FACULTAD DE MEDICINA MODULO : PRE INTERNADO MATERNO INFANTIL TEMA SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO DR JORGE LOZADA POR: HYDEN

EMILY CARLIER AGUILAR X-II TRUJILLO PER 2013

Realizar una actualizacin del SOP centrado sobre todo en el diagnostico y tratamiento:
Concepto actual. Manifestaciones clnicas - Hiperandrogenismo. Diagnostico Alteraciones analticas. Diagnostico diferencial. Tratamiento.

Podemos definir al sndrome de ovarios poliqusticos como un sndrome de disfuncin ovrica caracterizado por una sintomatologa variable con etiopatogenia multifactorial y polignica.

Fundamentos de Ginecologa SEGO

Anomala en la produccin y metabolismo de los andrgenos Prevalencia de 6-10%, entre los trastornos endocrinos de mujeres jvenes Causa mas frecuente de hiperandrogenismo e hirsutismo Una de las principales causas de amenorrea e infertilidad

Afecta del 4 al 12% de las mujeres en edad frtil.

Hasta el 10% de las mujeres son diagnosticadas con PCOS durante visitas ginecolgicas.
Los signos del hiperandrogenismo varan segn el grupo tnico, pero al parecer el PCOS es igual de frecuente en todas las razas y nacionalidades.
http://emedicine.medscape.com/article/256806-overview#a0156

Base Gentica

Prevalencia parientes de primer grado 24 a 52%

Multifactorial Polignica
Genes relacionados con Andrgenos y Vas de Sealizacin de la Insulina
Ginecologa de Williams -24 edicin

Pacientes con sus hermanas 32 a 66%

Hiperandrogenismo secrecin inapropiada de gonadotropinas

Resistencia Insulnica

OVARIO POLIQUISTICO

Fundamentos de Ginecologa SEGO

Alteracin en la liberacin pulstil de GnRH

Relacin LH : FSH 3:1

Ginecologa de Williams -24 edicin

FOLICULOS PRIMORDIALES Folculos en diferentes estados, incluso atrsicos Hiperplasia de cels. Tecales y estromales Las cels. de la granulosa disminuidas, como su actividad mittica. OVARIOS Hiperplasia bilateral Superficie lisa de aspecto nacarado Cpsula engrosada Mltiples quistes subyacentes
Dr. Gori, Jorge - Dr. Lorusso, Antonio - Ginecologa de Gori - 2 edicin

Disfuncin menstrual Otras disfunciones endcrinas

Hiperandrogenismo

Esterilidad
Ginecologa de Williams -24 edicin

Disfuncin menstrual

Amenorrea Oligomenorrea Menometrorragia episdica

Ginecologa de Williams -24 edicin

Hiperandrogenismo
hirsutismo

Acn
Alopecia

andrognica

Ginecologa de Williams -24 edicin

Hiperandrogenismo - HIRSUTISMO

Ginecologa de Williams -24 edicin

Hiperandrogenismo - HIRSUTISMO

Ginecologa de Williams -24 edicin

Sistema de calificacin de Ferriman- Gallwey

Hiperandrogenismo ACN
Patogenia del acn vulgar Bloqueo del orificio folicular por hiperqueratosis Sobreproduccin de sebo Proliferacin del comensal

propionibacterium acnes

Inflamacin

cicatrizacin

Ginecologa de Williams -24 edicin

Hiperandrogenismo ALOPECIA

Otras disfunciones endcrinas

Obesidad
Acantosis

nigricans Apnea obstructiva del sueo

Ginecologa de Williams -24 edicin

Obesidad

Patrn androide Predominio troncular Factor de riesgo de cardiopata Exacerba la resistencia insulnica Tiene un efecto sinrgico sobre el PCOS.

Fundamentos de Ginecologa SEGO

Dislipidemia

Perfil atergeno LDL elevadas triglicridos y relacin de colesterol total elevado HDL reducida.
Fundamentos de Ginecologa SEGO

Acantosis Nigricans

Este fenmeno cutneo se caracteriza por la presencia de placas gruesas, aterciopeladas y de color caf grisceo en los pliegues de flexin.

