SODIO:142.8 GLUCOSA:92 CREATININA:1.22 POTASIO:2.76 CLORO:97.8 CALCIO:7.28 DIOXIDO DE CARBONO (CO2):36.

7 PROTEINAS
TOTALES:5.24 ALBUMINA:2.81 GLOBULINAS:2.43 RELACION A/G:1.2 FOSFATASA ALCALINA:112.6 ACIDO URICO:8.45 BUN:17 UREA
CALCULADA:36.4 BILIRRUBINA TOTAL:0.5 TGO AST:18.1 LDH LD:147.3 FOSFORO:4
LEUCOCITOS TOTAL:5.9 ERITROCITOS:4.35 HEMOGLOBINA:13.7 HEMATOCRITO:41.3 MCV:95 HCM:31.6 CHCM:33.3 ADE:14.6
PLAQUETAS:171 VPM:9.8 NEUTROFILOS SEGMENTADOS %:56.2 BANDAS NEUTROFILAS %:1 LINFOCITOS %:27.6 MONOCITOS %:9.6
EOSINOFILOS %:4.8 BASOFILOS %:0.8 NEUTROFILOS SEGMENTADOS #:3.34 BANDAS NEUTROFILAS #:0.059 LINFOCITOS #:1.6
MONOCITOS #:0.6 EOSINOFILOS #:0.3 BASOFILOS #:0

NOTA MEDICA DE INGRESO

FECHA Y HORA:
NOMBRE
COMPLETO:
NUMERO PACIENTE:
FOLIO ADMISION:
EXPEDIENTE:

ISUNZA FUERTE ANA

ROSA
10269
533553
122214
TIPO PACIENTE:
SEXO:
FECHA
NACIMIENTO:
EDAD:
PISO/SALA:
HABITACION:

SOCIO
FEMENINO
27 , 1935
79 Aos 5 Meses 20 Das
TERCER PISO
3132

ALERGIAS: Interrogadas y
negadas
INTERROGATORIO:
Antecedentes Heredo Familiares:
Padre finado con antecedente de litiasis renal
Madre finada con hipertensin arterial sistmica, tumor benigno de partida izquierda
Antecedentes Personales no Patolgicos:
Tabaquismo, consumo de alcohol, toxicomanas y transfusiones interrogados y negados
Antecedentes Personales Patolgicos:
1970- Amigdalectoma
1985 -Fisura anal + fisurectoma
Estudio histopatologico: Hemorroides mixtas con lesion inflamatoria crnica asociada
1997- Gastritis Cronica
Hernia hiatal + anillo de Shatzki + esofagitis crnica + ulcera duodenal cronica.
Endoscopia: ulcera duodenal de aspecto crnico, deformidad antro pilorica, gastritis con patrn que sugiere cronicidad,
hernia hiatal y anillo de shatzki, acantosis glicognica, esofagitis con patron que sugiere cronicidad.
1998- Hipertensin Arterial Sistmica
1999- Hipotiroidismo
2004- Diabetes Mellitus tipo 2
2007- Oforectoma Total Bilateral.
2007- Liberacin de races nerviosas del nervio citico
2008- Extravasacin de orina desde la va urinaria superior izquierda presumiblemente por la expulsion de un calculo renal
izquierdo.
PO de cistoscopia , ureteropielografia ascendente + colocacin de cateter doble J izquierdo
Litiasis renoureteral
Infeccin de vias urinarias por E.coli
Resonancia magnetica de columna lumbar: cambios postquirurgicos con presencia de coleccin a nivel del lecho quirurgico
con las caracteristicas antes mencionadas.
TAC de abdomen: fuga del contraste de la pelvis renal izquierda hacia el seno y el espacio perirrenal, posiblemente
secundaria a obstruaccin ureteral aguda, pero sin que se logre identificar lito radiopaco, coleccin en tejido celular
subcutaenao de la region lumbar.
Urografa excretora: imagen sugestiva de lito radiolucido en el tercio proximal del ureter izquierdo a nivel del proceso
transverso de L4, retardo en la fase nefrografica y eliminacin por el ri{on izquierdo ectasia en grado moderado-severo del
sistema colector izquierdo, salida de medio de constraste a la capsula en el polo inferior del rion izquierdo
USG renal y pelvico: utero y ovarios disminuidos de tamao, endometrio involutivo, pielocalectasia izquierda y considerar

