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• Si se consideran únicamente las urgencias

neurológicas, las crisis convulsivas ocupan el


segundo lugar en frecuencia después de los
accidentes cerebrovasculares.

• Las crisis convulsivas, aunque generalmente no


constituyen un grave riesgo para la vida del
paciente, representan momentos de urgencia
en que una correcta y sencilla actuación puede
evitar graves problemas.
Convulsión: Son contracciones musculares que se sucede como
consecuencia de una descarga anormal de las neuronas cerebrales y
puede expresarse de múltiples formas, dependiendo del sitio de
origen y formas de propagación de la descarga bioeléctrica anómala.

Crisis convulsiva es un conjunto de Convulsiones continúas o


intermitentes que duran 30 minutos o más, durante los cuales no
recupera la conciencia.

Epilepsia: Una afección crónica de etiología diversa, caracterizada


por crisis recurrente debida a una descarga excesiva de las
neuronas cerebrales, asociada eventualmente con diversas
manifestaciones clínicas y paraclínicas.
• Un paciente que ha sufrido una crisis convulsiva,
no puede ser diagnosticado de epiléptico hasta
que no se produzca una recurrencia de las
crisis.
• Por otra parte, una crisis convulsiva puede no
tener ninguna significación clínica, siendo una
forma de responder del sistema nervioso
central frente a unas condiciones desfavorables
como pueden ser la fiebre o la privación de
sueño, o ser un síntoma de una grave
enfermedad neurológica como es un tumor o
una hemorragia cerebral.
Genéticos: Inapropiada vigilancia del embarazo y el
parto.:
Algunos síndromes convulsivos tienen
un claro patrón genético, si bien de Buena parte de las causas de Epilepsia
variable expresión fenotípica. Ejemplo de son pre y perinatales. Muchas de ellas
ello son la Epilepsia Mioclónica Juvenil, la son prevenibles o controlables en etapas
Epilepsia Idiopática con puntas tempranas, cuando aún no han
Centrotemporales, etc. desencadenado sus devastadores efectos
cerebrales, si la vigilancia del embarazo y
el parto son apropiadas.
Lesiones cerebrales definidas.
Los sufrimientos cerebrales definidos, cualquiera
sea su causa (infección, trauma, vascular, neoplasia)
tienen el potencial de desencadenar la crisis.
• Exponemos la clasificación internacional de las
epilepsias y los tipos de crisis más frecuentes, ya que
el reconocimiento de éstas es la primera medida
para un correcto diagnóstico y tratamiento. La
clasificación internacional de las epilepsias distingue
cuatro grupos, de los cuales los dos primeros son los
fundamentales:
▫ Crisis parciales o de inicio localizado
▫ Crisis generalizadas o sin inicio localizado
▫ Crisis unilaterales
▫ No clasificadas.
CRISIS PARCIALES
• Serán aquellas en que la descarga se
origina en un sistema neuronal localizado
en una parte de un solo hemisferio
cerebral, mostrando en el EEG
alteraciones localizadas en una zona
determinada.

• Corresponden al concepto antiguo de


aura.
TIPOS DE CRISIS PARCIALES
• El conocimiento de la clínica de las crisis
parciales puede permitir, al personal de
enfermería, reconocer el tipo de crisis
que se trata y aportar valiosos datos para
el diagnóstico y tratamiento.
• Los tipos más frecuentes de crisis
parciales los expondremos a
continuación:
CRISIS FOCALES MOTORAS

Consistirían en contracciones
sucesivas de cualquier parte del
cuerpo, con predilección de las
zonas más representadas en la
corteza cerebral, como son el
pulgar, los labios, párpados y el
dedo gordo del pie.
CRISIS FOCALES MOTORAS CON
PROGRESIÓN
Comenzarían como las anteriores localizadas en
un área determinada del cuerpo, sobre todo en
la mano, para propagarse a todo el miembro, a la
hemifacie correspondiente y al otro miembro,
pudiendo extenderse a los dos lados
posteriormente. Tanto éstas como las anteriores
suelen ser producidas por lesiones cerca de la
representación motora de la corteza cerebral
(homúnculo motor) en la circunvolución
prerrolándica del lóbulo frontal.
CRISIS ADVERSIVAS O VERSIVAS

