MANEJO DEL DOLOR

•“ El dolor es un amo de la
humanidad mas terrible que
la muerte misma “.
•Albert Schweitzer.
Breve Historia del Dolor
• Tan antigüo como el hombre en la tierra.
• Posesión demoniaca.
• Castigo divino.
• Necesario para la purificación
• Resultado del destino.
• Vestigios: las trepanaciones, uso de la coca.
• Pain deriva su origen de “poena” palabra latina que
significa “castigo”. Localizado en el alma.
Origen del Dolor:
• En la edad media adquiere status de penitencia.
• Se instaura la flagelación para purificar el alma.
• Hinduismo: mala acción o un Karma.
• Avicenna: Principe Arabe describe 15 síndromes
dolorosos y métodos para controlarlo: frio, calor,masajes
y opio.
• Da Vinci: describe los nervios como estructura
transmisoras de sensaciones con eje en Cerebro.
Origen del dolor:
• Budismo: una frustración de sus deseos.
• Chinos: perdida del equilibrio: ying/yang.
• Hipócrates: desequilibrio del organismo cuyo epicentro
era el corazón.
• Platon y Demócrito: Intrusión de partículas en el alma.
• Aristóteles: lo concibe como un daño cerebral.
• Celso: en Roma lo relaciona con Inflamación.
Historia del Dolor
• Siglo XVIII: aparece el oxido nitroso.
• Bell y Magendi: papel de las raíces dorsales sensitivas y las
ventrales motoras.
• 1846: William Norton utiliza el éter.
• 1889: patentan la aspirina.
• 1898: primera anestesia raquídea utilizando cocaína.
• 1900 : se purifica la morfina: reina de la analgesia.
 Tipos de dolor & manejo
• Cefalea: hipertensión, migraña, tumor, tensión muscular ?
• Dental: obturación, exodoncia, conducto, drenaje.
• Epigastralgia: antiácido.
• Cardíaco: monitorización, cateterismo, morfina, revascularización, sedación.
• Fráctura: reducción & inmovilización.
• Muscular: relajante muscular, calor, frio, paquetes, ondas.
• Herpético: antivirales para frenar la progresión.
• Ocular: retirar cuerpo extraño, tratar causa ( infeccción, obstrucción).
• Parto: máximo dolor de la naturaleza.
• Oncológico: dolore di dolore.
4 pasos/3 neuronas
 PASOS DE LA RUTA DOLOROSA:
• Transducción: los estímulos nociceptivos generan actividad eléctrica en las
terminaciones de las fibras aferentes primarias A delta, C, polimodales.
• Transmisión: el impulso es enviado hasta el asta dorsal de la médula espinal,
las terminaciones y las neuronas del tracto espino talámico transportan el
mensaje hacia el el lado contralateral de la médula, uniendose a un grupo de
fibras que llevan el mensaje de dolor.
• Modulación: es el control de la transmisión del dolor y puede incluir la
inhibición o la intensificación de los estímulos nociceptivos. Intervienen los
receptores opiaceos endógenos y exogenos para bloquear el dolor.
• Percepción: transformación de las respuestas neurales en sensaciones en la
corteza cerebral que la persona reconoce como DOLOR.
 Fisiología del dolor:
• El dolor rápido como un pinchazo va por ruta rápida y se localiza preciso.
• El dolor lento (quemadura): mal localizado, continuo, urente, pulsatil. Fib C.
• Activados los nociceptores se activa el peptido sustancia P, la cual ocasiona
en la piel: vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar,
enrojecimiento, aumento de la temperatura local e inflamación.
• Los opioides inhiben la sustancia P.
• El dolor referido o de origen visceral se”refiere” a sitios cutáneos que siguen
la regla del dermatoma.
• Dolor por isquemia del miocardio: refiere al torax y hombro izquierdo.
 DOLOR VISCERAL BIEN LOCALIZADO:
• ES SORDO, DIFUSO Y LOCALIZADO SOBRE LA LINEA MEDIA.
• Se relaciona con actividad anormal parasimpática o simpática.
• Nauseas, vómito, sudoración.
• Hipotensión. Taquicardia.
 Dolor crónico:
• Secundario a lesiones musculoesqueléticas, transtornos crónicos viscerales,
lesiones de nervios perifericos, raices nerviosas o raices posteriores
ganglionares, dolor de miembro fantasma, neuralgia post herpética, lesiones
de médula espinal,esclerosis múltiple, y neoplasias.

