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Alan Moena G.

CRS Salvador Allende


Gossens
Obstetricia y Ginecologa
2014
Sd. Stein y leventhal, Hiperandrogenismo
Ovario funcional, anovulacin crnica
hiperandrognica

Trastorno endocrinolgico, unas de las
causas principales de amenorrea e
infertilidad
comn en adolescencia
temprana, menarquia

Mujeres adultas en edad frtil

Consta principalmente de:
Hiperandrogenismo
Oligoanovulacin
Morfologa de ovarios poliqusticos

Diagnstico de exclusin
Suprarrenal, tiroidea, hipofisiaria

Falta de estudios epidemiolgicos

Causa ms comn de hiperandrogenismo en Chile
Prevalencia en mujeres en edad frtil 7-10%
Incidencia del 3%, en pobl con alta prevalencia de RI

Alteracin endocrina propia de la mujer ms frecuente

Se estima
75% de mujeres hirsutas
10% de mujeres premenopusicas

Infrecuente nrdicos, frecuentes mediterrneo

50-60% de pacientes con SOP son obesas
RR DM2 = 2 para su edad Efectos
HTA RR:4 Cardiovasculares
RR IAM: 7,4
Por angiografa, doble de segmentos comprometidos de arterias
coronarias, mostrando estenosis mayor de 50%
LDL ms aterognico ( en RI, hidrlisis de triglicridos incompleta,
arteriales - subendotelial efecto citotxico, agregacin plaquetaria
cel musculo liso por FC)
Mayor RR de Dislipidemia
En embarazo, ms RR de PE y DMG, PP, Aborto
Mayor asociacin con CA de endometrio y mama
Genticos
Riesgo de SOP en adolecentes de familias afectadas
Herencia: correlacin de SOP en monocigticas que dicigticas
Cromosoma 19p13.2 regulacin de andrgenos ovricos y
suprarrenales
40% de hermanas adolecentes presenta hiperinsulinismo e
hiperandrogenemia, sin presentar trastornos menstruales o
sintomas SOP
AMH (hormona antimlleriana) infancia peripubertad
Los genes candidatos investigados son: CYP11a
,CYP21,CYP17,SHBG.

Ambientales
Obesidad
Vida intrauterina: Hiperandrogenismo, DMG, sobrepeso de la
madre, Mediterrneo, bajo peso al nacer
1935, Stein y Leventhal
Amenorrea, obesidad e Hirsutismo
Ovarios aumentados de tamao

Presencia de hiperandrogenismo
asociado a anovulacin crnica sin
otra causa especfica de enfermedad
adrenal o hipofisiaria que curse con
irregularidades menstruales o exceso
de andrgenos
NIH 1990

12 imgenes qusticas (2-9 mm) se observa como collar de perlas
(alineados en la periferia bajo una cpsula engrosada) S 75% - E90%
Aumento de estroma en ovario normal o > 10 ml, se observa
hiperecognico E100%

A. Ladrn de Guevara SOCHED 2008:
Fenotipo A: 69,8% ( CV)
Fenotipo B: 13,8%
Fenotipo C: 14,2%
Fenotipo D: 2,2%
Sociedad de exceso de andrgenos (AES) 2006
Hiperandrogenismo clnico o bioqumico
Ovarios poliqusticos
Alteraciones menstruales
Exclusin de otras patologas


Hiperandrogenismo

MOP sola no constituye Dg
Solo considera hirsutismo
Disfuncin
neuroendocrina (LH)
Trastorno metablico
RI - Obesidad
Hiperinsulinemia (IGF-1 TECA) Andrgenos por el
ovario

Fraccin libre de andrgenos SHBG (testosterona)

Conversin perifrica Estrona
Ciclos anovulatorios FSH
Ovario
Reclutamiento Seleccin
N de folculos

AMH

Hipotlamo
Hipfisis
Ovario
frecuencia pulsos
GnRh
Aumenta LH:FSH
(20%-40%)
Aumento
Andrgenos
T. Adiposo
Aumento
estronas -
baja SHBG
Endometrio
Hiperplasia
endometrial
Suprarrenal
25% DHEAS
Alt. Perfil
lipdico
RI (50-75%)
Piel
Atresia
Folicular
Hirsutismo, acn,
Alopecia, A. nigricans
Anovulacin
Amenorrea
Sd Metablico
riesgo CV
Insulina
Testosterona
Inhibe Lipolisis
Estrgenos
CA
endometrio
CA mama
CA ovario
Resistencia
a la insulina
Sd.
Metablico
Diabetes
tipo II
Aumenta
riesgo CV
En
Embarazo
SHE
Parto
pretrmino
Abortos
Diabetes
Andrgenos
Obesidad
RI
Hirsutismo
Acn
Alopecia