Fundamentos de Ginecologa SEGO

Ginecologa y Atencin primaria- Orientacin en la prctica clnica

Hiperandrogenismo Resistencia Insulnica Acantosis nigricans

Ginecologa de Williams -24 edicin

Consecuencias del sndrome de ovario poliqustico

Consecuencias a corto plazo
1. 2. 3. 4. 5. 6. Irregularidad menstrual Hirsutismo/acn/alopecia andrognica Esterilidad Obesidad Trastornos metablicos Perfil anormal de lpidos, intolerancia a la glucosa

Consecuencias a largo plazo

1. Cncer endometrial 2. Enfermedad cardiovascular 3. Diabetes mellitus
Ginecologa de Williams -24 edicin

Criterios de Rotterdam

Irregularidades Menstruales Hiperandrogenismo Ovarios Poliquisticos

Irregularidades Menstruales
Se inician en la adolescencia generalmente.
Oligomenorrea Amenorrea Progesterona Insuficente Exposicion cronica del endometrio a estrogenos

Riesgo de Hiperplasia y Cancer endometrial

Antecedentes
Frecuencia y Duracin Ciclo Menstrual Oligomenorrea Amenorrea Hirsutismo y Acn Inicio y progresin

ACN: Su permanencia de los 20 aos en adelante se considera sospechosa.

SEBORREA ACANTOSIS NIGRICANS (marcador fiable de insulinoresistencia e hiperinsulinemia en mujeres con hirsutismo)

Hirsutismo: crecimiento excesivo del vello corporal terminal en mujeres, en reas anatmicas donde el desarrollo de los folculos depende de la estimulacin andrognica. ESCALA DE FERRINAN GALLWEY

Obesidad
IMC >30kg/m2 PCOS 50-70% Central Androide

Hirsutismo
Ferriman-Gallwey

Acn Acantosis Nigricans

Resistencia a la Insulina, Sndrome de HAIR-AN

Calvicie andrognica, patrn progresivo de prdida de pelo terminal en el cuero cabelludo.

Obesidad central o androide (ICC>0.85) - Depende de factores genticos y estilos de vida. Repercute en disminucin de la capacidad reproductiva y es FRCV. Historia clnica de alteraciones menstruales: amenorrea, oligomenorrea o sangrado uterino irregular.

PCOS relacionado con otros trastornos

Diabetes:
Incidencia 10%
Prueba Tolerancia Glucosa de 2 hrs alterada en 35% Importante prevenir aparicion

Obesidad:
20-80% en mujeres con PCOS Forma central, tipo androide. Relacionada con Resistencia a la Insulina Mujeres con PCOS mayor dificultad para control de peso

Sndrome Metabolico:
Resistencia a captacin mediada por Insulina Intolerancia a la Glucosa Dislipidemia Hipertensin Arterial Obesidad Central Factor de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Hiperplasia Endometrial:
Mujer con PCOS y hemorragia anormal considerar biopsia

Infecundidad:
Anovulacin

Definicin del PCOS Criterios de Rotterdam 2003 Comprende dos de los tres siguientes: 1. Oligoovulacin o anovulacin 2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo 3. Ovarios poliqusticos (12 o ms folculos de 2-9 mm o volumen ovrico > 10cc ).

Fundamentos de Ginecologa SEGO

Patrn clnico

Revista Mexicana de Medicina de la Reproduccin Volumen 4, nm. 2, octubre-diciembre, 2011

Diagnstico de exclusin

Patrn bioqumico

Concentracin srica de Tirotropina y prolactina Niveles de testosterona total y libre Niveles de DHEA Valores plasmticos de LH y FSH Niveles de 17- hidroxiprogesterona Niveles de SHBG Niveles de cortisol, insulina, lpidos plasmticos

Fundamentos de Ginecologa SEGO

Gold Stndar

Patrn ecogrfico

Criterios ecogrficos Rotterdam 2003 12quistes pequeos (2 a 9 mm de dimetro) incremento del volumen ovrico (>10 ml) o ambos

Ginecologa de Williams -24 edicin

Biopsia endometrial
Se recomienda tomar una biopsia endometrial en las mujeres mayores de 35 aos de edad con hemorragia anormal y en las ms jvenes con hemorragia anovulatoria resistente al tratamiento hormonal.

