PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

-DATOS GENERALES DE FILIACION DEL PACIENTE

 NOMBRES Y APELLIDOS
 EDAD
 FECHA DE NACIMIENTO
 SEXO
 ESTADO CIVIL
 PROCEDENCIA
 GRADO DE INSTRUCCIÓN
 OCUPACION
 RELIGIÓN
 IDIOMA
 DOMICILIO Y DIRECCION ACTUAL
 FUENTE DE INFORMACION (FAMILIARES, AMIGOS, OTROS)
 PERSONA RESPONSABLE DEL USUARIO

-MOTIVO DE CONSULTA

 FECHA DE ADMISIÓN O DE INGRESO

 N° DE HISTORIA CLINICA. SALA, CAMA
 DATOS FISIOLÓGICOS BÁSICOS (CONSTANTES VITALES, PESO, TALLA)
 ANTECEDENTES MÉDICOS. (INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS)
 HISTORIA CLÍNICA ANTERIOR. (SI TIENE)
 APARICION DE SINTOMAS SUS CARACTERISTICAS. (EJ. Tipo de dolor, duración, posición en
la que se intensifica)
 DIAGNÓSTICOS. (PRINCIPAL Y DIFERENCIALES.)
 PLAN MÉDICO
 INDICACIONES MÉDICAS DE INGRESO
 INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES
 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO SOLICITADOS- INTERPRETACIÓN
 TRATAMIENTO INDICADO – MEDICAMENTOS

(CLASIFICACIÓN, ACCION, TIEMPO DE USO, DOSIS, VIA, HORARIO, RELACION CON EL

DIAGNÓSTICO.)
-VALORACION SUBJETIVA

1.- PERFIL DEL PACIENTE.

A.- ANTECEDENTES PERSONALES

 Crecimiento y desarrollo (niñez, adolescencia, adulto)

 Enfermedades e inmunizaciones de la niñez, adolescencia y adulto
 Dolencias pasadas existentes.
 Intervenciones quirúrgicas.
 Tratamientos recibidos y reacciones alérgicas.
 Antecedentes de embarazos, partos, abortos.
 Estado reproductivo.
 Hábitos de reposo y sueño (cuanto duerme, descansa, horario,).
 Costumbres de consumo de tóxicos (alcohol, tabaco, droga psicofármacos).
 Ingesta de alimentos (calidad, cantidad, horarios)
 Apetito: normal, anorexia, bulimia.
 Eliminación, diuresis, catarsis, (frecuencia, características,)
 Relaciones sociales en su entorno
 Relaciones con la pareja y familiares

B.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

 Estado de salud de miembros de la familia del usuario (madre, padre, hermanos, abuelos,
cónyuge e hijos)
 B.- Causas de muerte de familiares en primera línea.
 Enfermedades heredo familiares (diabetes, CA, infartos, hipertensión)
 Enfermedades mentales y/o convulsivas en la familia.

C.- DATOS ENTORNO SOCIO - CULTURAL Y MEDIO AMBIENTE.

 Factores de riesgo por trabajo, tóxicos, contaminación, escasa seguridad, física. (botas,
mochilas, lentes o gafas).
 Nivel cultural de la persona.
 Recreación descansos físicos y mentales.
 Vivienda, tipo, ubicación, características, higiene, N° de habitaciones, (clasificar en alguna
categoría: buena, regular, mala o inhabitable).
D. DATOS SUBJETIVOS SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DE APARATOS Y SISTEMAS FISICOS

 Dificultades digestivas, visuales, auditivas, circulatorias, respiratorias

 Complicaciones inicialmente no vinculadas con la queja principal.

VALORACION OBJETIVA

2. EXAMEN FISICO COMPLETO.

 Verificar constantes vitales.

 Orientación en tiempo y espacio.
 Comprensión de indicaciones.
 Colaboración y coordinación de movimientos.

Aplicar las cuatro técnicas: Inspección, Palpación, Percusión Auscultación para obtener los
siguientes datos:

Inspección

 Postura o posición al estar de pie, sentado o acostado.

 Movimientos corporales, coordinación
 Marcha independiente o con ayuda.
 Tono o modulación de la voz, lesiones o cambios emocionales
 Localización de estructuras corporales
 Volumen o tamaño, integridad, lesiones, piel, color.
 Estado nutricional, desarrollo muscular, obesidad, enflaquecimiento
 Conformación de cada área del cuerpo, integridad mutilaciones.
 Arreglo personal, características del vestido, maquillaje, higiene.

Palpación:

 Proporciona datos haciendo uso del sentido del tacto, pudiendo también hacer uso de
instrumental.

Percusión:

 Golpear metódicamente con ayuda de los dedos, usando instrumento martillo percutor.
 Producir fenómenos acústicos
 Localizar partes dolorosas.
 Investigar movimientos reflejos.

Uscultación

 Escuchar sonidos producidos en el interior del cuerpo; como ser: ruidos pulmonares,
cardíacos, intestinales.
CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LA CABEZA A LOS PIES.

