HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPIA:

1. Estado aparente: aparente regular estado general.

2. Edad aparente: 60 aos.
3. Signo (s) destacado (s): va endovenosa , facies hipomimica

II.

ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis: directa
Tipo de informacin: confiable

1. FILIACIN.
a. Nombre: Maria Rojas del Prado / b. Edad : 57 aos / c. Sexo: femenino / d. Raza mestiza/
b. Estado civil: casada, separada
c. Ocupacin: comerciante
d. Religin: catlica
e. . Lugar de nacimiento : Tumn / g. Procedencia: Tumn
f. Domicilio: frente a la cooperativa
g. Fecha de ingreso: 28/10/2014
h. Fecha de realizacin de HC: 04/11/2014
i. Persona responsable del paciente: hija Janet Prado Rojas

2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: convulsion
B. Tiempo de enfermedad: 1 semana
C. Forma de inicio: brusco
D. Curso de enfermedad: progresivo
E. Sntomas principales:
- Convulsin
- Cefalea
- Mareo
- Parestesia en hemicara derecha
- Hipoestesia en hemicara derecha
- vomito

F. Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente refiere que hace dos das antes del ingreso presento cefalea de intesidad 8/10,
localizado en la frente, de tipo punzante, donde el aumento del nivel emocional o
preocupacion acentuaban el dolor, y que atena 1 hora despus de tomar medicamento para
la presin cuyo nombre no refiere.
El da martes 28/10/14 camino al mercado, presento convulsin con prdida de la consciencia,
motivo por el cual es ingresada por emergencia al hospital. Recupera la conciencia dos das
despus del evento y se percata que tena una desviacin lateral de hemicara derecha, el
parpado cado, perdida parcial del movimiento en hemicara derecha y disminucin de

sensibilidad del mismo lado, menciona adems que no entenda cuando le hablaban y tampoco
poda hablar, al intentar pararse y caminar perda el equilibrio y senta mareos.
El da lunes 3/11/14 por la tarde pasa a piso de neurologa para su evolucin, persistiendo el
mareo.
El da martes 4/11/14 presento vomito despus de la cena , de contenido alimenticio,
aproximadamente 250 cc, una sola vez.

G.

Funciones biolgicas.

Miccin: conservada
Defecacin: diarrea
Sueo: aumentado
Sed: conservada
Apetito: disminuido

3. ANTECEDENTES.

A. PERSONALES
1. GENERALES

Residencia anterior: tumn

Aspecto Socioeconmico: medio bajo

Grado de instruccin: niega
Ocupaciones: comerciante
Vivienda: vive solo, condiciones bsicas de vivienda y saneamiento, cocina con gas.
Vestimenta: adecuada a la estacin
Alimentacin y hbitos alimentarios: dieta sin grasas
Hbitos nocivos, uso y abuso de sustancias txicas: niega

2. FISIOLOGICOS:

Desarrollo fsico:

Nacimiento: parto normal

Antecedentes de traumatismos, convulsiones: no refiere
Menarqua: no refiere

Esfera Sexual y reproductiva:

Fecha de ltima regla normal: hace 5 aos

Ritmo catamenial: nmero de das de ciclos menstruales, si es regular o irregular.
N de gestaciones: 3
N de partos: 3

N de abortos: 0
ltima menstruacin: hace 4 aos

3. PATOLOGICOS:

Inmunizaciones: no refiere
Enfermedades eruptivas: niega
ALERGIAS : niega
Enfermedades anteriores: HTA no controlada
Enfermedades venreas: niega
Medicacin de uso habitual o frecuente: para la presin (desconoce que medicamento)
Traumatismos: varias cadas sin prdida de la conciencia
Hospitalizaciones previas: niega
Intervenciones quirrgicas: niega
Transfusiones sanguneas: niega

B. FAMILIARES:

Muertos: pap fallecido infarto cerebral, convulsiones , hemiplejia.

