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FISIOPATOLOGÍA DE LA

MICCIÓN
Y
DISFUNCIÓN
VESICO ESFINTERIANA

Dr. Guillermo Gómez Gómez


Serv. Urología “HUVA”
ANTOMÍA VESICAL
 1. MUCOSA:
-UROTELIO Cl.. Basales y cobertura
-CORION TEJ. CONECTIVO LAXO Y FLEXIBLE
 2. MUSCULAR:
-DETRUSOR:
-F. ENTRECRUZADAS
- CUELLO:
-F. PLEXIFORMES
-F. CIRCULARES
-F. LONGITUDINALES
 3.SEROSA
ORIGEN
ENDODERMICO
TRIGONO
ORIGEN MESODÉRMICO
 MUCOSA

 MÚSCULO TRIGONAL:
 C. SUPERIOR (F. LONGITUDINALES)
 C. PROFUNDA (F. CIRCULARES) V. DE
WALDEYER

LINEA DE MERCIER VAINA DE WALDEYER

TRIGONO
TRIGONO PROFUNDO
SUPERFICIAL
URETRA
MUCOSA:
T. TRANSICIONAL
(PROXIMAL)
T. ESTRATIFICADO
(DISTAL)

SUBMUCOSA:
-F. ELASTICAS
-PLEXO VENOSO

MUSCULAR:
-F. LONGITUDINALES
(TRÍGONO SUPERFICIAL)

-F. CIRCULARES
(TRÍGONO PROFUNDO)
ESFINTER EXTERNO ( Músculo
estriado)
1.- INDEPENDIENTE ?
2.- DEPENDIENTE SUELO PELVIS ? :
(TANAGHO, HARLT, HUTCH)
M. ELEVADOR ANO . M. ISQUIOCAVERNOSO.
M. TRANSVERSO PROFUNDO. M. BULBOCAVERNOSO.

M. BULBOCAVERNOSO
M. ISQUIOCAVERNOSO

M. ELEVADOR
DEL ANO

M. TRANSVERSO
M. TRANSVERSO
PROFUNDO
DEL PERINÉ SUPERFICIAL DEL
PERINÉ
CIERRE URETRAL:
TONO O PRESIÓN INTRAURETRAL

-FACTOR ELÁSTICO:
-FIBRAS MUSCULARES
-FIBRAS DE COLÁGENO
-OTROS FACTORES:
-MOCO
-TURGENCIA
-PLIEGUES URETRALES
-SISTEMA VENOSO
FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
FASE MICCIÓNAL

80
PRESIÓN URETRAL

FASE DE LLENADO

PRESIÓN VESICAL

0
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
 T. MECANICISTA (TANAGHO)

 T. INERVACIÓN RECÍPROCA:

- DETRUSOR (PARASIMPÁTICO). N. ERECTOR


- TRIGONO Y CUELLO (SIMPÁTICO). N. HIPOGÁSTRICO

RECEPTORES
ALFA-ADRENERGICOS

ACCIÓN SINÉRGICA: CENTROS MEDULARES Y SUPRAMEDULARES


CENTROS MEDULARES
PLEXO GANGLIONAR PÉLVICO

P. GANGLIONAR HIPOGÁTRICO

CENTRO SIMPÁTICO
 C. SOMÁTICO (S2)
(N. PUDENDO INTERNO) N. PRESACRO
 C. PARASIMPÁTICO N. HIPOGÁSTRICO
(S1-S2-S3)
(N. ERECTOR)
(S2:centro miccional de CENTRO
BUGDE) PARASIMPÁTICO
 C. SIMPÁTICO (D12-L2)
( N. PRESACRO N. HIPOGÁSTRICO)
CENTRO SOMÁTICO

N. ERECTOR O PÉLVICO
N. PUDENDO
CENTRO SOMATICO
 SITUADO EN S2 (N. PUDENDO)
 INERVA EL ESFINTER URETRAL EXTERNO:

COMPONENTE INTRÍNSECO: F. CONTRACCIÓN LENTA Y


SOSTENIDA
COMPONENTE EXTRÍNSECO: F. POTENTES (M. SUELO
PELVIANO)
 ADRENERGICOS, ALFA-ESTIMULANTES
CENTRO PARASIMPATICO
 S1-S2.S3.
 S2 (C. MICCIONAL DE BUGDE)
 N. PELVICO O ERECTORES, PLEXO HIPOGÁSTRICO

