la respuesta.
 Dihidroepiandrostendiona
DHEA

ANDRÓGENOS
DÉBILES

La actividad 5alfa
Androstendiona reductasa transforma la
testosterona en
Dihidrotestosterona
(DHT) que es más
5alfa Reductasa
activa que la
testosterona

Testosterona 5-alfa Dihidrotestosterona DHT

ANDRÓGENOS
FUERTES

3 alfa 3 beta Androstendiol

No le deis demasiadas vueltas al metabolismo de los andrógenos porque el profesor Abad no le

dio mucha importancia, yo he puesto este cuadro por si había dudas

Así, no es cuestión de que haya más o menos testosterona o de DHT si no de:

o El aumento de la SHBG, hará que haya menos fracción libre de testosterona
o El paso en el órgano diana de andrógeno débil a fuerte
o Paso de Testosterona a DHT
o Paso de DHT a Androstendiones (que son muy potentes)
o Capacidad del receptor androgénico para producir la respuesta
 ETIOLOGÍA

Causas ováricas

• Ovario Poliquístico. Representa el 80% del hiperandrogenismo.

• Hipertecosis. Estroma ovárico muy luteinizado.
• Tumores
- Tumores de células de Setoli y Leydig (son los más frecuentes)
- También tumor de células lipoides
- Estroma funcionante: Tumor de Krukemberg ; metástasis ováricas de un
tumor digestivo, el estroma de ese tumor (fibroblastos) por efecto
tumoral vecino y en situaciones de aumento de gonadotropinas
(embarazo y menopausia) es cpaz de producir gran cantidad de
andrógenos.
• Luteomas
• Edema ovárico

Causas Adrenales
• H.A.C: Hiperplasia Adrenal Congénita
• Disfunción adrenal. Aumentan las tasas de andrógenos sobre todo de DHEA
por hiperfunción de la p450c17 que transforma los progestágenos en
andrógenos.
• Tumor
• Síndrome de Cushing
Aumento de la produción de glucocorticoides como el cortisol y de andrógenos,
puede estar producido por:
-Tumor suprarrenal
- Adenoma hipofisario
- Producción de ACTH exógeno, por un Carcinoma Bronquial, Carcinoma
Suprarrenal o Cerebral
- Iatrogénico: por toma de corticoides
Características: Obesidad troncular, HTA, Diabetes, Estrías, Cara de luna llena

Idiopáticas
Debido a problemas del transporte (SHBG) o alteraciones en la célula diana
(folículo pilosebáceo) que metaboliza los andrógenos.

Mixtas

Otras causas
• Genéticas: Racial, Familiar…
• Fisiológica: Puberal, Embarazo, Menopausia…
• Endocrina: Hipertiroidismo y acromegalia
• Congénita: Síndrome de Hurler, Síndrome de Large, Trisomía Edwards…
• Porfirias
• Hamartomas
• SNC: Encefalitis, Esclerosis múltiple, Síndrome de Morgagni
• Fármacos: andrógenos, danazol, corticoides, anabolizantes, diazóxido,
antiepiléptico, estreptomicina, metildopa.

Una vez se descarten las causas más graves (Tumores, Síndrome de Cushing,
Hiperplasia Adrenal Congénita) las demás se taratn de la misma forma con
antiandrógenos.
Las principales causas de hiperandrogenismo son:
• El 80% Ovario Poliquístico
• El 20% restante ( Tumores, Síndrome de Cushing, HAC)

ANAMNESIS

Raza (la mediterránea es más frecuente que en los japonenses)

Historia familiar
Edad de aparición
o Precoz: H.A.C. u ovario poliquístico
 o Tardía: Tumores
Modo de aparición y progresión
o Si aparece bruscamente sospechar tumor
o Si aparece lenta y progresivamente sospechar H.A.C. u ovario
poliquístico
Fármacos
Síntomas asociados: menstruales, esterilidad, obesidad, HTA, galactorrea,
alteraciones de la voz
Otras enfermedades: Cushing, Acromegalia, Diabetes Mellitas