Vivos : hijo con TBC con tratamiento completo,curado.

4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.

III.

Cabeza: dolor
Ojos: disminucin de la agudeza visual
Odos: agudeza auditiva conservada
Nariz: no refiere molestias
Boca: no refiere molestias
Faringe y laringe: no refiere molestias
Cuello: no refiere molestias
Aparato respiratorio: no refiere molestias
Aparato cardiovascular: palpitaciones
Aparato gastrointestinal: no refiere molestias
Aparato genito-urinario: no refiere molestias
Sistema nervioso: no refiere molestias
Aparato locomotor: dolor articular rodilla de miembro inferior derecho.
Piel y anexos: resequedad en manos.
Uas: no refiere molestias
Sistema linftico: no refiere molestias

EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN GENERAL.
A.

Control de signos vitales

Presin arterial: 140/90

Frecuencia del pulso: 80x min
Frecuencia respiratoria: 30 x min
Temperatura: 37 C

B. Apreciacin general:

Estado general: aparente buen estado general

Facies: no caracterstica
Tipo constitucional: leptosomico
Actitud: sentado activo
Estado de nutricin: ABEN
Estado de hidratacin: disminuido +/+++
Estado de conciencia: lucida
Orientacin temporoespacial: orientado en persona, no orientado en tiempo y espacio
Grado de colaboracin: colaborador

C. Piel y faneras:

Piel: tez mestiza , normotermica, elasticidad, grosor y movilidad conservadas.

Manos/ (resequedad)
Uas: buena higiene , coloracin normal, tiempo de llenado capilar menos a 3 segundos
Manos/ (llenado capilar < 3 seg.)
Pies/
Sistema piloso: regular higiene, distribucin y cantidad conservado.

D. Tejido celular subcutneo: sin edemas

E. Sistema linftico: no adenopatas a la palpacin.
F. Aparato locomotor

Cuello: grados de movimiento, mov. activo conservado sin dolor a palpacin y al movimiento.
Columna vertebral: sin dolor a la palpacin y percusin, grados de movimiento conservados.
Trax: sin palpar prominencias seas,

simetra

Extremidades:
-M. Superiores: sin CICATRICES, sin MASAS, sin dolor al movimiento,
-M. Inferiores: sin CICATRICES, sin MASAS , sin LESIONES DRMICAS, sin VRICES
movimiento

Articulaciones: sin dolor al movimiento pasivo y activo

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
a. Crneo: normo cfalo, no tumoraciones, no dolor a la palpacin.
b. Cara: simtrica, presencia de arrugas em zona periorbitaria

Frente: surcos frontales simtricos.

Ojos:
Prpados: cubren pupilas e iris
Esclertica: color conservado

Conjuntivas: transparente, humedas

Pupilas: mioticas fotoreactivas

sin dolor al

Nariz: no lesiones, no dolor a la palpacion

Odos: presencia de lunares
Boca: mucosa humeda, dientes incompletos.

Labios:
Lengua:papilas conservadas
Dientes: Incompletos/
Encas: sin lesiones doloras, indoloras
Mucosa oral: sin lesiones
Amgdalas: sin dolor
Faringe: sin lesiones
B.

CUELLO: simetra , no lesiones , no dolor a la palpacion

a. Tiroides: desplazable a deglucion

b. Ganglios: no adenopatas, no dolor a la palpacion
c. Trquea: simtrica desplazable.
C.

TRAX Y PULMONES:

Inspeccin:
Trax esttico: caja torcica simtrica, sin dolor a la palpacin, no tumoraciones.
Trax dinmico:
a. FR: 30 x min
b. Amplitud: normal
c. Ritmo: rtmico

Palpacin: Amplexacin de pices y bases. Vibraciones vocales en ambos hemitrax

conservadas.
Percusin: sonoridad en ambos hemitorax
Auscultacin: Murmullo vesicular en ambos hemitrax conservados

D. CARDIOVASCULAR:
a. Regin del cuello: sin ingurgitacin yugular,no soplos.
b. Regin precordial:
Inspeccin: no deformacin del trax
Palpacin: choque de punta. Pulsos radiales y pedios normales en amplitud y ritmo.
No frmitos.
Percusin: rea de matidez cardaca.