1eras en perodo perimenrquico
Sin diferencias en adolecentes v/s poblacin adulta
Trastornos menstruales posibles signos > 2 aos
menarquia
Principalmente oligomenorrea y amenorrea 2daria, 1ria muy raro
Metrorragia: Hiperplasia endometrial

Hiperinsulinemia - RI: Obesidad central, androide,
acantosis nigricans, acrocordones.
Hiperandrogenismo clnico: acne, hirsutismo, alopecia,
seborrea alopecia andrognica
Adrenarquia prematura, pubertad precoz pueden ser
debut
Virilizacin: muy raro (tu secretor de andrgenos o HSC)

LH/FSH>2, baja sensibilidad, no se ocupa
Oligoanovulacin objetivada con progesterona en el da
20-24 del ciclo
Los 3 lo aceptan; Prevalencia 60-80%
35 aos, concentraciones de andrgenos disminuyen
Algunos resultados caen en la normales (no excluye el
dg)

- Testosterona Total
- DHEAS (De Hidro Epi Androsterona Sulfato)
- Androstenediona
- 17OHP
- LH/FSH
- Androgenos Libres (testosterona libre o por IAL)
Testosterona total

Andrgeno circulante ms importante en la mujer
En SOP elevada discretamente en 50% de los casos
Numerosos ensayos para medirla confundente

Rotterdam sugiere IAL (S y E) RIA(espect)
Testosterona (nmol)/SHBG (nmol) x 100 (x4,367 si ng/ml)=
< 4,5

DEHAS (Dihidroepiandrosterona sulfato)

Origen suprarrenal
25% DEHAS, raro sobre 600 ng/ml

Androstenediona

Andrgeno fundamentalmente de origen ovrico
Su medicin se realiza solo con un tipo de ensayo
Sin variacin
No es de primera lnea, determinado en caso de
duda
17OHP

Mejor metabolito para descartar dficit de la 21-
hidroxilasa. Valor normal en ayunas en fase
folicular: < 2 ng/ml
Valores > 6 = bloqueo enzimtico
Valores 2-4 = realizar test de ACTH
17OHP > 10 ng/ml a los 60: Dg (20 ng/ml)?

LH/FSH
>2
Elemento orientador, no dg de SOP, baja S


Valor Promedio Valor Normal
FSH 5 <5 (UI)
LH 10,7 <10 (UI)
LH/FSH 2,5 1
Test. Total 54,4 <90 ng/dL
Test. Libre 2,8 <3,9 pg/dL
DEA-S 148,7 <430 ug/dL
PRL 14,5 <25 mg/dL
Insulinemia post
carga
185 <60 mg/ dL
SHBG 29,1 18- 114 nmol/L
Volumen Ovrico 12,2 <10 cm3
Para medir el impacto metablico (IR, obesidad,
dilipidemia etc)

Perfil lipdico
PTGO
Curva de insulina, en nias 2 aos post menarquia:
basal >18 uU/ml, post carga > 100 uU/ml
Post menarquia tardas: = adultos
> 12,5 uU/ml basal 100 uU/ml a 60 120: > 60
uU/ml
Insulinemia basal no recomendable,
radioinmunoensayo
Mtodo matemtico usado para cuantificar la resistencia
a la insulina en la poblacin, no en un individuo





Valores normales no permiten descartar RI

5-10% del total de pacientes con
hiperandrogenismo

- Hipotiroidismo 1 a 15%
- Hiperprolactinemia 2 a 8%
- HSCNC 1 a 31%
- Sd. Cushing 0 a 0,3%
- Neo secretora de andrgenos 0 a 0,12%
Hiperprolactinemia
Buscar galactorrea y nivel
srico de prolactina

Hiper/Hipotiroidismo
Alteran el metabolismo de
estrgenos y su conversin
perifrica

TU secretor de andrgenos
(DHEA)

Andrgenos exgenos

Sndrome de Cushing
Medroximetazona

HSC
17OHP

ACOG Practice Bulletin Polycystic Ovary Syndrome VOL.
114, NO. 4, OCTOBER 2009
Hirsutismo
Hipertecosis
Hipertricosis
Virilizacin
Hip. Adrenal Congnita
Hiperprolactinemia
Sd. Cushing
Anovulacin
Hipotalmico
Falla ovrica
Hiperprolactinemia
Hiperandrogenismo
Baja de peso
ASRM, 2006

Hiperandrogenismo
Alt menstruales Gentica
Metabolicas
Iniciar tto precoz
Mejorar estilo de vida,riesgo CV y DM2

Disminucin de peso
Mejora niveles de insulina, andrgenos, puede reestablecer la
ovulacin.
Idealmente disminuir 5-7% del peso corporal en 6 meses
Ejercicios
Regulares, aerbicos. Importante hacerlos un hbito
Sensibilizadores de Insulina
Metformina disminuye glicemia al inhibir produccin hepatica y
aumentar el uso perifrico. sensibilidad de rganos blanco. Estimula
la ovulacin:LH, T libre








HIPERANDROGENISMO

Inhibir esteroidognesis o-s, SHBG, inhibir conversin perifrica

ACOs combinados (1era lnea)
Supresin LH, SHGB andrgenos libres, actividad de 5-alfa-reductasa
Descamacin regular del endometrio ( Riesgo de hiperplasia endometrial)
Triglicridos e RI (ej norgestrel-levonorgestrel: pueden empeorar)
Ciproterona: aumento de peso y de RI
Drospirenona: ms recomendable (de la espiro)

Medroxiprogesterona disminuye liberacin de gonadotrofinas.

Anlogos de GnRH disminuyen los andrgenos, alto costo, terminan en la
depresin de la produccin de gonadotropinas,.

La meta es proteger el endometrio



ANDRGENOS, contraindicados en embarazo
(femenizacin de feto)
Medidas mecnicas
Depilacin
Inhibidores de esteroidognesis
Ketoconazol
Inhibidores de 5 alfa reductasa
Finasteride 1mg/dia (bloq perifrico)
Antiandrgenos
Espironolactona 200mg/dia (hiperandrogenemia)
Cirproterona (hiperandrogenemia)
Flutamida 125 mg/dia(bloq perifrico, hepatotxica f hep)
Pueden asociarse entre si o con ACOS

INFERTILIDAD: Reestablecer Ovulacin

Clomifeno
Para estimular la ovulacin en pacientes que desean embarazarse.
Mejores resultados en combinacin con metformina
Gonadotrofinas (FSH)
FSH y clomifeno: tratar 3 a 6 ciclos, sino otro mtodo
80% presenta ciclos ovulatorios y 50% se embaraza a 6
meses
Reseccin cuneiforme o Drilling Ovrico (ltima eleccin)
andrgenos transitoria
Ovulacin espontnea por 3 a 12 meses
Altamente efectivo, mecanismo de accin desconocido, riesgo de
adherencias
Andrgenos
Infertilidad Metablico
ACO:
EE+
Drospirenona
Baja peso

Ejercicio

Metformina
Clomifeno

Gonadotrof

Quirurgico
Sndrome de ovario poliqustico, diagnstico y manejo, Dra. Teresa Sir. P. Clnica las
Condes.
http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/5%2
0septiembre/13_Sir.pdf
Sndrome de ovario poliqustico e infertilidad, Dr. Rafael Silva. Clnica las Condes.
http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2010/3%2
0mayo/6_Sindrome_Silva-6.pdf
Manual de Obstetricia y ginecologa, Dr. Jorge Carvajal, 2013, PUC.
Sndrome de ovario poliqustico, grados de recomendacin de la teraputica, Rommel
Ramrez, artculos de revisin.
http://www.ug.edu.ec/revistaccmm/Revista_1_Vol_16/Revision.pdf
Sndrome de ovarios poliqusticos: abordaje diagnstico y teraputico, Miguel A. Vargas,
Rev biomed 2003.
http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb031437.pdf
Sndrome de ovario poliqustico, posicin de la sociedad mexicana de nutricin y
endocrinologa. Carlos Morn, Revista de endocrinologa, 2006.
http://www.endocrinologia.org.mx/descargas/concensos/Posicion%20de%20la%20SMNE%20s
indrome%20de%20ovario%20poliquisticosindromeovario.pdf
Sndrome de ovario poliqustico.
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/ginecocong.pdf