Consisten en una desviación conjugada de los ojos, a


veces con rotación de la cabeza y ocasionalmente del
tronco, hacia el lado contrario de la descarga
epiléptica (adversiva) o hacia el mismo lado (versiva).
A veces se acompañan de una contractura tónica en
flexión del brazo contrario al que se produce el giro
de la mirada, adoptando una postura como de levantar
el puño en actitud desafiante. Constituyen uno de los
tipos más frecuentes de crisis parciales simples y
suelen tener su origen en las estructuras profundas
del lóbulo frontal o temporal.
CRISIS SOMATOSENSITIVAS

Consisten en una sensación anormal localizada


en un área determinada del cuerpo. Esta
sensación anormal suele propagarse a todo el
miembro, a la cara y al otro miembro del
mismo lado. Se les denomina también crisis
“Jacksonianas” sensitivas y suelen tener su
origen en la cercanía de la representación
sensitiva de la corteza cerebral que
corresponde a la circunvolución post-rolándica
del lóbulo parietal.
CRISIS VISUALES

Consisten en fenómenos
visuales de tipo positivo
(fosfenos) o negativo
(escotomas, pérdida de visión)
que aparecen y desaparecen de
forma brusca. Tienen su lugar
de origen en el lóbulo occipital.
CRISIS OLFATORIAS

Consisten en la percepción de
forma brusca de determinados
olores, que casi siempre tienen
carácter desagradable. Tienen
su origen en la cercanía del
lóbulo temporal.
CRISIS GUSTATIVAS

Consisten en la percepción
de determinados sabores
(amargo, ácido o salado) y
suelen estar relacionadas
con lesiones a nivel de la
ínsula del lóbulo temporal.
CRISIS GASTROINTESTINALES
Las más conocidas consisten en dolores
abdominales de carácter paroxístico y de
corta duración, se presentan en niños
acompañadas a veces de un despeño
diarreico. Son muy resistentes a todos los
tratamientos hasta que se les administran
antiepilépticos. Estas crisis cuando son
recurrentes han recibido el nombre de
epilepsia abdominal y suelen ser bastante
raras.
La descarga epiléptica puede extenderse a las
estructuras centroencefálicas y posteriormente
propagarse a los dos hemisferios cerebrales
dando una crisis parcial secundariamente
generalizada. En este caso las primeras
manifestaciones les darían la descarga neuronal
focal, crisis parcial o aura, lo que indicaría el
origen, propagándose posteriormente al
centroencéfalo y produciéndose la generalización,
que se manifestará por una pérdida de conciencia
y una crisis tonicoclónica.
CRISIS
GENERALIZADAS
Presentan como características comunes,
la afectación de conciencia y la aparición
de fenómenos vegetativos masivos,
asociados generalmente a signos
motores bilaterales y simétricos, bien de
tipo positivo (convulsiones) o negativo
(hipotonía). Se piensa están originadas en
regiones profundas del sistema nervioso
central que se agruparon por Penfleld
con el nombre de centroencéfalo.
AUSENCIAS EPILÉPTICAS

Se caracterizan por una afectación predominante del nivel


de conciencia, con nulos o escasos fenómenos motores.

El cuadro clínico más típico suele ser el de un niño que se


queda con la mirada fija varias veces al día durante unos
segundos, sin contestar ni darse cuenta de lo sucedido.

Otras veces se acompañan de pérdida de tono y caída al


suelo, parpadeo continuo y otras manifestaciones.
CRISIS MIOCLONICAS

Contracciones musculares involuntarias,


bruscas y breves.

Pueden ser parcelares cuando interesan a un


grupo muscular pequeño, segmentarias si
afectan a un grupo muscular mayor y masivas
si lo hacen bilateralmente a varios
segmentos simétricos. En algunos casos
indica la presencia de encefalopatías graves.
CRISIS CLONICAS

Movimientos clónicos
generalizados. Son más
frecuentes en la primera
infancia y suelen predominar
en la cara y las manos.
CRISIS TÓNICAS

Contracción tónica bilateral de


grupos musculares. Son de breve
duración, como promedio de 5-20 seg.
Si se prolonga (status), la apnea puede
ser importante. Suelen acompañar a
enfermedades graves infantiles y en
general responden mal al tratamiento.
CRISIS TONICO-CLONICAS
La crisis tonicoclónica suele comenzar con una pérdida brusca de conciencia
acompañada de unas breves contracciones musculares.

