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Dr.

Gómez UROLOGÍA 18/10/07

TRAUMATISMOS

GENITOURINARIOS

Este día fue día de novatadas, día en el que muy poca gente fue a clase. Puedo
deciros, a los compañeros varones en especial, que ésta es una clase muy dolorosa...
Teníais que haber visto las caras de los chicos que habíamos en clase esa mañana:
Salva mirando al folio, incapaz de levantar la vista; Juanjo tapándose los ojos con las
manos, Yo con las piernas juntas, observando esas terroríficas imágenes… EL
CONTENIDO ICONOGRÁFICO DE LA SIGUIENTE CLASE PUEDE HERIR LA
SENSIBILIDAD DE LAS PERSONAS. Quedáis avisados.

Los traumatismos genitourinarios pueden producirse a lo largo de todo el aparato


urinario: renales, ureterales, vesicales, uretrales y genitales externos. Los más
frecuentes por traumatismo externo son los traumatismos renales.

TRAUMATISMOS RENALES

Recuerdo Anatómico

Los riñones, uno derecho y otro izquierdo, son órganos glandulares destinados a secretar
orina.
Están situados a ambos lados de la columna vertebral, a nivel de las dos últimas
vertebras dorsales y de las dos primeras lumbares. Por tanto, está cubierto por los
músculos lumbares, así como las últimas costillas1. El riñón derecho está más bajo que

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En algunas ocasiones, cuando estas costillas se fracturan, pueden dañar el riñón.

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el izquierdo. Los riñones están orientados de tal modo que su eje mayor se dirige
oblicuamente de arriba abajo y de dentro afuera.
Fijos en su posición por sus vasos, peritoneo y fascia renal, que rodea completamente al
riñón (excepto por su lado interno, por donde penetran los vasos), formando el
compartimiento renal, con su hoja anterior o prerrenal (cápsula de Todd) y su hoja
posterior o retrorrenal (cápsula de Zuckerkandle). Esta cápsula alrededor del riñón está
formada por tejido fibroadiposo.
Por tanto, los riñones se encuentran retroperitonealmente, por lo que ventralmente a
ellos se encuentran todas las vísceras abdominales.

Epidemiología

Hay traumatismo renal en el 50% de los traumatismos abdominales. En el 80% de los


traumatismos renales, hay también lesiones viscerales y óseas. Hay también trauma
renal en el 50% de los accidentes de tráfico: 47% moto, 33% coche y 15% atropello. En
el 35% de los accidentes de trabajo, así como en el 15% de los accidentes deportivos, el
riñón sufre un traumatismo. Los traumatismos renales por armas son muy raros.

Factores predisponentes

Los factores que predisponen la lesión renal son, en primer lugar, la propia situación
renal, próxima a la parrilla costal. La ectopia renal así como la patología inflamatoria
renal pueden predisponer a un traumatismo renal. Distintos factores hidrodinámicos
también pueden predisponer a sufrir un trauma renal. Un ejemplo de esto sería la rotura
de la pelvis renal por una hidronefrosis (dibujo).

Mecanismo de producción

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1- Incisión o herida penetrante.


a. Arma blanca/fuego. Las heridas por arma blanca suelen producirse por
asaltos, y en ocasiones son lesiones autoinfligidas. Los sitios de entrada
para las lesiones renales más frecuentes son el abdomen superior, el
hipocondrio y la parte inferior del tórax. En cuanto al arma de fuego, un
disparo en el abdomen superior o en la parte inferior del tórax puede
hacer sospechar una lesión renal. Cuanto mayor es la velocidad del
proyectil, más grande es la cavidad formada por su trayecto, lo cual
indica hasta donde se ha extendido y destruido el tejido blando.
b. Iatrogenia. Es la más frecuente. Se produce durante operaciones
quirúrgicas de órganos próximos al riñón: cirugía de hígado, colon, bazo,
entre otros.

Esta es una radiografía con


contraste en la que se puede
apreciar el ureter y la pelvis renal,
asi como un chorro de contraste
que se esparce desde la pelvis
renal (extravasación). Tal signo
significa que existe rotura de la
pelvis renal (por incisión o herida
penetrante), y por tanto trauma
renal. En el TAC (abajo) podemos
observar que detrás del riñón izquierdo hay un gran hematoma; sangre
procedente del riñón que ha sido dañado con un arma blanca.