Cabeza y Cara. - Tamaño, contorno, simetría, color, dolor, sensibilidad, edema.

 Cuero cabelludo Color, textura, inflamación, caspa, pedículos, nódulos.

 Cara: Movimiento, expresión, pigmentación, cicatrices, acné, tic, simetría

Ojos. Agudeza: Pérdida visual, prótesis, estrabismo, dolor, uso de lentes o gafas.

 Parpados: Color, ptosis, edema, implantación de pestañas.

 Conjuntiva. Color, exudado, alteraciones vasculares.
 Iris: Color, manchas.
 Esclerótica: Color, vascularización, ictericia.
 Pupilas: Tamaño, forma, simetría, reacción a la luz.

Orejas.

 Agudeza: Pérdida auditiva, audífonos, dolor, sensibilidad a los ruidos, tinitus,

 Pabellón Auricular: Lóbulo, color, contextura.
 Canal Auditivo: Permeabilidad, secreción, vértigo.

Nariz

 Olfato: Tamaño nasal, simetría, aleteo nasal, deformidades.

 Mucosa: Color, edema, sangrado, exudado, dolor, sensibilidad, cilios.. Senos Paranasales:
Dolor, sensibilidad.

Boca y Garganta

 Labios: Color, simetría, hidratación, costras, ampollas, grietas, hinchazón babeo.

 Encías: Color, edema, sangrado, retracción y dolor.
 Dientes: Número, ausencias, prótesis, caries, sensibilidad al calor y a frío.
 Lengua: Color, tamaño, Papilas, prominencias, úlceras, hidratación quemaduras.
 Garganta: Reflejo nauseoso, dolor, tos, inflamación, úvula
 Voz: Pérdida de la voz, afonía, cambio de tono.

Cuello.

 Simetría, tamaño, movimiento, dolor, rigidez

 Tiroides: Forma, sensibilidad, engrosamiento, nódulos, cicatrices.
 Vasos Sanguíneos: (Yugular, carótida) simetría, pulsaciones, distensión soplos.
 Ganglios Linfáticos: Tamaño, forma. Movilidad, engrosamiento.

Orax Anterior. –

 Tamaño, forma, deformidades, sensibilidad, movimiento respiratorio.

 Piel: Color, erupciones, distribución de vellos, turgencia, temperatura
 Mamas: Contorno, simetría, color, tamaño, forma, nódulos, ese dolor.
 Pezones: Color, exudado, úlceras, sangrado, inversión, dolor.
 Axilas: Nódulos, engrosamiento, erupciones, vellos, inflamación.
 Corazón.

 Patrones Cardíacos Frecuencia, ritmo, Intensidad, ausencia de latidos,marcapaso.

Pulmones.

 Patrones Respiratorios: Frecuencia, regularidad, profundidad, músculos accesorios.

 Sonidos: Intensidad, tono, resonancia vocal, calidad.

Tórax Posterior. Expansibilidad respiratoria, forma, resonancia, ruidos, estertores, sibilancias,

crepitaciones, color de piel, cicatrices

 Columna Vertebral: Alineación, desviaciones, lordosis, cifosis,escoliosis, edema, cicatrices.

 Puntos Renales: Sensibilidad, dolor, edema.

Abdomen. Tamaño, color, tejido adiposo, tono muscular, turgencia, cicatrices, ombligo,
Estrías, distensión, pulsaciones abdominales, sonidos, circulación.

 Sonidos: Ausencia, hiperactivo, hipo activo, normal, soplos

 Borde Hepático: Aire gástrico, percusión esplénica, espasmo muscular rigidez
 Distensión vesical, tamaño.

Genitales.

 Mujer: Labios Mayores y Menores: Exudado, edema, ulceras, nódulo dolor.

 Varón: Pene: Exudado, úlceras, sensibilidad, estructura. Hipospadia epispadias
 Escroto: Color, nódulos, edema, sensibilidad, úlceras.
 Testículos: Ausencia, forma, masas, inflamación, dolor.

Recto. Pigmentación, hemorroides, excoriaciones, dolor, prurito, abscesos

Extremidades. Tamaño, forma, movimiento, color, simetría, pigmentación edema, paresia,

entumecimiento

 Paresia, fracturas, prótesis, parálisis.

 Articulaciones: Simetría, movimientos activos y pasivos, rigidez, fijación del dolor.
 Músculos: Tamaño, forma, tono, espasmos, debilidad, calambre hinchazón.
 Circulación: Fuerza del pulso, llenado venoso y capilar, van inflamación.

3. VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

A.- PATRON DE PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD.

 Como percibe su estado de salud.

 Con qué frecuencia fuma, bebe, si lo hace como se siente.
  Reacciones a los alimentos, polvo, lana, textiles fármacos, etc..
 Dx. Enfermería. (2).

PATRON DE NUTRICION Y METABOLISMO..

 Peso, talla, temperatura corporal.