A continuación sucede una fase de contracción tónica de unos 10 a 20 segundos


de duración, que suele comenzar en los músculos de la cabeza y cuello, seguida
de una contracción en semiflexión de los miembros superiores que desembocará
en una contracción en extensión tanto de miembros superiores como inferiores.

Durante esta fase suele haber una potente espiración, y al pasar el aire por la
glotis espasmodizada da lugar a un grito, que se conoce como “grito epiléptico”,
que en ocasiones es el primer signo de alarma de la crisis.
Después del periodo anterior la rigidez cede un poco y da
comienzo la fase clónica, que se manifiesta por violentas
sacudidas musculares de carácter simétrico durante unos 30
segundos, y en la cual hay peligro de mordedura de lengua.

Posteriormente hay una fase de relajación muscular, durante la


cual puede producirse una micción o una defecación
involuntarias, entrando el enfermo en un sueño reparador del
cual se despertará quejándose de cefalea y amnesia de lo
sucedido, o bien quedará en un estado confusional que puede
dar lugar a distintos tipos de conducta automática.
Hay una serie de manifestaciones de acompañamiento de la crisis tonicoclónica
que puede contribuir a su diagnóstico.

Durante la crisis se produce un considerable aumento de la frecuencia cardiaca y


la tensión arterial.

Al comienzo de la crisis se produce una desviación hacia arriba de los ojos y


durante la fase de clonias se producen movimientos intermitentes de contracción
y dilatación pupilar que se conocen como hippus pupilar.

Al final de la crisis se suele acompañar de hipersecreción sudoral, salivar y


bronquial, con posterior cianosis y una apnea que a veces es muy prolongada.
CRISIS ATÓNICA
Existe disminución o abolición del tono
muscular postural, lo que ocasiona la caída
del paciente. Dura una fracción de
segundo. A veces solo afecta los músculos
del cuello y la cabeza cae bruscamente.

Estas crisis suelen acompañar a síndromes


epilépticos de pronóstico sombrío o grave.
CRISIS INDETERMINADAS O NO
CLASIFICADAS

Incluye los que no pueden clasificarse


por falta de datos clínicos y
electroencefalográficos, y las crisis que
son difíciles de clasificar en las
categorías anteriores (crisis neonatales
como movimientos oculares rítmicos,
natatorios y masticatorios).
RESUMEN
Se basa en:

1. Interrogatorio
sobre las crisis:
edad de inicio de
las crisis,
descripción 2. Antecedentes
detallada de las patológicos
crisis, duración personales 3. Examen físico
total, frecuencia, (prenatales, general y 4. Evolución.
horario y natales y neurológico.
circunstancias en posnatales) y
las cuales suelen familiares.
ocurrir las crisis
y respuesta a los
medicamentos
antiepilépticos.
5.Exámenes complementarios:

c) e)
a) d) Hemograma,
RMN: indicada
El EEG si a pesar de Angiografía enzimas f)
crítico revela b) una alta cerebral: hepáticas y Punción
las sospecha de cuando se conteo de lumbar: si se
TAC: lesión cerebral sospecha plaquetas se
alteraciones sospecha
indicada en no se ha lesión indican
propias de previos al una
los casos en encontrado en intracraneal
las crisis y la TAC o tratamiento infección
que se y no se
ayuda a cuando esta con drogas intracraneal
sospeche dispone de
definir el no sea antiepilépticas, y para
lesión TAC o RMN y durante este
origen focal concluyente; y estudio
intracraneal. y en las si se sospecha
o en la inmunológic
generalizado investigación lesiones algún efecto o del LCR.
para cirugía de vasculares. adverso del
de estas. medicamento.
la epilepsia.
1. De 0-10 min, medidas básicas:
a) Asegurar la vía aérea: posicionar adecuadamente la cabeza y aspirar
las secreciones. Intubación endotraqueal eventual.

b) Evaluar función cardiovascular.

c) Establecer dos vías venosas. Una con solución salina conteniendo


tiamina (1 mg/kg) y la otra para administrar los medicamentos.

d) Extraer sangre venosa para determinar glicemia, creatinina, urea,


electrólitos, conteo sanguíneo, dosificación de fármacos
antiepilépticos y exámenes toxicológicos si se considera necesario.
e) Extraer sangre arterial para gasometría.