EXPLORACIÓN GENERAL
• Piel

o Grado de hirsutismo: se mide mediante el Índice de Ferrimann-

Galway

Valoración de 1 a 4 de
la presencia de bigote,
barba, cara anterior del
tórax, mamas, pubis,
espalda, nalgas…

Es muy subjetiva y
casi no se utiliza

o Acné
o Alopecia
o Estrías
o Acantosis nigricans piel aterciopelada en el cuello y en la axila. Es un
signo de resistencia a la insulina.
• Obesidad
• Musculatura y mamas
 • Genitales
o Aumento del tamaño del clítoris
o Malformaciones
o Tacto y ecografía
o Disminución del útero

DIAGNÓSTICO. OBJETIVOS

1. Descartar problemas graves (Tumores, Síndrome de Cushing, H.A.C.,

Carcinoma de endometrio.)
2. Diagnóstico de la anovulación. Mujeres que desean tener hijos y consulta
por esterilidad
3. Diagnóstico de metabolopatías. Resistencia a la insulina relacionado con el
Ovario Poliquístico (DM y riesgo cardiovascular)
4. Diferenciar el origen funcional, ovárico o adrenal no modifica el tratamiento.
5. Los antiandrógenos simplifican el tratamiento
6. Ganar la confianza del paciente

DIAGNÓSTICO
o Tumor adrenal: s-DHEA (sulfato de Dihidroepiandrostendiona) >700
microgramos/dl
o Tumor ovárico (generalmente) o suprarrenal: Testosterona > 200
nanogramos/dl
o HAC 17 OH Progesterona >800nanogramos/dl.
Si aparecen cifras de 17OH Progesterona entre 200-800ng/dl hacemos test de
estimulación con ACTH
o Ovario poliquístico o HAC Testosterona <200ng/dl; s-DHEA 400-700
microg/dl
o Hiperandrogenismo idiopático 3 alfa DIOL> 100 ng/dl
TRATAMIENTO
Basado en 3 pilares:
1. Supresión hormonal
o Anticonceptivos orales , debido a que aumentan la cantidad de SHBG y
con ello disminuyen la testosterona libre, añadiendo un gestágeno de
tercera generación como el acetato de ciproterona (DIANE)
o Análogos de GNRH; se reservan para casos de hirsutismos graves que no
se frenan con anticonceptivos orales. Aunque hoy en día no se utilizan.
o Adelgazamiento; aumenta la cantidad de SHBG (la obesidad disminuye
la SHBG) y con ello disminuye la fracción libre de testosterona.
o Cirugía. Se utiliza en el tratamiento de tumores
o Progestágenos
o Dexametasona. Se usa en el tratamiento de la HAC

2. Antiandrógenos
Siempre deben de acompañarse de la píldora anticonceptiva (acetato de
ciproterona) pudiendo ser el gestágeno de dicha píldora.1
Nos permite en caso de embarazo, evitar que el niño quede feminizado por el
paso del antiandrógeno a través de la placenta.
Todos tienen la misma eficacia mientras no se abandone el tratamiento
o Espironolactona: Diurético.
o Acetato de ciproterona
o Flutamida: Es el compuesto principal en medicamentos contra el cáncer
de próstata. La flutamida pertenece a una clase de medicamentos
conocidos como antiandrógenos. Bloquea la actividad de la testosterona.
o Finasteride: (comercializada como Proscar, Propecia, Fincar) es un
fármaco antiandrogénico, es un inhibidor competitivo de la enzima 5-
alfa-reductasa de tipo II que transforma la testosterona en

1
CMGS
 dihidrotestosterona, su molécula activa. Por lo tanto la finasterida
produce una profunda disminución de la conversión de testosterona en
dihidrotestosterona sin aumentar la secreción de LH ni FSH, reduciendo
los niveles de dihidrotestosterona en plasma y tejido prostático

3. Físicos: Depilación, electrolisis o cremas.