quiste parapielico y/o cambios inflamatorios

2008- Ciruga de Hombro Derecho
Nodulo mamario cuadrante superior mama derecha+ biopsia excisional de nodulo mamario derecho probable lipoma
Estudio histoanatopatologico: lipoma de 2.5 cm de eje mayor
USG transvaginal: Discreto engrosamiento, endometrial hasta 0.6 cm escasa cantidad de liquido en cavidad endometrial
2010- Contractura de Dupuytren
2012- Cx catarata y colocacin de lente intraocular
Antecedentes Gineco - Obstetricos:
Menarca 11 aos, Ritmo menstrual 30 x 3, Fecha de ltima menstruacin 1985, Gesta 3, Partos 3, Cesrea 0, Abortos 0,
cursaron sin complicaciones. Fecha de ltima citolgia vaginal: 2010, resultado negativo pra lesion intraepitelial y 7o
malignidad cambios reactivos asociados a inflamacin Fecha de ltima mastografa: 2008 aparentemente normal
clasificacin BIRADS 2
MEDICACION ACTUAL: - Eutirox (Levotiroxina)50 mg 1 tableta va oral cada 24
horas
- Trayenta (Linagliptina) 2.5/500mg 1 tableta va oral cada 12 horas
- Renitec (Enalapril) 5 mg 1 tableta va oral cada 24 horas
- Amlibon (Amplodipino) 5mg 1 tableta cada 24 horas
- Pravastatina 20 mg cada 24 horas
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia padecimiento hace aproximadamente 15 das
con presencia de dolor abdominal de inicio sbito, acompaado de distensin, vmito de contenido gastroalimentario en una
ocasin y evacuaciones disminuidas de consistencia, en ocasiones con presencia de moco y explosiva causando
incontinencia fecal, que se asocia a ingesta de alimentos con contenido de fibra por lo que acude con facultativo quien
decide manejo con claritromicina, debromu, analgen y pantozol sin mejora de sintomatologa, por lo que mdico tratante
decide su internamiento para su estudio. La paciente tiene antecedente de ser estudiada por diarrea desde hace
aproximadamente 4 aos. AL interrogatorio dirigido niega prdida de peso, melena, hematoquesia, fiebre
SIGNOS VITALES:

Tensin Arterial:
Frecuencia Cardiaca:
Pulso:
Frecuencia Respiratoria:
Temperatura:

Otros
130 / 80 mm Hg.Llenado
Capilar:
78 por minuto
Peso:
78 por minuto
Talla:
17 por minuto Indice
36.5 C
de masa
corporal
:

2 segundos
97 Kg
157 cm
39 Kg/m2

EXPLORACION FISICA: (Incluir estado mental)

Alerta, orientada, consciente, cooperadora, con adecuado estado de hidratacin y coloracin mucotegumentaria. Isocoria y
normorreflexia, cavidad oral con adecuada hidratacin, faringe normocromica, sin descarga posterior aparente. Cuello
simtrico, con trquea central, desplazable, pulsos carotideos homocrotos y sincronicos, sin soplos ni pltotra yugular. Trax
anterior con ruidos cardiacos rtmicos adecuados en intensidad y frecuencia, sin agregados. Campos pulmonares bien
ventilados, con murmullo vesicular generalizado, con adecuada trasmisin de la voz, no se integra sndrome
pleuropulmonar. Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en
hipocondrio derecho, Murphy ausente, sin datos de irritacin peritoneal ni visceromegalias, peristalsis disminuida.
Extremdidades eutermicas, eutroficas, sin evidencia de edema, pulsos perifericos presentes, llenado capilar inmediato.
Neurologicamente integra.
RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
07/02/2015
Glucosa 132, Colesterol total 167, HDL 59, LDL 74, VLDL 33, Trigliceridos 167, Hemoglobina glicosilada 7%, TSH 0.820, T4
libre 0.90.
DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONALE(S) O DEFINITIVO(S):
Diarrea en estudio
TRATAMIENTO:
Consultar hoja de indicaciones

PRONOSTICO:
Reservado a evolucin
Dr. Juan Francisco Rivera Ramos
Nombre Completo y Firma del Mdic