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2- Contusión. Las contusiones son traumatismos cerrados, al contrario que los


anteriores. Hay dos tipos:
a. Choque directo.
i. Con contragolpe o apoyado. Es cuando se produce un golpe de
gran energía en el abdomen, y el riñón sale disparado hacia atrás,
golpeándose contra la costilla, que la tiene justo detrás.
ii. Sin contragolpe o no apoyado. Al contrario que el anterior, el
golpe viene desde atrás, se fractura la costilla y ésta es la que a su
vez daña al riñón.
b. Choque indirecto. Se produce cuando en una frenada brusca, el riñón se
desgarra de su pedículo, rompiéndose vasos, pelvis renal y uréter.

CHOQUE
CON
CONTRAGOL

CHOQUE SIN
CONTRAGOL
PE

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Tipos histopatológicos

- I-Leve  Contusión. Con pequeño hematoma subcapsular. La cápsula propia


está indemne. Laceración cortical.

- II-Medio  Rotura de la cápsula. Laceración profunda. Fractura renal. Lesión


de la vía. Hematoma perirrenal.

- III-Grave  Fragmentación conminuta. Rotura masiva del riñón en trozos.


Lesión del pedículo o de la vía urinaria.

En los casos en los que exista un hematoma perirrenal, es preciso evacuarlo, ya que si se
deja la sangre ahí, se puede calcificar la zona y puede producirse una pielonefritis, la
cual constriñe el riñón. Es una de las complicaciones que hay que tener en cuenta.

Clínica y Exploración Física

El examen físico debe ser completo y con detalle de todos los sistemas del cuerpo. Se
examina el abdomen, el tórax y el dorso: las fracturas de las costillas inferiores, así
como las de las últimas vértebras dorsales y las primeras lumbares están relacionadas
con lesiones renales. También es importante la inspección de la zona, por la posible
aparición de hematomas subcutáneos u orificios de entrada (de arma blanca o fuego), o
la palpación de alguna masa lumbar.

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- Síntomas generales  Shock hipovolémico.

- Síntomas locales  Dolor en la fosa renal y hematuria (a veces).

La hematuria es el mejor indicador de lesión traumática del sistema urinario. Es


característica la presencia de hematuria microscópica (más de 5 glóbulos rojos por
campo de alta resolución, o con positividad en las tiras reactivas) o macroscópica
(presencia visible de sangre en orina). Para determinar la presencia de hematuria se
emplea la primera orina emitida, obtenida por cateterismo o por micción. Las muestras
posteriores suelen estar diluidas, por lo que se produce una infravaloración de la
hematuria.

Radiografía simple de abdomen

En la radiografía simple de abdomen podemos encontrar los siguientes signos


radiográficos relacionados con la lesión de un riñón:

- Fracturas óseas.

- Borramiento del psoas y riñón.

- Desplazamiento de asas del intestino.

- Elevación de un hemidiafragma.

- Escoliosis.

- Cuerpos extraños.

TAC dinámico (con contraste)

En los casos de traumatismo renal, esta es la prueba diagnóstica por excelencia. Con ella
se puede observar la función renal, si existe extravasación de contraste, si existen
lesiones renales o de otras estructuras, entre otras.

Este método da el diagnóstico en el 90% de los casos. Si al realizar un TAC dinámico,


nos encontramos un retraso en la circulación del contraste o una hipoconcentración del
mismo, estamos ante una lesión del pedículo renal. En cambio, si hay ausencia de

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contraste, es que el pediculo está totalmente fracturado. A su vez se puede observar


aumento del contorno renal, así como desplazamiento de los cálices.

En la anterior imagen de TAC se puede observar como el riñón derecho se encuentra


roto (fractura conminuta) y alrededor se ve un hematoma perirrenal.

También se realizan ecografías renales, que son rápidas, inocuas y baratas, así como
angiografías, aunque estas últimas están cayendo en desuso. Si existiese una gran
hemorragia renal, se debería realizar una angiografía + embolización de la arteria
sangrante (este método terapéutico puede dejar una región isquémica renal como
secuela).

Tratamiento

El tratamiento va a ser distinto según el grado histopatológico de la lesión.

Si nos encontramos ante un grado I (90%), observación, ver la evolución de la lesión.


En cambio, en los grados II y III (10%), puede optarse según gravedad por una cirugía

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inmediata (ir al pedículo, clamparlo y extraer el riñón lesionado) o una cirugía diferida,
antes de 7 dias (hay riesgo de calcificación). Lo normal es que a partir de las 24 horas
deje de sangar y entonces pare de crecer el hematoma. Si queremos conservar algo de
riñón, debemos dejar que se coagule, dejando 7 días, asegurándonos de que no hay
alteración hemodinámica.

TRAUMATISMOS URETERALES

Etiología

- Heridas penetrantes  armas, sobre todo de fuego, pero también blancas.