• El dolor crónico se debe a estímulos nociceptivos perifericos o disfunción

central o periferica del sistema nervioso central.
• Persiste por encima del tiempo razonable estimado para la curación.
Analgésicos: principios a seguir.

• Tratar de emplear la via oral.

• Suministrarse a Horas fijas.
• Dosis reguladas individualmente.
• Generalmente se necesita coadyuvantes.
• Valorar el alivio Versus efectos colaterales.
• No todo dolor se alivia con opioides.
• Tratar el insomnio de forma enérgica.
Analgésicos: principios a seguir
• Cuando el enfermo dice que le duele: le duele.
• Deben formar parte de un control multimodal.
• Su uso debe ser simple.
• Mezclar analgésicos periféricos con centrales.
• Nunca mezclar dos opioides.
• La potencia analgésica la determina la intensidad del
dolor , nunca la supervivencia.
• No emplear preparados compuestos.
Analgésicos: principios a seguir
• No utilizar ansiolíticos sin valoración previa.
• No utilizar de rutina antidepresivos.
• Algunas ocasiones se requiere hospitalizar para
controlar el dolor.
• Jamás emplear placebos.
Terapia Analgésica Escalonada (Escalera OMS)
Nivel Categoría Elección Alternativas
No opioides Acetaminofén Dipirona
1 ASA
AINES
Opioides Codeína Tramadol
2 Hidrocodona
débiles
Opioides Morfina Hidromorfona
3 Oxicodona
Potentes
Metadona
Fentanyl
Buprenorfina
Meperidina
PREJUICIOS EN EL USO DE LA MORFINA
• Causa depresión respiratoria.
• Via oral es ineficaz.
• Provoca euforia.
• Causa acostumbramiento.
• La tolerancia se desarrolla rápidamente.
• Si le han formulado: se esta muriendo ?.
• En la casa se la pueden robar.
• La puede emplear para suicidarse.
Manejo interdisciplinar del dolor
• En Neoplasias la etiología es Variada:
• Por su Localización primaria. (páncreas ).
• Por su extensión o metástasis.
• Por secuela de un tratamiento primario.
• El componente psicológico y mental.
• El pronóstico que se espera.
• Patologías que se van asociando ( herpes).
El Dolor en Cáncer

Síntoma principal 70-80%

Moderado a Severo 50%
Muy severo – Incapacitante 30%
Mal manejado 80%

4 Millones de personas sufren dolor por cáncer diariamente

OBJETIVOS DEL PROGRAMA
• Aliviar el dolor.
• Afirmar la vida.
• No acelerar ni atrasar la muerte.
• Integrar la espiritualidad al cuidado del paciente.
• Que viva tan activamente como pueda.
• Apoyo a la familia.
• Enfoque multi disciplinar: paciente/ familia.
• Mejorar la calidad de vida.
Objetivos de la Terapia Analgésica en Pacientes
con Cáncer

• Aliviar el dolor en reposo

• Aliviar el dolor durante el movimiento
• Aumentar la calidad y el número de horas de sueño
Tratamiento Ideal

TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
+
CONTROL DEL DOLOR Y
MANEJO DE SINTOMAS ASOCIADOS
Recursos Existentes
• Manejo interdisciplinario.
• Clínica para alivio del dolor.
• Consulta medica sub especializada.
• Profesionales asociados.
• Disponibilidad de los medicamentos.
• Procedimientos disponibles.
• Métodos alternativos con evidencia de mejorarlo.