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Dr. Linares
a) Vasculitis digital. Afecta a vasos y pequeñas arteriolas de los dedos, muy cercanos a la
superficie de la piel. Produce hemorragias en astilla y pequeños infartos periungueales.
c) Vasculitis tipo panarteritis nudosa (PAN) (en clase la llamaba simplemente vasculitis
necrotizante). Afecta a arterias de mediano calibre que irrigan órganos y vísceras del cuerpo.
Según la arteria afectada, así será la lesión (por ejemplo, causa infarto renal cuando afecta a la A.
renal). Conlleva una alta morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por cuadro constitucional, úlceras
cutáneas isquémicas y evolución tórpida, mononeuritis múltiple (a veces debutan con un pie o
mano caída), gangrena e infartos digitales y en ocasiones infarto intestinal. Su diagnóstico es
clínico aunque el electromiograma y la arteriografía pueden ser útiles. El estudio histológico
muestra una vasculitis necrotizante y su tratamiento se realiza con pulsos de ciclofosfamida y
esteroides.
En raras ocasiones estos tres tipos de vasculitis coexisten en un mismo paciente. Las vasculitis digital y
leucoclástica tienen buen pronóstico ya que no suelen asociarse con vasculitis en otros órganos.
Es un cuadro muy característico de la AR pero muy raro en la actualidad (> 1%). Se produce sobretodo en
AR graves (con FR+ y que presentan erosiones y destrucción importante), de larga evolución (>5 años) y
refractarias al tratamiento.
El 95% de los pacientes son HLA-DR4+ (tener este halotipo indica que es una AR de mal pronóstico).
Este subgrupo de pacientes presenta numerosas manifestaciones extraarticulares:
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12. Amiloidosis (5%). La AR es la enfermedad que causa más frecuentemente amiloidosis secundaria (tipo
AA). Aparece en AR de larga evolución y se suele presentar con proteinuria. También puede manifestarse
con dolor abdominal y diarrea, síndrome nefrótico e hipertensión. El diagnóstico se realiza por biopsia de la
grasa abdominal o rectal (rara vez es precisa la biopsia renal). Para su tratamiento se utilizan
inmunosupresores, preferentemente el clorambucil.
DATOS DE LABORATORIO
No existe ninguna prueba de laboratorio, histológica o hallazgo radiográfico que indique de manera
concluyente un diagnóstico definitivo de AR.
Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son:
1. Reactantes de fase aguda. Sobretodo la VSG y la PCR. Ambas se usan en la práctica diaria para
monitorizar la actividad inflamatoria en el curso de la enfermedad de un paciente determinado.
3. Anemia. Es frecuente. Puede ser secundaria a gastropatía por AINEs o una anemia por
inflamación crónica. El recuento y la fórmula leucocitaria son normales, pero puede haber
eosinofilia en la AR asociada con vasculitis o secundaria al tratamiento (sales de oro). Las
plaquetas están elevadas cuando existe enfermedad activa.
DIAGNOSTICO
Como se ha mencionado anteriormente, no existe ningún dato patognomónico de la AR, por lo que su
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante excluir muchas otras enfermedades antes de realizar el diagnóstico de AR, básicamente el
diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades articulares, especialmente con aquellas que
cursan con sinovitis:
a) Enfermedades articulares inflamatorias: espondiloartropatías, artritis microcristalinas (gota, artritis
por pirofosfato cálcico), enfermedades del tejido conectivo, polimialgia reumática.
b) Otras enfermedades musculoesqueléticas: artrosis, fibromialgia, artritis infecciosas (especialmente las
de etiología viral)
c) Otras enfermedades: enfermedad de Parkinson, neoplasias (mieloma), sarcoidosis, infecciosas (fiebre
reumática, endocarditis infecciosa, enfermedad de Lyme), fiebre mediterránea familiar, osteoartropatía
hipertrófica, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo).
CURSO Y PRONOSTICO
daño radiológico
- Erosiones radiográficas precoces
- Reactantes de fase aguda elevados a pesar de tratamiento (indica refractariedad)
- FR+ (se asocia a desarrollo de erosiones y a manifestaciones extraarticulares)
- HAQ3 elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 años.