Ginecologa de Williams -24 edicin

Criterios mayores Anovulacin crnica

Criterios menores Resistencia a la insulina Inicio de hirsutismo y obesidad perimenarquia LH/FSH elevado Anovulacin intermitente+ hiperandrogenismo

Hiperandrogenemia
Signos clinicos de hiperandrogenismo

Aumento de LH e ndice LH/FSH

Aumento de los niveles de andrgenos: TT normal o moderadamente alta>200ng/dl Aumento de androstendiona (andrgeno ovrico y predominante en SOP) DHEAS: Si >400 hipersecrecion adrenal Si >800 tumores suprarenales

Aumento del ndice de andrgenos biolgicamente activos Disminucin de la protena transportadora de esteroides Intolerancia a la glucosa/ DM/alteracin del perfil lipdico

CLASIFICACIN

Hiperplasia Suprarrenal no Clasica

Autosomico Recesivo
Cromosoma 6 Judios, Hispanos, Eslavos, Italianos

Adrenarquia prematura Pubertad prematura Amenorrea Primaria Oliomenorrea Hirsutismo Infecundidad

Diagnostico Cuantificar 17 OH-PG <200ng/10ml (normal) 200 -400 ng/100ml >400 ng/ml (NCAH)

Sndrome de Cushing
Obesidad Hipertensin Estrias Abdominales Hirsutismo Acn Irregularidades Menstruales

Etapas tempranas parecido a PCOS

Sospechar en Hirsutismo y Signos Virilizantes de rpida evoucin

Tumor Suprarrenal

Tumor Ovarico: Clulas de Sertoli, Clulas de la Granulosa, Fibromas, Tecomas, Luteoma

Esteroides Anabolicos, Metiltestosterona, DFH, Danazol, Ciclosporinay Minoxidil

Hipertecosis Ovrica

Tumor Ovarico: Clulas de Sertoli, Clulas de la Granulosa, Fibromas, Tecomas, Luteoma

OTRAS CAUSAS DE DISOVULACIN: Hiperprolactinemia Amenorrea de origen hipotalmico Fallo ovrico prematuro: PRL elevada LH/FSH <1 LH Y FSH elevadas

Diagnstico diferencial de la disfuncin ovulatoria y el hiperandrogenismo

Prueba de laboratorio Causas de oligoovulacin y anovulacin PCOS Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperprolactinemia Hipogonadismo hipogonadotro POF Concentracin de testosterona Concentracin de DHEAS Indice LH:FSH Concentracin de TSH Concentracin de PRL Concentracin de FSH,LH. E2 Concentracin de FSH,LH Concentracin de E2 Por lo general elevada En ocasiones ligeramente elevada Tipicamente mayor 3:1 reducida elevada elevada todas reducidas elevada reducida Resultados sugestivos

Causas de hiperandrogenismo PCOS CAH de inicio tardo Tumor ovrico secretor de andrgenos Tumor suprarrenal secretor de andrgenos Sindrome de Cushing Uso de andrgenos exgenos Concentracin de 17- OHP Concentracin de T total Concentracin de DHEAS Concentracin de cortisol Anlisis toxicolgico >200ng/100ml >200ng/100ml >700 ug/100ml Elevada elevada

Ginecologa de Williams -24 edicin

TRATAMIENTO DEL SOP SEGN EL PROBLEMA CNICO

ALTERACIONES METABOLICAS

PERDIDA DE PESO CONSEJO SOBRE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

AGENTES SENSIBILIZADORES A LA INSULINA:

METFORMINA

CLASIFICACIN

Disminucion de peso mejora Sintomas de PCOS

de peso del 7-10% mejora Resistencia a Insulina, Testosterona y grasa Abdominal

Restriccin Calorica y Ejercicio Ciruga Bariatrica
IMC >35kg/m2 + Cormobilidades IMC >40kg/m2

Exposicin cronica a estrogenos y amenorrea pueden llevar a Hiperplasia y Cancer de Endometrio. Biopsia Endometrial en Paciente con anovulacin prolongada mayor de 35 aos.