G. PELVICOS Fibras músculo liso del detrusor


 COLINERGICOS (ACETIL COLINA, PROSTIGMINA,
PILOCARPINA)
 CONTRACCIÓN DE DETRUSOR

N. Erector, pélvico
CENTRO
- D11-L2. SIMPÁTICO
- N. RAQUÍDEO G. PARAVERTEBRALES
N. PRESACRO N. HIPOGÁTRICOS
- INHIBEN LA CONTRACCIÓN DEL DETRUSOR Y FAVORECEN
EL CIERRE DEL CUELLO PROVOCAN EL LLENADO VESICAL
- INTERCONEXIONES ENTRE EL SIMPÁTICO Y
PÀRASIMPÁTICO
- ANTICOLINERGICOS (OXIBUTINA, PROPANTELINA,
FLAVOXATE )

N. Hipogástrico
CENTROS SUPRAMEDULARES

1.-SIST. EXTRAPIRAMIDAL
:
Gls. Basales, Cerebelo y Cortex
( N. MOTORAS) C.
parasimpático y C. somático
2.- CENTROS DEL TRONCO
CEREBRAL:
(CENTRO MICCIONAL)
( Zona anterior de la
protuberancia)
3.- CENTRO
DIENCEFALICOS
(Hipotálamo, N. grises,
cerebelo).

TODOS, FACILITAN O INHIBEN


LA MICCIÓN,
NEURORRECEPTORES
 COLINERGICOS ACTIVAN CONTRACCIÓN DETRUSOR:
Parasimpaticomiméticos (Betanecol, Prostigmina, Acetil
colina, Pilocarpina, etc.).
 ANTICOLINÉRGICOS: INHIBEN CONTRACCIÓN
DETRUSOR: Parasimpaticolíticos (Oxibutinina,
Propantelina,Flavoxate, etc.)
 SIMPATICOMIMÉTICOS ADRENERGICOS: CIERRAN
CUELLO Y URETRA PROXIMAL (Adrenalina,
Noradrenalina, etc.)
 ALFA-BLOQUEANTES: ABREN CUELLO VESICAL
(FAVORECEN MICCIÓN) Fenoxibenzamina, Pentolamina,
etc.
 ALFA-ESTIMULANTES O ALFA-ADRENÉRGICOS :
CONTRAEN URETRA PROXIMAL (Efedrina)
RECEPTORES COLINÉRGICOS Y BETA-ADERNÉRGICOS

RECEPTORES ALFA-ADRENÉRGICOS
AFERENCIAS SENSITIVAS DE LA
MICCIÓN
 TERMINACIONES NERVIOSAS
SENSITIVAS:
Mucosa, submucosa y colágeno
 1.- VEJIGA:
- SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA, trasmiten la presión: N.
PELVICO, CENTRO DE GOLL Y BURDACH (Bulbo),
CORTEZA
- SENSIBILIDAD ESTEREOCEPTIVA transmiten la
temperatura, tacto y dolor (N. PELVICO)
 2.- URETRA:
- AMBAS SENSIBILIDADES a través del N. PUDENDO INTERNO
INTEGRACIÓN DE TODOS ÉSTOS REFLEJOS
MICCIÓN : Activación del parasimpático (contrae el
detrusor) Inhibición del simpático y somático
(Relajación fibra lisa y estriada cérvico-uretral)
LLENADO VESICAL: Distensión vesical, inhibe al S.
parasimpático que relaja al m. detrusor y activa al S.
simpático y somático contrayendo voluntariamente el
CONTROL DE LA MICCIÓN
 CONTROL VOLUNTARIO: A través
de la vía piramidal que conecta la corteza (área 4 de
Brodman) con el centro somático, asegurando el control
voluntario del esfínter externo.

 CONTROL INSTINTIVO: A través


de la vía extrapiramidal , que conecta corteza,
hipotálamo y cerebelo ( circuito de Bradley)
VEJIGA NEURÓGENA
VEJIGA NEURÓGENA: TIPOS
VEJIGA NEURÓGENA:
CLASIFICACIÓN
MAcLELLAN:
V. NO INHIBIDA: LESIÓN CEREBRAL
V. ESPÁTICA O REFLEJA: LESIÓN SUPERIOR A L1-
L3
V. AUTÓNOMA: ALT. ARCO REFLEJO
V. ATÓNICA: SHOCK MEDULAR
EMMETT:
V. SUPRANUCLEARES: ARCO REFLEJO INTEGRO
V. NUCLEARES: ALT. NUCLEO SACRO
V. INFRANUCLEARES: ALT. VIA PERIFÉRICA
BORS:
V. MOTORA SUPERIOR
V. MOTORA INFERIOR
NO INHIBIDA, SUPRANUCLEAR O N. MOTORA SUP
LESIÓN SUPRANUCLEAR: CONTRACCIONES NO INHIBIDAS DEL DETRUSOR
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
AUTOMÁTICA, REFLEJA, ESPÁSTICA
Lesión superior a LI-LIII. Arco reflejo intacto: Hipertrofia del detrusor independiente
de la voluntad. Hiperactividad del detrusor y contracción involuntaria del esfínter
AUTÓNOMA, INFRANUCLEAR, MOTORA INFERIOR
Afectación del arco reflejo por lesión del cono medular: Inhibición del detrusor
Retención urinaria y micción por rebosamiento.
ETIOLOGÍA
 CONGÉNITA: (7%)
MIELODISPLÁSIAS: Algunos casos de
espina bífida, disrracismo,
mielomeningocele, agenesia de sacro.