- Manifestaciones extraarticulares (nódulos, vasculitis...) se asocia a aumento de mortalidad
- Afectación precoz de grandes articulaciones (=2) se asocia a aparición de erosiones a 1 año
- Rapidez de aparición de erosiones se asocia a peor pronóstico
- Retraso en el inicio del tratamiento (por tanto un inicio precoz mejora el pronóstico)
a) Intermitente (70%) caracterizado por remisiones parciales, durante las cuales el paciente precisa
poco tratamiento.
b) Remisión clínica prolongada (20%)
c) Progresiva: cuyo patrón evolutivo denota una mayor agresividad y gravedad. Aunque por este
motivo el pronóstico es incierto, después de 10 años de evolución un 65% de pacientes se
encuentran con algún grado de limitación funcional.
El pronóstico de la AR es muy variable, por lo que la evaluación inicial y posterior de estos enfermos debe
incluir una estimación del pronóstico, con el fin de decidir sobre la utilización de tratamientos agresivos de
forma precoz. Los factores predictivos de enfermedad grave son:
Se ha demostrado un aumento en los índices de mortalidad, especialmente en los pacientes con formas
graves con afectación sistémica. Las causas más frecuente de muerte son: infecciones, enfermedad
pulmonar y renal, hemorragia gastrointestinal y amiloidosis secundaria.
TRATAMIENTO
El esquema terapéutico comprende varios apartados: el programa básico (I), el tratamiento farmacológico
de fondo (II) y el tratamiento de las complicaciones articulares y viscerales (III).
I) PROGRAMA BÁSICO.
La finalidad de la terapia actual es aliviar el dolor, disminuir la inflamación articular, y lo más importante,
mantener o restablecer la función articular y prevenir la destrucción ósea y del cartílago. El enfoque actual
del tratamiento consiste en interrumpir el complejo proceso inflamatorio antes de que se produzcan
alteraciones irreversibles.
Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la AR pueden dividirse en 3 grupos:
3 HAQ (Health Assessment Questionnaire): Son cuestionarios de calidad de vida que incluyen preguntas tales
como ¿Le cuesta abrocharse?, ¿Cuánto le cuesta levantarse de la silla? El paciente valora el grado de
incapacidad de 0 (no hay limitación) a 3 (incapacidad total).
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a) Los que tienen potencial para un alivio sintomático y los que pueden tener un potencial para
modificar la enfermedad que se denominan
b) Los antirreumáticos moduladores de la enfermedad (FAME)
c) Las terapias biológicas.
a) Terapia médica sintomática: AINEs y los glucocorticoides. Disminuyen el dolor y la tumefacción, pero
no pueden modificar el curso de la enfermedad.
1) AINEs. La Aspirina fue el primer AINE que se desarrolló y hasta hace poco años ha sido el
agente de primera elección en el tratamiento de la AR. Es una medicación barata y es
antiinflamatoria a dosis terapéuticas que oscilan entre los 4 y los 6 g/día divididos en 3 o 4 tomas.
Sin embargo a estas dosis los efectos indeseables son frecuentes, especialmente: acúfenos,
gastropatía y en menor grado reacciones de hipersensibilidad. Posteriormente se han ido
desarrollando nuevos AINE en un intento de disminuir la frecuencia y la gravedad de los efectos
indeseables.
El principal mecanismo de acción de los AINE es a través de la inhibición del enzima
ciclooxigenasa (COX), que cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas,
mediadoras de la inflamación. Existen 2 tipos de COX.
COX-1: es constitutiva y está presente en todas las células. Participa en los mecanismos de
regulación, facilitando la protección gástrica y manteniendo el flujo renal.
COX-2: es inducible por estímulos inflamatorios y media en el dolor, la fiebre y los
fenómenos inflamatorios.
La mayoría de los AINEs actúan inhibiendo ambas isoformas explicando la existencia de efectos
indeseables, entre ellos:
c) RENALES. Los AINE puede desarrollar o agudizar una insuficiencia renal previa,
especialmente en pacientes ancianos o con mala perfusión renal previa (cardiópatas,
nefropatías, existencia de terceros espacios...). Otros efectos indeseables son: reducción de
la eficacia de los fármacos antihipertensivos y la necrosis papilar. La nefritis intersticial es
una reacción de idiosincrasia y no una reacción de tipo alérgico, es reversible y se ha
descrito con mayor frecuencia con el fenoprofén
4 Enfermedad inflamatoria grave, a veces fatal, que afecta al niño y al adulto joven y se caracteriza por comienzo
agudo con fiebre, bullas cutáneas y úlceras en las mucosas de labios, ojos, boca, vías nasals y genitales. Se
acompaña de neumonía, dolor articular y postración
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g) RESPIRATORIA. Es mas frecuente por la Aspirina que por otros AINE: Poliposis
nasal, rinitis o broncoespasmo. Aparecen en el 2-20% de los asmáticos tratados.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 (Celecoxib, Etoricoxib) se caracterizan por presentar una
eficacia antiinflamatoria similar al del resto de AINE pero con una incidencia mucho menor de
efectos secundarios gastrointestinales. Este grupo de fármacos no produce inhibición de la
agregación plaquetaria y es posible que a dosis altas o en determinados pacientes puedan tener un
efecto proagregante, que podría incrementar las complicaciones trombóticas cerebrales y cardiacas,
motivo por el que se retiró del mercado el Rofecoxib
Con todo en los pacientes con AR no existe ningún AINE que sea superior en cuanto a su eficacia
respecto a los demás y la respuesta a un fármaco determinado variará según el paciente. Para
valorar la eficacia de un AINE debe utilizarse al menos 2 semanas a dosis máxima, antes de
cambiar a otro AINE. El cumplimiento del tratamiento es mayor cuando la dosificación es de una
a dos veces al día. Deben evitarse las combinaciones de varios AINE ya que se incrementan
notablemente sus efectos indeseables sin un aumento significativo de su eficacia. La dosis habitual
de los AINE más utilizados es:
- INDOMETACINA. Dosis total de 100-200 mg repartidas en tres tomas
- IBUPROFENO. Dosis total de 1200-2400 mg repartidas en tres tomas.
- DICLOFENACO. Dosis de 150 mg repartida en tres tomas.
- NAPROXENO. Dosis total de 1000-1500 mg repartidas en dos tomas.
- PIROXICAN. 2O mg en una sola toma.
- MELOXICAN 7,5-15 mg en una sola toma
- CELECOXIB 200 mg en una o dos tomas
2) Corticosteroides. Los más utilizados por vía oral o parenteral son la prednisona, la
metilprednisolona y el deflazacort.
Poseen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores que explican el importante alivio sintomático
que experimentan muchos de los pacientes con su utilización. Sin embargo, no modifican el curso
de la destrucción articular y además sus efectos adversos son muy frecuentes y algunos de ellos
graves por lo que no se deben emplear de forma indiscriminada en todos los pacientes con AR y
cuando se indiquen es necesario un control médico riguroso.
Los efectos tóxicos de los corticosteroides son mas frecuentes y graves cuando:
a) Se emplean a dosis altas, por lo que se recomienda emplear dosis inferiores a 7,5 mg/día
de prednisona (o dosis equivalente de otro corticoide),
b) Durante tiempo prolongado, retirándolos de forma escalonada cuando se aprecie remisión
c) Se reporten en varias dosis al día, porque pueden alterar el ritmo circadiano e inhibir el eje
hipotálamo-hipofisario. Se recomienda, por ello, que se administren sólo por la mañana y,
si es posible, en días alternos.
Aún así, las dosis bajas pueden producir adelgazamiento de la piel y equimosis, así como una
apariencia cushingoide. Pero el efecto adverso más importante es la osteopenia inducida por los
esteroides que se superpone a la osteoporosis inherente a la AR.
Corticoides: ventajas
Efecto antiinflamatorio potente e inmunosupresor
Útil como terapia puente mientras hacen efecto los FAME
En manifestaciones extraarticulares
Eficacia de las infiltraciones en brotes monoarticulares (importante que excluir infección
articular antes de realizar la infiltración)
Corticosteroides: efectos secundarios
Cushing secundario Necrosis ósea aséptica
Osteoporosis Alteraciones psiquiátricas
HTA Infecciones
Hiperglucemia Lesiones cutáneas
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Cataratas Hipertricosis
Obesidad Miopatía
Arteriosclerosis Amenorrea
Metotrexato. Es un antagonista del ácido fólico. Se puede administrar por vía oral o mediante
inyección subcutánea o intramuscular, la dosis inicial es de 7,5 mg/semana, administrado en 1 o
dos dosis (no es necesario el tratamiento diario). La respuesta clínica generalmente se aprecia al
cabo de cuatro a ocho semanas. La dosis puede aumentarse de forma paulatina a dosis de 2,5 mg/
semana hasta una dosis máxima de 15-20 mg/semana.
Contraindicaciones: No administrar junto a antibióticos que contienen sulfa ni en caso de
infección por VIH. Es teratogénico, por lo que se debe administrar junto a anticonceptivos en
mujeres en edad fértil.
Efectos secundarios se encuentran la aparición de estomatitis, nauseas, diarrea y alopecia que
pueden mejorar con la administración concomitante de ácido fólico. El riesgo de toxicidad hepática
es pequeño, pero las elevaciones persistentes de las transaminasas o una hipoalbuminemia
significativa pueden indicar la necesidad de una biopsia hepática en caso de que no mejoren al
disminuir o interrumpir el tratamiento. Con menos frecuencia se han descrito la aparición de tos e
insuficiencia respiratoria por neumonitis o de trastornos linfoproliferativos.
¡Muy importante! Cuando se trata a un paciente con metotrexato se deben realizar controles que
incluyan un hemograma completo una vez al mes y estudios de los enzimas hepáticos cada dos o
tres meses.
Leflunomida. Vía oral y administración diaria. Es un derivado isoxazol que posee acciones
antiproliferativas e inmunosupresoras al inhibir la síntesis de pirimidinas. Se utiliza a dosis de 100
mg los tres primeros días para continuar con 10 a 20 mg/día. Generalmente es un fármaco bien
tolerado y los principales efectos secundarios son digestivos, cutáneos, hipertensión y elevación de
las transaminasas (similares a metotrexato).
Tiene una vida media más larga que el metotrexato, por lo que si una paciente en tratamiento con
leflunomida quiere quedarse embarazada, deberá esperar 1 año tras finalizar el tratamiento ( con
metotrexato sólo se necesita esperar 3 meses).
También necesita controles analíticos: hemograma y bioquímica.
Sulfasalazina (Salazopyrina, comp 500 mg). Se usa muy poco en nuestro país. Se utiliza sobre
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todo en el Reino Unido y su eficacia es comparable al oro parenteral, con menos toxicidad.
Generalmente, se utilizan dosis de 2-3 g/día y los beneficios se aprecian al cabo de unos tres meses.
Los efectos secundarios más frecuentes son erupciones e intolerancia digestiva, excepcionalmente
puede producir mielosupresión por lo que deben practicarse hemogramas cada 1-3 meses para su
control.
Sales de Oro por vía Parenteral (Miocrin, viales de 25 y50 mg). Se han utilizado en el
tratamiento de la AR desde hace 60 años sin conocer bien cuál es su efecto concreto. Tiene muchos
efectos secundarios, pero en un bajo porcentaje de pacientes con AR se produce remisión completa,
por lo que es un fármaco que se usa cuando fracasa todo lo demás.
Se administran por vía intramuscular profunda, comenzando con una dosis de prueba de 25 mg y
posteriormente, inyecciones de 50 mg con una periodicidad semanal. La mejoría aparece a partir
de los dos meses y una vez controlada la actividad de la enfermedad se aumenta el intervalo de
dosificación manteniendo la mínima dosis eficaz indefinidamente.
Los efectos adversos más frecuentes son cutáneos (dermatosis y úlceras orales). Raramente se
producen discrasias sanguíneas, proteinuria y complicaciones pulmonares (aunque pueden ser
letales).
Es necesaria la monitorización con un análisis de orina y un hemograma completo con recuento
plaquetario de forma mensual al inicio del tratamiento y posteriormente bimensual. La presencia de
eosinofilia puede predecir la aparición de reacciones adversas.
Otros tratamientos:
o Inmunosupresores: La ciclosporina es un inmunomodulador no citotóxico, utilizado para
suprimir el rechazo de un órgano trasplantado. Varios estudios han demostrado su eficacia
en el tratamiento de la AR, aunque por el momento se le considera una medicación
experimental. Está indicado en pacientes con AR que no responden a otras terapias y su
control debe realizarse por médicos con experiencia y conocimiento de éste fármaco.
La toxicidad de la ciclosporina es frecuente y puede variar desde hipertricosis, hiperplasia
gingival o síntomas digestivos leves a complicaciones mas graves, especialmente por
nefrotoxicidad (HTA e insuficiencia renal). La carcinogénesis potencial y su elevado
precio, son otros factores que limitan su uso.
o Auranofin (sales de oro orales)
o Azatioprina
o D- Penicilamina
o Agentes alquilantes como Ciclofosfamida y Clorambucilo: deben reservarse para el
tratamiento de las complicaciones de la AR que suponen una amenaza para la vida, como
la vasculitis sistémica, o de una enfermedad refractaria a todos los demás tratamientos. El
Clorambucilo es útil en el tratamiento de la amiloidosis secundaria a la AR.
Es preciso monitorizar el tratamiento de ambos fármacos mediante un hemograma
completo y un análisis de orina al menos una vez al mes. Hay que alertar a los pacientes
para que mantengan una buena diuresis mediante hidratación adecuada, porque la
ciclofosfamida puede provocar una cistitis hemorrágica y fibrosis de la vejiga.
- Adalimumab (Humira) anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el TNF que se utiliza por
vía subcutánea
- Etanercept (Embrel) es un receptor soluble del TNF ligado a una IgG humana que se utiliza por
vía subcutánea
Efectos adversos:
También se están empezando a utilizar anticuerpos anti interleuquina-1 (IL-1) y están en fase de
investigación varios anticuerpos bloqueantes de diferentes interleuquinas. Otras terapias experimentales
son: la irradiación linfoide total, la linfaféresis y el trasplante de médula ósea.
ENFOQUE TERAPÉUTICO: Es fundamental iniciar el tratamiento lo más precoz posible con esteroides
y un FAME, generalmente se inicia con metotrexato. Si en unas pocas semanas no se controla la actividad
inflamatoria (medida con DAS 28, que se define en el siguiente apartado) se sustituye por otro FAME o se
hacen combinaciones. Las combinaciones más usadas emplean el metotrexato asociado a otro FAME
(cloroquina, ciclosporina, sulfasalazina o leflunomida).
En las mujeres en edad fértil suele ser preciso realizar un tratamiento contraceptivo durante el tratamiento
con algunos FAME (especialmente con el metotrexato, leflunomida y los agentes alquilantes).
La persistencia de actividad inflamatoria después de la utilización de 3 o más FAME solos o en
combinación es una indicación para el empleo de las terapias biológicas. Aunque dada su eficacia y la
comprobación de que los efectos adversos son incluso más tolerables que los FAME convencionales cada
vez se indican es estadios más precoces de la enfermedad y es posible que en pocos años sean el tratamiento
de primera elección.
Se utilizan criterios para valorar el cambio en la actividad de la enfermedad así como su grado de actividad
actual. Hablamos de respuesta satisfactoria cuando se obtiene una remisión completa de la enfermedad o
una respuesta suficiente. Y respuesta insatisfactoria cuando hay ausencia completa de mejoría.
Los más utilizados son los Criterios de respuesta EULAR (Europeos), que se basan en el DAS28
(Disease Activity Scale) que es un índice clínico que tiene en cuenta cuatro parámetros:
DAS= 0,54(NAD28) + 0,065 (NAT 28) + 0,33 (ln VSG) + 0,0072 (EVA)
1. ≥3 articulaciones inflamadas.
2. Afectación de MCF/MTF
3. Rigidez matutina ≥ 30 minutos.
4. Duración
Aprovecho de mas
que me sobra de 6y pongo
espacio semanas
unas cuantas preguntas del examen del año pasado (febrero)…
En la AR, ¿Cuál del los siguientes parámetros NO es un marcador útil en la valoración de la actividad inflamatoria?
a) Aumento del factor
III. TRATAMIENTO DEreumatoide
LAS COMPLICACIONES. CIRUGÍA
b) Número de articulaciones con dolor
c) Número de articulaciones inflamadas
Cuando
d) aTiempo
pesardede un matutina
rigidez tratamiento adecuado el paciente continúa con dolor o limitación funcional
importante causada
e) Aumento de lapor la lesión
proteína estructural
C reactiva (PCR) de una articulación, se debe considerar la cirugía. Los
procedimientos quirúrgicos más frecuentes son la liberación del túnel del carpo, la resección de las cabezas
de¿Cuál de los siguientes las
los metatarsianos, parámetros NO es un y
sinovectomías marcador pronóstico
las prótesis útil de
totales en la AR? y rodillas.
caderas
a) HLA DR6 positivo
b) Presencia de erosiones radiográficas
c) Factor reumatoide elevado
d) Aumento persistente de la VSG
e) Retardo en iniciar el tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento con fármacos anti TNF es necesaria la realización de:
a) Radiografía de tórax
b) Prueba de la tuberculina (Técnica de Mantoux)
c) Repetición prueba tuberculina a los 7-10 días (efecto Booster)
d) A y B son ciertas
e) Todo lo anterior
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En esta clase he puesto el documento en Word que hay en el ordenador de clase y lo he ampliado con lo
que explicó. Había pensado poner sólo lo que se dio en clase, pero viendo que en el examen del año
pasado preguntó cosas que no se han explicado ni de lejos, he decidido no omitir nada. Siento lo larga
que ha quedado