f) Administrar dextrosa en bolo: 1 g/kg/dosis.

g) Oxígeno por cánula nasal o máscara.

h) Monitorear respiración, tensión arterial,


electrocardiograma y EEG (si es posible).

i) Obtener la historia clínica, realizar el examen físico


general y neurológico.
2. De 10-30 min, medidas para terminar la
crisis convulsiva:
A) Indicar Diazepam: Intravenoso (sin diluir) a razón
de 2 mg/min hasta detener las crisis o alcanzar los 20-
30 mg (0,2-0,3 mg/kg). Se necesita como mínimo una
concentración de 0,5 μg/mL obtenida en menos de 1
min para controlar las crisis.

B) Administrar simultáneamente Difenilhidantoina


(i.v.) diluida en solución salina. Dosis de 15-20 mg/kg
(media de 18 mg/kg) . Si se presenta hipotensión o
arritmia disminuir la velocidad de infusión.
c) Establecer monitoreo electroencefalográfico: es
recomendable.

d) También se utiliza Lorazepam como droga de


primera línea. Tiene efectividad similar a la del
Diazepam, pero con una mayor duración (12-16 h) lo
que permite disponer de más tiempo para las
investigaciones etiológicas y para tomar decisiones en
cuanto al tratamiento posterior. Se administra por vía
i.v. una dosis de 0,05-0,2 mg/kg a razón de 2 mg/min y
hasta un máximo de 8-10 mg. Si falla el Lorazepam
entonces utilizan la Difenilhidantoina.
De 30-60 min, medidas si las crisis
persisten a pesar del tratamiento anterior:

a) Trasladar el paciente a la Unidad de Cuidados


Intensivos.

b) Realizar intubación endotraqueal si no se había


hecho y comenzar ventilación mecánica.

c) Fenobarbital: infusión i.v. a razón de 50-100


mg/min hasta controlar las crisis o alcanzar la dosis
de 20 mg/kg.
Más de 60 min indica crisis resistente:

a) Si continúan las crisis es recomendable el uso de


bloqueadores de la unión neuromuscular y comenzar
inducción de coma barbitúrico con pentobarbital o tiopental.
El uso de estos anestésicos para el control seguro y efectivo
de la crisis requiere inevitablemente de monitoreo EEG.

b) Monitorear presión en cuña de capilar pulmonar


mediante catéter de Swan-Ganz o en su defecto, presión
venosa central. Medir presión intracraneal de ser posible.
• Una vez que ha cedido la crisis se instaurará un
tratamiento medicamentoso por vía oral.
• Hay una serie de seis fármacos que solos o
combinados solucionan prácticamente la totalidad de
las crisis:
TRATAMIENTO SEGUN EL TIPO DE
CRISIS
Crisis Crisis Crisis parciales
generalizadas generalizadas con o sin
no convulsivas convulsivas generalización

Valproato. Fenobarbital. Fenitoína.

Etosuximida. Fenitoína.
Carbamacepina

Clonazepán. Carbamacepina.

Fenobarbital. Valproato.
1. Felbamato:
• Útil en crisis focales con generalización secundaria o sin ella.
2. Lamotrigina:
• Indicado en crisis parciales con generalización secundaria o sin ella y crisis
tónico-clónicas generalizadas.
3. Gabapentin:
• En crisis parciales simples y complejas con generalización secundaria o sin
ella, en adultos.
4. Oxcarbacepina:
• Crisis parciales con generalización secundaria o sin ella y crisis tónico-
clónicas generalizadas.
5.Vigabatrin:
• Particularmente eficaz en crisis focales. Efectivo en las crisis generalizadas.
6.Topiramato:
• Crisis focales con generalización secundarias o sin ella y crisis
generalizadas de inicio.
©John Cardona 2009
BIBLIOGRAFIA
1. YURI TAKEUCHI, MD Guías para manejo de
urgencias capítulo VII: Crisis convulsiva/estado de
mal epiléptico. Unidad de Neurociencias.
Fundación Clínica Valle de Lili Cali. Pág. 1215 –
1218.

2. Manejo de crisis convulsivas. Plan Andaluz de


Urgencias y emergencias. Febrero de 1999.

3. URIBE URIBE Carlos Santiago, Fundamentos de


Medicina Neurología, sexta edición, Pág.: 325-328,
editorial el Cib, Medellín Colombia 2002.