Tratamiento con Progestageno importante:

Anticonceptivos Hormonales Combinados Tratamiento ciclico con progestageno administrado 12 dias / mes

Regulacin del ciclo menstrual GESTGENOS NATURALES Progesterona micronizada 200mg/da desde el da 15 al 25 del ciclo

UTROGESTAN
comprimido 100mg comprimido 200mg Medroxiprogesterona 5 a 10 mg da PROVERA comprimido 5mg comprimido 10mg

Regulacin del ciclo menstrual

SENSIBILIZADORES A LA INSULINA Metformina 1500 mg 2500 mg da

-Glucofage 500 mg , 850 mg y 100 mg -Glucocid 500mg y 850 mg -Diaformina 500mg y 850 mg
Tiazolidinedionas Pioglitazona -Actos 15 y 30 mg Rosiglitazona -Rossist 4mg

-Avandia 4mg y 8mg

Eliminacin Mecanica del Vello

Rasurado, Extraccin, Blanqueado, Depilacin
Electrlisis Depilacin Laser Eflornitina (Vaniga) (Bloquea la Ornitina Descarboxilasa)

Anticoncepcin Hormonal Combinada

Mecanismo:
Produccin de Androgenos al suprimir la LH

Aumenta la produccin de SHBG

Secrecin de Androgenos por la Glandula Suprarrenal Conversin de Testosterona en DHT inhibiendo la 5-reductasa Anticonceptivos solos poca utilidad

Antiandrogenos
Mejor Resultado al combinarlo con Anticonceptvos Hormonales Combindos
Espironolactona (50-100mg 2 veces al dia)

Flutamida ( 250-500 mg/dia)

Finasterida (5mg/dia) Inhibbe la 5-reductasa Acetato de Ciproterona

Metformina (500 mg 3 veces al dia)

Biguanida ( Produccin Hepatica de Glucosa)
Periodicidad Menstrual y Ovulacin mejora Perdida de peso solo con dieta y ejercicio En combinacin con Citrato de Comifleno mas efectividad

Tiazolidinedionas

Citrato de Clomifeno 80% con PCOS ovular 50% lograr el embarazo

Asociado a Metformina mejora eficacia

Gonadotropinas FSH sola o combinada con LH induce ovulacin Riesgo de embarazo multiple Fecundacin in vitro

Deseo gestacional

No deseo gestacional

Perdida de peso Primera lnea CITRATO DE CLOMIFENO(OMIF IN caps 50mg), junto a la metformina se consiguen tasas de ovulacion del 90 ACO: disminuyen la produccin ovrica y suprarrenal de andrgenos. (Desogestrel, gestodeno, norgestimato y drosperidona)

Pacientes sin deseos de gestacin

Regulacin del ciclo menstrual

Pacientes con deseos de gestacin

Inductores de la ovulacin

Reducir la produccin andrognica

http://www.mayoclinic.com/health/polycystic-ovary-syndrome/DS00423/DSECTION=treatments-and-drugs

Tto. Del hirsutismo

AOC Antagonistas de los receptores andrognicos

Ciproterona 50 mg da / 10 das Androstat 50 mg Androcur 50 mg Flutamida

Espironolactona 50 a 100 mg c 12 h -Aldactone- A 25mg y 100mg -Spirolon 25mg y 100 mg

-Flutrax 250 mg -Drogenil 250 mg

Inhibidores de la 5 alfa reductasa

Finasterida

Depilacin: Extraccin mecnica- destruccin trmica

Ginecologa de Williams -24 edicin

Inductores de la ovulacin Citrato de clomifeno: restablece la ovulacin 80% de los casos Se consigue embarazo en el 30 40 % casos Se puede administrar entre 3er y 5to da del ciclo dosis: 50 y 250 mg/dia durante cinco dias; dosis habitual utilizada es de 100-150 mg, Gonadotropinas: Fsh a dosis bajas

Quirrgico

Reseccin

de la corteza ovrica usando lser o Electrocauterio

ANTIANDRGENOS ESTEROIDEOS

Acetato

de ciproterona (ANDROCUR) Espironolactona

Flutamida

ANTIANDRGENOS PUROS ACO

y Finasterida

DIANE

(Ciproterona) BELARA (Acetato de clormadinona) YASMIN/YAZ (Drosperidona) CERAZET

METFORMINA Depilacin

SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA TRATAMIENTO COSMTICO

transitoria (Afeitado, depilacin con cera, cremas decolorantes) Mtodos permanentes (electrolisis y lser)

Alteraciones endocrinas: Sndrome de ovario poliqustico En Ginecologia de Novak: 1116-29. Ed Lippincott, Williams&Wilkins.