- Iatrogenia

 Cirugía abdominal

 Cirugía ginecológica (la más frecuente). Sobre todo en


histerectomías. Un problema anatómico es que el pedículo
uterino se encuentra cruzando al uréter, y es por eso que muchas
veces se corta, se liga o mismamente se estenosa ante una mínima
lesión.

 Cirugía urológica, mediante una perforación durante un


cateterismo.

Como pruebas complementarias se utilizan el azul de metileno o índigo carmín, que se


trata de líquidos con colorantes que se inyectan desde un extremo del uréter
(normalmente el inferior) y con el que se comprueba donde existe perforación.
Obviamente, se realiza en quirófano.

Otra prueba complementaria, más utilizada aún si cabe, es el estudio urográfico (en este
no hay que abrir en canal, jeje). Con él se pueden ver todas las pifias que se realizan en
quirófano, desde fístulas hasta ligaduras.

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Clínica

En el acto quirúrgico se puede observar la salida de orina desde el punto de la lesión.


Un dato curioso es que dicha lesión no produce posteriormente hematuria. El uréter, al
ser un órgano inervado, produce muy frecuentemente dolor en el flanco
correspondiente. También se pueden producir vómitos e íleo paralítico, todo ello
causado por la irritación producida por la salida de orina al espacio peritoneal. A su vez
puede dar un síndrome febril, así como la producción de una fístula. Un cuadro de
anuria se produciría en el caso de que en una operación quirúrgica se ligasen
iatrogénicamente ambos uréteres.

Tratamiento

En el mismo acto quirúrgico, si se observa la lesión producida, se realizará de forma


inmediata una sutura y derivación de la vía. En caso de que se produzcan pequeñas
perforaciones: o se deja como está, sin hacer nada o se pone una vía doble J. Cuando el
cirujano le ha pegado un buen tajo al uréter y lo ha seccionado completamente,
tendremos dos opciones de tratamiento según la zona de la sección: si es alta se
realizará una anastomosis (termino-terminal en pico de flauta); si es baja, se realizará
una ureteroneostomía. En el caso de que se produzca necrosis de la zona dañada se
deberá hacer una plastia o un autotransplante; en este caso habría poca longitud de
uréter, por lo que habría que descender el riñón hasta la fosa iliaca. En casos extremos
deberemos realizar una nefrectomía. La cirugía debe ser precoz (antes de 7 dias), ya que
existe riesgo de que se produzca fibrosis de la lesión y se estenose el uréter causando
alteraciones importantes.

TRAUMATISMOS VESICALES

Etiología

El mecanismo de rotura puede ser directo o indirecto:

o Directo

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 Arma blanca o fuego (puede causar graves daños).

 Iatrogenia (cirujanos o urólogos, por ejemplo, en el curso de una


instrumentación transuretral).

 Esquirla ósea pelviana (previa existencia de fragmentos óseos


que dañan la vejiga).

o Indirecta

 Contusión o golpe en hipogastrio. En el caso de que la vejiga


estuviese llena, ésta “explotaría” por la parte que no se encuentra
protegida, es decir, la zona superior.

Los traumatismos vesicales se producen en el 3% de los traumatismos abdominales, así


como en el 10% de las fracturas de pelvis ósea.

Clasificación

Se pueden clasificar en rotura intraperitoneal, rotura extraperitoneal, rotura


vesical+uretra y rotura espontánea.

Clínica

Hay que prestar mucha atención a la anamnesis, a lo que nos cuenta el paciente, ya que
puede haber tenido algún antecedente traumático de importancia urológica. Como en la
patología anterior, la salida de orina a peritoneo en el acto quirúrgico alerta al cirujano,
y éste debe buscar la rotura e inmediatamente darle tratamiento. Puede producir dolor
abdominal (peritonitis, por el escape de orina). En este caso, la hematuria puede ser
intensa, ya que la vejiga está bien vascularizada. Existen casos en los que puede haber
anuria incluso. La presencia de un hematoma subcutáneo puede hacernos sospechar de
una rotura de vejiga.

Diagnóstico

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Con los antecedentes traumáticos o quirúrgicos se puede diagnosticar fácilmente una


rotura vesical, aunque haría falta otras pruebas complementarias para certficar el
diagnóstico. Una de ellas es la cistouretrografía miccional. Tanto en esta como en la
urografía intravenosa se puede observar un extravasado de contraste a la cavidad
peritoneal (intraperitoneal) o bien fuera del peritoneo (extraperitoneal).

Imagen de un traumatismo vesical con un extravasado intraperitoneal.

Tratamiento

Se realiza una sutura de la lesión. Posteriormente se hará un drenaje vesical (que puede
ser uretral o transpélvico) o un drenaje perivesical (imagen de abajo).

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TRAUMATISMOS URETRALES

En la uretra existen dos partes: la uretra anterior es la que se encuentra entre el exterior
y el esfínter bulbar, y la uretra posterior la que se encuentra entre el esfínter y la vejiga.
La uretra membranosa es la más débil ante los traumatismos. Ni que decir tiene que los
traumatismos uretrales más frecuentes son los que se producen en varones.

Etiología

Los accidentes de tráfico son los principales causantes de los traumatismos de este tipo
(80%). Por detrás se encuentran las fracturas óseas pelvianas (10%). Una caída enérgica
a horcajadas puede causar también traumatismo uretral. Y por supuesto, nuestros
queridísimos cirujanos tienen que meter la pata aquí también, es decir, iatrogenia.

Uretra posterior

Los mecanismos de rotura más frecuentes de esta parte de la uretra son:

- Uretra membranosa (la más frecuente):

o Esquirla ósea (mecanismo directo).

o Cizallamiento (efecto guillotina, desgarro de la aponeurosis,


arrancamiento).

- Uretra prostática

o Grandes traumatismos.

o Arrancamiento de ligamentos.

Estos traumatismos suelen producir un gran hematoma en la zona anterior de la vejiga.

La clínica que dan son shock traumático y una triada clásica: retención de orina,
uretrorragia y un hematoma pelviano (se puede ver bien mediante ecografía). Las
complicaciones más importantes son la estenosis uretral, la impotencia y la pérdida de
eyaculación.

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El tratamiento es diferente según el tipo de lesión. Si se produce una efracción


realizaremos un sondaje durante 7 días. En caso de lesión parcial se realizará drenaje de
los coágulos asi como un cateterismo o una cistostomía. En caso de lesión total de la
uretra posterior, se hará en primer lugar una anastomosis uretral, se corregirá las
fracturas óseas pélvicas posibles y se realizará un drenaje vesical y de coágulos. Incluso
tratándolos a tiempo, el 10% se estenosan, por lo que habrá que realizar cirugía 4-6
meses después del trauma.

Uretra anterior

Las lesiones de la uretra anterior son lesiones sumamente raras. Se producen mediante
aplastamiento (caída a horcajadas) o pueden ser producto de la iatrogenia médica
(mecanismo directo).

Son muy importantes los antecedentes traumáticos, ya que este tipo de traumatismos
suelen producirse tras sondajes, manipulaciones, caídas a horcajadas, contusiones del
periné. La clínica que dan son uretrorragia, hematoma (por rotura de la fascia de Buck,
de Colles o de Scarpa), así como disuria y disminución del calibre.

En la imagen siguiente puede observarse un hematoma en alas de mariposa, por rotura


de la fascia de Buck.

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Si se ha producido una efracción, habrá que mantener vigilada la zona. En caso de


producirse una rotura de mucosas o fascias, se realizará un drenaje del hematoma y
derivación. Si hay mala suerte y se produce la rotura total de la uretra, se deberá realizar
anastomosis, drenaje y derivación.

TRAUMATISMOS GENITALES

Traumatismos del pene

Se pueden haber producido por avulsión (pérdida de piel); por amputación


(autoagresión, agresión directa, accidente de trabajo, explosivos) lo que produce un
shock hipovolémico; y por rotura del pene (por contacto sexual).

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En la imagen anterior se puede observar lo que pasa cuando un piercing se queda


enganchado Dios sabe donde.

Aquí se puede ver lo que pasa cuando a un cirujano de pacotilla se le va la mano con el
bisturí eléctrico (iatrogenia).

La imagen anterior corresponde a una rotura de los cuerpos cavernosos, dejando escapar
toda la sangre por el tejido subcutáneo. En el momento de la rotura, se emite un
chasquido. Inmediatamente se produce el hematoma que se puede ver, además de
impotencia.

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Traumatismos testiculares

Imagen de un testículo en todo su esplendor (sin escroto). Esto pasa cuando te arrimas
demasiado a un toro, por ejemplo, Jesulin de Ubrique o cualquier corredor de los San
Fermines…

Esta última imagen es debida a una contusión de los testículos en un accidente de


tráfico. Observar el gran hematoma que se produce.

Espero que la clase haya sido de vuestro agrado. Os aseguro que a mí no me ha


gustado nada en absoluto, he sufrido haciéndola. Un saludo a todos.

Francis J.M.G.

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