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GENÉTICA
Es una enfermedad conocida desde antiguo en Europa y cuya genética ya conocemos:
•El gen está localizado en el Cr 7q
•Codifica una proteína de 1480 a.a. que se conoce como CFTR (proteína reactante
transmembrana de la FQ) que es un canal de Cl.
•La más frecuente es la ∆F508 (delección del codón que codifica la fenilalanina). En el
mundo:
–DF508: el 66% de los cromosomas analizados presentan esta mutación
–G542X: 2.4%
–N1303K: 1.3%
•EN MURCIA:
–DF508: 40.6% de los cromosomas analizados
–G542X: 13.2%
–N1303: 1.88%
Como veis en Murcia hay diferencias en la prevalencia con respecto al resto del mundo,
en las zonas mediterráneas la prevalencia de la mutación G542X es mayor que en el resto
de países.
Las combinaciones de mutaciones suponen diferencias de la expresividad clínica, lo que
genera problemas en el diagnóstico (a veces aparecen mutaciones en pacientes
asintomáticos)
ESTRUCTURA DE LA CFTR:
Se trata de un canal transmembrana que regula la entrada y salida de cloro de la
célula. Comentó la existencia de otros canales relacionados pero no dijo más y no es
Estructura de la CFTR
N NBF
2
NBF
1 C
R
cuestión de ponernos a repasar canales de iones and company...
FUNCIONES DE LA CFTR (no dijo nada)
•CANAL DE CLORO
FISIOPATOLOGÍA:
La mutación va a dar lugar a una CFTR anómala que produce un paso alterado del
cloro a través de la membrana. Esta alteración supone un mal manejo del cloro por la célula
al que se le suma alteraciones hidroelectrolíticas del sodio y el agua por alteración de la
carga de la membrana (HARRISON Pag.1706: DISFUNCIÓN EPITELIAL: Los epitelios
afectados por la CF muestran funciones diferentes en su estado nativo; es decir, algunos
absorben volumen (vías respiratorias y epitelio intestinal), otros absorben sal pero no
volumen (conductos
sudoríparos), y otros
no excretan volumen
(intestino proximal y
páncreas). Dado este
conjunto diverso de
actividades nativas, no
debe sorprender que la
CF produzca efectos
muy diferentes sobre
los patrones de
transporte de los electrolitos y el agua. No obstante, el concepto unificado es que todos los
tejidos afectados expresan una función anómala del transporte iónico.) Concretamente en
las vías respiratorias el problema fundamental es la existencia de un moco enormemente
desecado, muy espeso que produce una alteración del aclarado mucociliar. En Europa se
denominó Mucoviscidosis (significa moco viscosos) y fue descrito por Fanconi.
La alteración del
Mutación
aclaramiento ciliar
provoca un espesamiento
CFTR anómala del moco, producido por
las glándulas exocrinas,
que afecta a diferentes
Alteración aclaramiento ciliar
órganos:
Testículo:
Espesamiento mucoso se afectan
los
Conductos conductos
deferentes Pulmón Páncreas Hígado Sudor
deferentes.
Las
ENFERMEDAD SISTÉMICA
alteraciones que se producen son precoces y a veces pueden causar agenesia.
Clínicamente se manifiesta por esterilidad masculina.
Sudor: las glándulas sudoríparas no secretan moco, por lo que las
alteraciones que aparecen no son producidas por la viscosidad del moco sino
por la no reabsorción del cloro de la secreción primaria del sudor. El sudor
normal es isotónico gracias a la reabsorción del sodio y del cloro de la
secreción primaria de la glándula sudorípara durante su paso por el
conducto glandular. El resultado es la producción de un sudor salado que
supone uno de los métodos fundamentales para el diagnóstico de la FQ.
Páncreas: el moco espeso obstruye los canalículos lo que da lugar a la
autodigestión pancreática por la activación de las proenzimas (el
tripsinógeno pasa a tripsina y esta activa al resto de enzimas) que lesionan la
glándula produciendo quistes pancreáticos permanentes y fibrosis alrededor
de los quistes, de ahí el nombre de fibrosis quística (funcionalmente estas
lesiones suponen insuficiencia pancreática). Clínicamente se manifiesta
como malnutrición y diarrea crónica con esteatorrea (la digestión proteica
puede llevarse a cabo mediante la actividad de la pepsina gástrica, la de los
hidratos de carbono a través de la amilasa salival, pero las grasas necesitan
las enzimas pancreáticas para su digestión. Las heces esteatorreicas son
abundantes, malolientes y flotan).
Cuando la digestión pancreática está avanzada aparece un cuadro de intolerancia a
los hidratos de carbono, similar a la diabetes mellitas, por la autodigestión de los islotes.
Este cuadro se conoce como Diabetes relacionada con la FQ.
Hígado: el moco espeso obstruye los colangiolos y da lugar a proliferación e
inflamación con fibrosis focal de las zonas obstruidas (Fibrosis biliar focal).
Este proceso evoluciona a una fibrosis multifocal, es decir, evoluciona hacia
cirrosis hepática. Como consecuencia va a aparecer hipertensión portal
precoz e insuficiencia hepática tardía (los hepatocitos sanos van a suplir la
función de las zonas dañadas y los signos de insuficiencia no aparecen hasta
fases avanzadas del proceso). La cirrosis biliar focal es patognomónica de
esta enfermedad y morfológicamente es diferente a otras cirrosis.
Pulmón: el moco espeso obstruye los bronquios facilitando las infecciones
específicas por microorganismos que producen bronquiectasias. Las
bronquiectasias se generan por la atracción de macrófagos y neutrófilos que
liberan elastasas de manera continua, dificultando aún más el aclaramiento
ciliar. Además los neutrófilos generan detritus tisulares y aparecen restos
celulares como DNA que es una molécula larga que aumenta la viscosidad
del moco, generándose un círculo vicioso.
La acción de los neutrófilos provoca un sobrecrecimiento de Pseudomona mucoide
que aumenta el contenido de moco, aumentando la viscosidad, y produce bronquiectasias
progresivas que deterioran la función pulmonar, hecho que marca el pronóstico de la
enfermedad.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
•Malnutrición 43%
•Diarrea/esteatorrea 35%
•Prolapso rectal 3,4%. Ocurre caracteristicamente en niños de 2-4 años. No está clara la
causa pero ante un niño con prolapso rectal es obligatorio realizar un test del sudor para
investigar la existencia de FQ.
Cuando cura la
neumonía la imagen que queda
es semejante un panal de miel
en el lóbulo superior.
100
80
60
40
INFECCIONES EN LA FQ
20
0
0-1 a. 2-5 a. 6-10 a. 11-15 a. 16-20 a. 21-25 a. >25 a.
Adhesión en Microcolonia
Monocapa
estructurada del biofilm
CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS
•ENFERMEDAD SINOPULMONAR
–Infección persistente por Estafilococo, Hemofilus, Pseudomonas, Burkholderia
–Acropaquias
•ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
–Intestino: Íleo meconial, SOID(síndrome de obstrucción intestinal distal, que consiste
en un cuadro de suboclusión intestinal que puede aparecer en cualquier momento de la
vida del niño), Prolapso rectal
–Páncreas: Insuficiencia, Pancreatitis recurrente
–Hígado: Hepatopatía crónica con evidencia clínica o histológica de Cirrosis biliar focal
TRATAMIENTO:
A. TERAPIA GÉNICA
•Se ha conseguido:
–Introducir el gen en el genoma de adenovirus
•Problemas:
–La expresión no es indefinida
•La DNAsa resulta efectivo en algunos enfermos en los que hay mejoría del FEV1. es útil
en los casos en los que el DNA es el factor fundamental de la viscosidad (cuando el
espesamiento mucoso es debido al aumento del moco del paciente o al alginato la DNAsa
no es efectiva)
Otra opción utilizada es el suero hipertónico (3% al 7%) inhalado que atrae agua y
fluidifica las vías facilitando la expectoración del moco. Actualmente se usa poco.
E. TRATAMIENTO ANTI- INFECCIOSO
Es esencial el tratamiento precoz de la 1ª infección por Pseudomonas para impedir la
colonización. La utilización de tratamiento antibiótico enérgico ha mejorado el pronóstico y
la calidad de vida (Objetivo danés). Se consigue que niños menores de 14 años no tengan
colonización crónica por Pseudomonas. En los últimos años han aparecido protocolos
terapéuticos de consenso. El protocolo generalizado y que ha alcanzado el consenso
español es:
•1ª infección
–Ciprofloxacino oral 2-3 semanas + Colimicina o Tibramicina inhalada 1 año
•Colinización Crónica
–Colimicina o tobramicina inhalada toda la vida
•Exacerbación
–Leve: antibióticos orales