Auscultacin: 1er y 2do ruidos: rtmicos.no Soplos.

E. ABDOMEN:
Inspeccin: Forma, abdomen plano, mvil. Circulacin colateral. Hernias
Auscultacin:15 Ruidos hidroareos, no soplos
Percusin: Timpanismo normal
Palpacin: blando, depresible, no doloroso. se Palpa hgado
F. GENITOURINARIO
Inspeccin: -- Auscultacin: no soplos
Palpacin: PPL izquierdo (-), PPL derecho(-)
Percusin: sin dolor

I.

EXAMEN NEUROLGICO

A. CONCIENCIA: en estado de alerta pero desorientado en tiempo y lugar

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

1. LENGUAJE:
a) Expresin: fluidez, nominacin y repeticin conservada.
b) Comprensin: conservada
c) Lectura: no fue evaluada
d) Escritura: no fue evaluada
2. GNOSIA:
a) Auditiva: conservada, sin alteraciones.
b) Visual: conservada, sin alteraciones.
c) Tctil: conservada, sin alteraciones.

3. PRAXIA:
a) Ideatoria: conservada, sin alteraciones.
b) Ideomotora: conservada, sin alteraciones.
c) Constructiva: conservada, sin alteraciones.

4. CLCULO: no fue evaluada

5. MEMORIA: antergrada, retrgrada y de corto plazo conservadas.
6. JUICIO Y RAZONAMIENTO: CONSERVADOS

C. FUNCIN MOTORA
1. MOV. ACTIVO Y FUERZA MUSCULAR
a) Mov. Activo en MS: conservado.
b) Mov. Activo en MI: conservado
c) Mov. Activo en columna: conservado
d) Fuerza muscular: conservado.
e) Pruebas: Juramento, Mingazini y Barr negativas
2. MOV. PASIVO Y TONO MUSCULAR: movimiento pasivo normal y
tonicidad acorde con la edad
3. ESTACIN DE PIE Y MARCHAS
a) Estacin de pie: sin alteracin
4. Marcha: de pasos cortos con aumento de la base de sustentacin, signo
de romberg negativo.
5. MOV. INVOLUNTARIOS Tic, corea, atetosis, balismo, mioclonas,
temblor y fasciculaciones: no presentes.
6. COORDINACIN
a) Axial: conservado
b) Segmentaria
o MS - prueba marionetas, prueba ndice-nariz: conservado
o MI - prueba comps, prueba taln-rodilla: conservado

D. SENSIBILIDAD
1. S. SUPERFICIAL: Tctil, trmica, dolorosa conservadas en ambos
hemicuerpos.
2. S. PROFUNDA: grafiestesia, barognosia, batiestesia y dolor profundo
conservadas en ambos hemicuerpos.

E. REFLEJOS
1. R. SUPERFICIALES: conservados
2. R. OSTEOTENDINOSOS
a) En MS: coracobraquial, bicipital, tricipital, estiloradial, cubitopronador:
conservados
b) En MI: patelar, rotuliano: conservados en ambos miembros.

3. PATOLGICOS:
a) Babinski: no presente.
b) Prensin: no presente.
c) Succin: no presente.

F. SIGNOS MENNGEOS
-

Rigidez de nuca: negativo

Kernig: negativo

Brudzinsky: negativo

Luseque: negativo

G. PARES CRANEALES
I: OLFACIN: conservada.
II: AGUDEZA VISUAL: conservada.
-

VISIN DE COLORES: conservada.

CAMPIMETRA: reduccin de ambos campo temporales

FONDO DE OJO: no se realiz.