 Tipo de comidas que se sirve,
 Apetito: disminución del gusto, náuseas, vómitos,
 Fluctuación del peso en los últimos 6 meses, Kg. Perdidos o ganados.
 Dificultad para deglutir: sólidos, líquidos.
 Dentadura: completa, prótesis parcial o total, problemas masticación.
 Cantidad de agua consumida por día. Hidratación de la piel. Suplementos vitamínicos que
toma,
 Dx. Enfermería. (2)

PATRON DE ELIMINACIÓN.

 Hábito intestinal. deposiciones por día, características, estreñimiento, diarrea,

incontinencia, ostomía, tipo, auto cuidado.
 Diuresis: característicos, frecuencia, nicturia, retención, incontinencia.
 Dispositivo de ayuda: sondaje vesical, talla vesical, pañales, bolsas.
 Dx. Enfermería, (2).

PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

 Cifras optimas de pulso, respiración, presión arterial.

 Como lleva a cabo sus actividades diarias: se viste sólo (a)
 Deambula, sube escaleras.
 Hace compras, mantenimiento doméstico.
 Accede al baño, sin ayuda.
 Hace ejercicios, caminatas, gimnasia.
 Dx. Enfermería. (2).

PATRON DE SUEÑO DESCANSO REPOSO.

 Hábitos, horas de sueño por la noche, sueño profundo, insomnio, pesadillas, sueño
superficial,
 Hace siesta, tiempo, tiene períodos de descanso.
 Dx. Enfermería, (2)

PATRON COGNITIVO CONCEPTUAL.

 Deficiencias sensoriales.
 Audición: normal, deterioro, sordera, hipoacusia. Uso de audífonos.
  Visión: normal, miopía, ceguera, glaucoma, cataratas., vértigo, dolor
 Orientación en tiempo y espacio.
 Sensibilidad al frío o al calor
 Sentido del tacto: conservado, sensible, dolor, excoriaciones.
 Dx. Enfermería, (2).

PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTO CONCEPTO.

 Preocupaciones, ansiedad, nerviosismo, pesimismo.

 Confianza en su recuperación. Rehabilitación.
 Es independiente, necesita ayuda, tiene discapacidad,
 Preocupaciones por el trabajo o los estudios.
 Usa dispositivo de ayuda, muletas, silla de ruedas, andador, bastón.
 Dx. Enfermería, (2).

PATRON ROL Y RELACIONES.

 Rol en la familia, (es padre, madre, jefe de familia, tiene dependientes.)

 Rol en el trabajo recibe apoyo de familiares, compañeros de trabajo, amigos, otros,
ninguno
 Dx. De enfermería (2).

I- PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION.

 Capacidad reproducción y su sexualidad.

 Usa métodos de anticoncepción, especifique, duración
 Menarca, dismenorrea, menopausia, ITS, dispareunia.
 Toma muestra de Papanicolaou, fecha, resultado.
 Autoexploración mamaria, frecuencia, fecha, resultados.
 Autoexploración de testículos, preocupaciones sexuales, radioterapia.
 Dx. Enfermería. (2).

PATRON DE CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Toma de decisiones, individuales y/o familiares

 Preocupaciones relativas a la hospitalización o enfermedad, (económicos, laborales,
estudiantiles, auto cuidado), sin compartir.
 Principal pérdida el último año, reacciones, cambios importantes
 Dx. Enfermería, (2).

PATRON DE VALORES Y CREENCIAS.

 Religión: católica, evangélica, limitaciones religiosas

 Asiste con regularidad a actos religiosos,
 Solicita visita del sacerdote o pastor,
 Admite y cree en brujerías, hechizos, macumbas.
 Concepto que tenga de: amistad, amor, honestidad, responsabilidad.
 Dx. Enfermería, (2).

CONTINUAR CON LA ELABORACIÓN DEL PAE. EN EL RESPECTIVO FORMULARIO: QUE

CONTEMPLA LO SGTE:

 1. PROBLEMA
 2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
 3. OBJETIVOS
 4. INTERVENCIONES O ACCIONES DE ENFERMERÍA.
 5. FUNDAMENTACIÓN O BASE CIENTÍFICA
 6. EVALUACIÓN.

4.- DESCRICION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO.

 A.- DEFINICIÓN ANATOMIA, FISIOLOGIA (DEL ORGANO AFECTADO, APARATO Y/O SISTEMA
AFECTADO).
 B.- FISIOPATOLOGIA.
 C.-CLÍNICA, SIGNOS Y SINTOMAS
 D.-METODOS DE DIAGNÓSTICO, INTERPRETACION DE RESULTADOS COMPARAR CON LOS
DEL PACIENTE.
 E.- TRATAMIENTO.
 F.-ATENCION ESPECÍFICA DE ENFERMERÍA.
 G.-MEDIDAS DE CONTROL, BIOSEGURIDAD.
 H.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
 L- PRONÓSTICO.
VALORACION DIAGNOSTICO DE OBJETIVO ACCION DE BASES EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICA

Dificultad en Alternación en la Colaborar en Evitar que Facilita a un Paciente

su actividad su haga movimiento logra
movilización relacionado a movilización esfuerzos articular movilizarse
intolerancia a su del paciente Cambio de conservado
movilización pociones durante su
internación