 ADQUIRIDA: TRAUMÁTICAS
(84%)
IATROGÉNICAS
DEGENERATIVAS
FARMACOS
AGENESIA DE SACRO
CLÍNICA
 S. URINARIOS: Alt. Ritmo y tipo
de micción

 S. INTESTINALES: Alteración
evacuación

 S. SEXUALES: Alt. Eyaculación,


erección y orgasmo
EXPLORACIÓN FÍSICA
(ARCO REFLEJO)

 R. BULBOCAVERNOSO
 R. ANAL SUPERFICIAL
 R. DE LA TOS
 R. BOOVER
 R. AGUA HELADA
RADIOLOLOGÍA

 UROGRAFÍA
INTRAVENOSA
 CISTOURETROGRAFÍA
MICCIONAL
URODINÁMICA

 FLUJOMETRÍA

 CISTOMANOMETRÍA

 PERFIL URETRAL
FLUJOMETRÍA
Volumen urinario expulsado por unidad de tiempo

Flujo máximo: 14-30 c.c./seg.


Tiempo de flujo máximo: < 15 seg.
Tiempo de flujo mínimo: 30+- 10 seg.
TIPOS DE FLUJOMETRÍA
CISTOMANOMETRÍA

Mide presión vesical y  P. premicc: 20+/- 5 cm. agua


abdominal durante el  P. apertura: 50+/- 5 “ “
llenado. Se realiza  P. micc .máx.:55+/-10 “ “
colocando una sonda  P.abd. máx.: 10+/-5 “ “
vesical y rectal  Tiempo apertura: 8+/-3 seg.
PERFIL URETRAL: ESTUDIA LOS MECANISMOS DE CONTINENCIA URETRAL
COMPLICACIONES
 INFECCIÓN
 LITIASIS
 FISTULAS
 DIVERTICULOS
 REFLUJO
 DESTRUCCIÓN RENAL
 NEOPLASIAS
 AMILOIDOSIS RENAL
TRATAMIENTO
 FASE DE SHOCK

 REEDUCACIÓN VESICAL

 FARMACOTERAPIA

 CIRUGÍA
FASE DE SHOCK
EUD: EXISTE UNA ATONÍA VESICAL

 INMEDIATA:
- TRATRAR RAO
- EVITAR DISTENSIÓN VESICAL
- EVITAR INFECCIÓN
 TARDIA O FINAL DE SHOCK:
- VALORAR NIVEL E INTENSIDAD
DE LA LESIÓN
REEDUCACIÓN VESICAL
 CONGÉNITAS > 6 años
 ADQUIRIDAS:
- M. SUPERIOR: ESTIMULAR ACTO REFLEJO
- M. INFERIOR: AUMENTAR TONO ABDOMINAL Y
DETRUSOR

OBJETIVO
- VEJIGA CONTINENTE
- RPM< 10-20% CAP. TOTAL
- ORINAS ESTERILES
- MICCIÓN CONTROLADA
- PACIENTES TETRAPLÉJICOS??
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 SUPRIMIR OBSTRUCCIÓN:
ESFINTEROTOMIA: VNMS CON RAO Y
DISINERGIA VESICO-ESFINTERIANA. RTU
CUELLO VNMI
 EVITAR DAÑO RENAL: DERIVACIÓN
URINARIA, AMPLIACIÓN VESICAL EN VEJIGA
ESCLEROSADA Y ESFINTER INDEMNE
 RECUPERAR CONTINENCIA:
ESTIMULADORES ELECTRICOS ANALES O
VAGINALES ESFINTERES ARTIFICIALES EN
INCOMPETENCIA ESFINTERIANA
ESFINTER ARTIFICIAL
INCONTINENCIA URINARIA EN
LA MUJER

INCONTINENCIA URINARIA EN
EL VARÓN
INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER

 INCIDENCIA: 10%
 1.- INESTABILIDAD VESICAL o I.
URINARIA URGENCIA: ALT. RESERVORIO
(18%)
 2.- INCONTINENCIA URINARIA
ESFUERZO O ESTREES: ALT. MEC
CONTINENCIA, CUELLO O URETRA (44%)
 3.- MIXTA (21%)
VEJIGA INESTABLE o I. O. URGÉNCIA

 ONDAS NO INHIBIDAS >15 CM AGUA


 PRIMARIAS O IDIOPÁTICAS, SECUNDARIAS
 CLÍNICA: IMPERIOSIDAD, URGENCIA SENSORIAL
Y NO MOTORA, INCONTINENCIA SIN ESFUERZOS,
POLAQUIURIA. (DD SINT. IRRITATIVOS).
CISTOCELE 70%
 TRATAMIENTO:
- RELAJAR DETRUSOR: ANTICOLINERGICOS
- REFORZAR ESFINTER: ALFA-ADRENÉRGICOS
- MIOTOMÍA Ó SOBREDISTENSIÓN
I. O. ESFUERZO O ESTRESS
 I. O. > PRESIÓN ABDOMINAL
 ALT. MEC. CIERRE EXTRÍNSECO: PRESIÓN
ABDONIMAL SOBRE URETRA Cistocele, rectocele.
 I. O. A ESFUERZOS
 NO SINT. IRRITATIVOS
 TEST DE BONNEY (+)
 EUD: NO ONDAS NO INHIBIDAS, PERO ESCAPES
URINARIOS A ESFUERZOS (TOS)
 PERFIL URETRAL: P. ABDOMINAL S/ URETRA, BAJA
 T T º:REHABILITACIÓN SUELO PELVIANO
SUSPENSIÓN DE CUELLO VESICAL
CISTOCELE , PROLAPSO
COLPOCISTOCELE
TEST DE BONNEY
I. O. E. CLASIFICACIÓN DE GREEN
I. O.: CLASIFICACIÓN DE BLAIVAS

TIPO II a
TIPO 0

TIPO I
TIPO I b
I. O. E. CLASIFICACIÓN DE BLAIVAS
ANGULO VESICO-URETRAL
FISIOTERAPIA SUELO PELVIANO
CERVICO SUSPENSIÓN
(T. MARSHALL- MARCHETTI)
TÉCNICA CON CABESTRILLO
INCONTINENCIA URINARIA EN
EL VARON
 NIÑOS: ENURESIS

 ADULTOS:
- IRRITABILIDAD VESICAL
- I. O. POR REBOSAMIENTO
- I. O POSTPROSTATECTOMÍA
ENURESIS

 PERDIDA URINARIA INVOLUNTARIA >3 años.


60% CONGÉNITO
 INCIDENCIA EN SUEÑO Y VARÓN
 3a(40%) 5 a (10%) 15a(2%)
 URODINÁMICA: ONDAS NO INHIBIDAS
 T Tº: IMIPRAMINA, ACTUAR S/H.
ANTIDIURÉTICA
INESTABILIDAD VESICAL EN
VARÓN
- OBTRUCCIÓN VESICAL
- CISTOPATÍA
- CLINICA: (SINTOMAS IRRITATIVOS)
URGENCIA MICCIONAL,
POLAQUIURIA, INCONTINENCIA
- ESTUDIO URODINÁMICO:
(inestabilidad vesical)
- ICONOGRAFÍA (CUMS)
I. O. POR REBOSAMIENTO
 GRAN RETENCIÓN DE ORINA
 DETRUSOR ACONTRACTIL
 CLINICAMENTE:
- I. O. SIN URGENCIA
- SINT. OBSTRUCTIVOS
- GLOBO VESICAL
- HIDRONEFROSIS, URÉMIA
I. O. POSTPROSTATECTOMÍA

 ALT. DEL CIERRE VESICAL


 POST CIRUGÍA PROSTÁTICA
 REFLEJOS: NORMALES
 NO HAY ONDAS NO INHIBIDAS
I. O. DEL ANCIANO
 ETIOLOGÍA: ENVEJECIMIENTO DE LOS
CENTROS DE LA MICCIÓN Y DE LAS VIAS
NERVIOSAS. OBSTRUCCIÓN PROSTÁTICA
 INCIDENCIA: 15% (65a)
 PREVALENCIA: 10-20%. 50% (HOSPITAL)
 CLINICA: IOE, HIPERREFLEXIA VESICAL,
IRRITABILIDAD, INCAPACIDAD FÍSICA, PSÍQUICA Y
SOCIAL