III, IV, VI:

-

ESTADO DE PRPADO: SIN ALteraciones

PUPILAS:

isocricas.

Reflejos

fotomotor,

consensual,

de

conservados,

sin

acomodacin conservados.
-

MOV.

DE

VERSIN

CONJUGACIN:

alteraciones.
V:
-

SENSIBILIDAD CARA: leve disminucion en lado derecho.

MOV. MASTICACIN: leve disminucin en lado derecho

REFLEJO CORNEAL: conservado.

VII:
-

POSICIN ESTTICA: leve asimetra facial derecha

POSICIN DINMICA: lneas de expresin menos acentuadas en

hemicara derecha.

GUSTO: conservado.

VIII: AUDICIN:
-

PRUEBA WEBER: lateraliza al lado derecho.

PRUEBA RINNE: no realizada.

IX y X:
-

TONO VOZ: conservado, no disfona ni voz nasal.

DEGLUCIN: conservada.

REFLEJO NAUSEOSO: conservado.

MOV. VULA Y VELO DEL PALADAR: conservados.

XII:

I
A.

POSICIN LENGUA: central.

MOV. LENGUA: conservados.

MOV. INVOLUNTARIOS: ninguno.

RESUMEN
HISTORIA CLINICA
1. FILIACION COMPLETA
Maria Rojas del Prado de 57 aos
casada, separada
comerciante
catlica practicante
de Tumn
frente a la cooperativa
ingreso: 28/10/2014
se realizacin la HC: 04/11/2014
Persona responsable : hija Janet Prado Rojas
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta : Convulsion
Tiempo : 1 semana
Inicio brusco y curso progresivo
Sntomas principales:
Convulsin
Mareo
Parestesia en hemicara derecha
Hipoestesia en hemicara derecha
Afasia global
vomito
3. ANTECEDENTES:
Enfermedades anteriores: HTA no controlada

Traumatismos: varias cadas sin prdida de la conciencia

Muertos: pap fallecido infarto cerebral, convulsiones , hemiplejia.
Vivos : hijo con TBC con tratamiento completo,curado.
B.

EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES COMPLETOS :

Presin arterial: 140/90

Frecuencia del pulso: 80x min
Frecuencia respiratoria: 30 x min
Temperatura: 37 C

2.EXAMEN REGIONAL :
Boca: mucosa humeda, dientes incompletos.
Cara: simtrica, presencia de arrugas em zona periorbitaria
Piel seca en manos.
3.EXAMEN NEUROLOGICO :
Marcha: de pasos cortos con aumento de la base de sustentacin, signo
de romberg negativo.
CONCIENCIA: en estado de alerta pero desorientado en tiempo y lugar.
SENSIBILIDAD CARA: hipoestesia facial derecho.
MOV. MASTICACIN: hemiparesia facial derecho
POSICIN ESTTICA: leve asimetra facial derecha
POSICIN DINMICA: lneas de expresin menos acentuadas en
hemicara derecha.
II.

ELABORACIN DIAGNSTICA

A) DIAGNSTICO SINDRMICO (datos positivos de examen neurolgico)

o Convulsin
o Cefaleas
o Hipoestesia facial derecha
o HemiParesia facial derecha
o Perdida del equilibrio
o Afasia global

B) DIAGNSTICO TOPOGRFICO
Debido a la hipoestesia facial derecha y a la prdida del equilibrio
podemos decir que la lesin se encuentra en el rea somatosensorial
primaria del lbulo parietal izquierdo.
La hemiparesia fcial derecha nos indica una patologa ubicada en el
rea motora primaria del lbulo frontal derecho.
La afasia global, nos indica una lesin en el rea de broca ubicada en la
tercera circunvolucin frontal inferior; y una lesin en el area de
Wernicke ubicada en la circunvolucin temporal media.
Estos territorios sin irrigados por la arteria cerebral media

C) DIAGNSTICO GNOSOLGICO
Accidente isqumico transitorio (convulsin puede presentarse)
Diagnstico diferencial:
Sind convulsivo (puede haber signos neurolgicos posictal)
sincope
Estado confusional agudo
Desordenes metablicos electrolitos
Hipoglicemia
Migraa con aura
Neoplasia cerebral
Hematoma subdural
Encefalitis viral
Cuadros conversivos.

Sospechamos de un ECV porque el episodio fue de :

Aparicin brusca : seg horas (llega al acm menor a 01 da)
Sntomas deficitarios (hemiparesia, hemihipoestesia.),
Alteracin d conciencia (somnolenc, sopor, coma, agitac psicomot)
Alteracin del Lenguaje : Disartria, afasia
Signos cerebelosos : ataxia, incordinaccin
Compromiso de la orientacin, atencin, memoria y lenguaje,
Rigidez de nuca

D) DIAGNSTICO ETIOLGICO
Para TIA:

HTA ( principal riesgo para los AIT y los accidentes cerebrovasculares)

Hipercolesterolemia

Enfermedad vascular perifrica (calambres en piernas)

Para convulsin:

Idiopatica (Hereditaria- historia familiar de convulsiones- padre)

Sintomatica (traumatismo, tumores, Enfermedad cerebro vascular)

E) PLAN DE TRABAJO
TAC- RMN cerebral con difusin
Arteriografa

de

cartidas

(detecta

obstruccin

de

vasos

sanguneos)
Perfil de coagulacin
Perfil lipdico
EEG
AGA
Hemograma
Glucosa
Estudio toxicolgico de rutina
Pruebas de actividad heptica (TGO-transaminasa glutmico
oxalacetica, TGP transaminasa glutmico pirvica , ASTaspartato amino transferasa)
Depuracin de creatinina

F) PLAN TERAPUTICO
a. Control de presin arterial (objetivo 140/90 mmHg en pacientes
hipertensos)
b. Tratamiento antihipertensivo:
IECAS (contraindicados en gestacin) produce tos
Captopril 25mg c/12 h metabolismo 100%renal
Enalapril 5mg c/24h

ARAII bloquean receptores AT1 en musc. Liso vascular

(contraindicados en gestacin)
Losartan 25mg c/24h
Valsartan 80mg c/24h
BLOQUEADORES DE CALCIO (producen vasodilatacin arterial)
Nifedipino 10mg c/8h
Verapamilo 80mg c/8h

c. Para el TIA

Antiagregacin:

AAS 300mg/dia va oral (inhibe la produccin de tromboxano A2)

administrado en las primeras 48 horas tras el ictus isqumico
reduce el riesgo de recurrencia y la tasa de mortalidad a corto
plazo, en dosis mxima reduce el riesgo de nuevos ictus en
aproximadamente el 20-30%
Clopidrogel
Ticlopidina
Dipiridamol

Endarterectomia Carotidea

d. PARA EL SD. CONVULSIVANTE

Anticonvulsivantes

Fenitona V.O.: 5-8 mg/kg/da cada 12 hs Adultos

(estabiliza la mna neuronal bloqueando los canales de
sodio y calcio)

cido valproico V.O: 15 - 50 mg/kg/da cada 8 hs (inhibe la

GABA transaminasa y la recaptacin de GABA en las
neuronas)

Fenobarbital V.O: 50-200mg/kd/dia en adultos (Inhibe la

transmisin sinptica mediada por GABA)

e. Dieta blanda, hipograsa.

VI. EVOLUCION:
1. SINTOMAS

Anteriores:
o .

Actuales:

2. EXAMEN FISICO

Signos vitales:
o PA:
o T:
o FC:
o FR:

Regional
-

Pulmones:

Cardiovascular:

1. Neurolgico (signos positivos):

2. ESTUDIOS QUE HAN LLEGADO Y SU INTERPRETACIN:

3. EVOLUCIN DEL PACIENTE:

4. ESTUDIOS QUE PROPONE: