Curso ABC de Cuidados Paliativos

Para Médicos de Primer Contacto

Ciudad de México, 24 – 25 Agosto, 2017

Las Últimas Horas de Vida

Frank D Ferris, MD, FAAHPM, FAACE
Currículo
Interdisciplinario
de Cuidados Paliativos
Video
 Objetivos
• Preparar y apoyar al
paciente, la familia y los
cuidadores
• Evaluar y controlar los
cambios fisiológicos del
paciente agónico
• Declarar el fallecimiento
y notificar a la familia
 Las últimas horas de vida
• Todos falleceremos
< 10% repentinamente
> 90% enfermedad prolongada
• Existe una oportunidad /
riesgo único
• Hay poca experiencia con la
muerte
Sensación exagerada del
Preparación para las
últimas horas de vida…
Dibuja la habitación
donde esperas morir
 Preparación para las últimas horas de vida...

• El paso del tiempo es impredecible

• Cualquier ambiente que permita la
privacidad e intimidad
• Anticipar la necesidad de
medicamentos y equipos
• Revisar el plan de cuidados
regularmente
...Preparación para las últimas horas de vida

• Cuidadores
• Conciencia sobre las elecciones del paciente
• Información, capacitación, confianza
• Respuesta rápida del equipo
• Eventos, signos y síntomas probables del
proceso de agonía
 Medicamentos
• Limitarse sólo a medicamentos
esenciales
• Escoger la ruta de administración
menos invasiva
• Primero la mucosa bucal u oral, luego
considerar la rectal y la subcutánea
• Rara vez intravenosa
• Intramuscular casi nunca
 Cinética de los Opioides
IV t Cmax = 15 minutos
Concentración Plasmática

SC, IM t Cmax = 30 minutos

VO, VR
Cmax t Cmax = 60 minutos

t½≈
4 horas

0 Vida media (t ½) Tiempo

 Estado estable después 5 vidas media
Morfina ≈ 20 horas
Concentración Plasmática

Concentración
Nivel máximo donde se producen
efectos secundarios

Concentración
Nivel mínimo necesaria para
controlar el dolor

0 Tiempo
Video… Alice F…
Mujer de 79 años
Cáncer de mama avanzado
Neumonía por aspiración
Busque
• Signos del proceso de morir
• Cambios fisiológicos durante las últimas horas de
vida
Video
 Signos del proceso de morir
• Disminución de la • Oliguria / anuria
conciencia • Cianosis
• Taquicardia • frialdad de
• Patrones extremidades
respiratorios • Livideces y cianosis
anormales de labios
• Pérdida de la • Pérdida de control
deglusión de esfínteres
• Secreciones orales /
traqueales
Menten & Hufkens, Objectively observable signs of imminently dying in palliative patients. Palliatmed (18),4;351, 2004
 Cambios fisiológicos durante el proceso de agonía

• Aumento de la debilidad, fatiga

• Livideces, cianosis
• Disminución del apetito /
ingesta de líquidos
• Disfunción renal y cardiaca
• Disfunción neurológica
• Dolor
• Pérdida de la capacidad para
cerrar los ojos
 Debilidad / fatiga
• Disminución de la capacidad para moverse
• Fatiga/cansancio de la misma posición
• Molestias a nivel articular por mala postura

• Aumento de riesgo de úlceras de decúbito

• Aumento de la necesidad de cuidados
• Actividades de la vida diaria
• Giros, movimiento, masajes
Disminución del apetito / ingesta de alimentos

• Miedos: “a rendirse”, morir de hambre

• Recordar:
• La comida puede generar náuseas
• La anorexia puede ser protectora
• Riesgo de aspiración
• Los dientes apretados expresan deseos,
control
• Ayudar a la familia a encontrar
alternativas de cuidados
 Disminución de ingesta de líquidos...

• Líquidos rehidratantes vía oral

• Miedos: deshidratación, sed
• Recordar a las familias, a los cuidadores
• La deshidratación no causa malestar
• La deshidratación puede ser protectora
• Liberación de endorfinas
• Producción de cetonas
...Disminución de la ingesta de líquidos

• Los líquidos parenterales pueden ser

nocivos
• Sobrecarga de líquidos, dificultad
respiratoria, tos, secreciones, edemas
• Cuidados de la mucosa / conjuntivas
 Disfunción cardiaca, renal
• Taquicardia, hipotensión
• Enfriamiento periférico, cianosis
• Livideces o Piel Moteada
• Disminución de la eliminación de orina
• Los líquidos parenterales no cambian
la situación
 Disfunción neurológica
• Disminución del nivel de conciencia
• Comunicación con el paciente
inconsciente
• Delirio terminal
• Cambios en la respiración
• Pérdida de la capacidad para deglutir y
para el control de esfínteres
Cambios en la respiración...
• Patrón respiratorio alterado
• Disminución del volumen corriente
( tidal )
• Apnea
• Respiración de Cheyne-Stokes
• Uso de músculos accesorios
• Últimos reflejos respiratorios
• Miedos
• Sofocación
...Cambios en la respiración
• Control
• Apoyo familiar
• El oxígeno puede prolongar el proceso
agónico
• Dificultades para respirar
...Cambios en la respiración
• Manejo
Morfina, típicamente en 24 horas
30 – 60 mg VO
10 – 20 mg SC / IV
Empezar con
2.5 – 5 mg VO c60 min PRN
1 – 2 mg SC c30 min PRN
El oxígeno puede prolongar el proceso
agónico
Apoyo familiar
 Pérdida de la capacidad para deglutir

• Pérdida del reflejo nauseoso

• Acumulación de saliva, secreciones
• Escopolamina ( butilhiocina ) para secar
secreciones
• Drenaje postural
• Posición semifowler
• Succión
 Dos caminos a la muerte
CAMINO
DIFÍCIL
Confusión Temblores
Inquietud Alucinaciones
Normal
Murmullos por Delirio
Somnoliento
Contracciones mioclónicas
Letárgico
Convulsiones
CAMINO Adormecido
NORMAL
Semicomatoso

Comatoso

Muerte
Disminución del nivel de conciencia
• ‘El camino común hacia la muerte’
• Progresión
• Reflejo de parpadeo
Comunicación con el paciente inconsciente...

• Perturbador para la familia

• Conciencia > capacidad para
responder
• Suponer que el paciente escucha todo

Bedside Vigil
...Comunicación con el paciente inconsciente

• Crear un ambiente familiar

• Incluir en las conversaciones
Asegurar la presencia, y seguridad
• Otorgar permiso para morir
• Tocar
 Delirio terminal
• Síntoma altamente estresante para cuidador
y familia.
• Control médico
Benzodiacepinas
Lorazepam, midazolam
Neurolépticos
Haloperidol, clorpromacina
• Convulsiones
• Necesidad de apoyo a la familia, educación
 Delirium terminal
= irreversible, hiperactivo
‘ El camino difícil hacia la muerte ’

Signos de muerte activa

Irreversible

Hiperactivo

Benzodiacepinas,
Apoyo
Barbitúricos, Propofol
 Indicaciones de Benzodiacepinas
Indicación
Ansiolítico
Sedación Amnesia Miorelajante Anticonvulsivo
Agitación
Medicamento

Lorazepam     
Midazolam     
Antipsicóticos  /   -
Opioides     -
 Manejo de rescates… Para Agitación

Con signos del proceso de muerte:

Lorazepam – 1 mg VO c/ 60 min PRN
Si….3 dosis no son efectivas, llamar al médico
El esquema de hoy PRN se convierte en el
esquema de tratamiento: 3 veces al día +
rescates iguales PRN (3)
Considerar alternativas si > 40mg en 24 hrs
Sin preocuparse de la depuración
 Manejo de rescates… Para Agitación

Con signos de proceso de muerte :

Midazolam: 0.2 mg / kg SC (impregnación)
Luego 0.1 mg / kg c/ 30 min x 2 PRN
Dosis de mantenimiento / hr =
25 % de la dosis total para sedar
Considerar alternativas si > 10 mg / hr
O Bolos c/ t½ = c/2H
Breitbart W, Strout D. (2000) Clin Geriatr Med 16: 357
Rousseau P. (2004) J Support Oncol 2: 181
Ferris FD. (2004) Clin Geriatr Med 20: 641
 Benzodiacepinas
• LD50 = Dosis letal en 50% Ratas
Lorazepam
LD50 = 4,500 mg / kg
Midazolam
LD50 = 215 mg / kg
• No debo preocuparme por
• Amnesia, confusión, inquietud
• Hipotensión
• Depresión respiratoria
Cuando las benzodiacepinas fallan
• Consultar al especialista en medicina
paliativa
• Barbitúricos
• Propofol
Pérdida de control de esfínteres
• Incontinencia urinaria/fecal
• Necesidades familiares de
conocimiento y apoyo
• Limpieza, cuidado de la piel
• Sondas urinarias
• Almohadillas absorbentes
 Dolor en las últimas horas
de vida...

• Miedo de que el dolor aumente

• Evaluación del paciente inconsciente
• Expresión Persistente vs. transitoria
• Muecas o signos fisiológicos
• Incidental vs. dolor de reposo
• Distinción de delirio terminal
 Preocupaciones por la
depuración
Morfina
Hígado Analgesia CNS
• MS  M3G......... + +++
 M6G......... +++ +
• Si hay deshidratación, insuficiencia renal,
falleciendo:
Orina
Oliguria < 500 ml / 24 horas
90 – 95 %
 dosis de rutina 50 %
< 250 ml / 24 horas o anuria
suspender dosis de rutina, continuar PRN
Collins SL, et al. J Pain Symptom Manage. 1998.
Mercadante S, Arcuri E. J Pain. 2004.
Pérdida de la capacidad para cerrar los ojos

• Falta de panículo adiposo retro-orbital

• Extensión del párpado insuficiente
• Exposición de conjuntiva
Aumento del riesgo de sequedad y dolor
Mantener humedad
 Boca seca
• Limpiar con enjuague bucal
c/15 – 30 minutos
5 mL de bicarbonato de sodio
5 ml de sal
1 litro de agua ( temperatura ambiente )
 Protección de la piel
• Fatiga por posición - rango de movimiento
pasivo
• Isquemia
Gire regularmente, por lo menos c/1H
Almohada eficaz
 Úlcera de Kennedy
• Insuficiencia de perfusión  isquemia
 úlcera terminal de progresión rápida
• Px días

http://bit.ly/29WnTFc
Cuando ocurre la muerte…
Signos de fallecimiento...
• Ausencia de latido cardiaco,
• Ausencia de respiración
• Pupilas fijas
• Color pálido cuando cesa la
circulación sanguínea
• La temperatura corporal desciende
...Signos de fallecimiento
• Músculos y esfínteres se relajan
• Liberación de materia fecal / orina
• Los ojos pueden permanecer abiertos
• La mandíbula puede permanecer
abierta
• Los líquidos corporales pueden hacer
ruidos internos
Maté al paciente ?!?!
15 min

30 min
60 min
 Qué hacer cuando
ocurre la muerte

• No llamar a emergencias
• A quién llamar
• No hay “reglas” específicas
• Rara vez se precisa un forense
• Donación de órganos
• Tradiciones, ritos, rituales
 Retiro del cuerpo
• Preparar el cuerpo
• Elegir a los proveedores de servicios
funerarios
• Cubrir, envolver, retirar el cuerpo
Presencia familiar
Intolerancia a bolsas mortuorias cerradas
Declaración del fallecimiento

• “ Por favor, venga … ”

• Ingreso a la sala
• Declaración
• Acta de defunción
 Comunicado telefónico

• A veces necesaria
• Usar los 6 pasos para la buena
comunicación
 Cuidados en el duelo
• Cuidados en el duelo
• Participar del funeral
• Seguimiento para evaluar las reacciones
de duelo, brindar apoyo
• Asistencia en asuntos prácticos
Seguro de salud, Testamento, obligaciones
financieras, cierre de propiedades
Conclusión
Los cuidados durante las
últimas horas de vida son tan
importantes como en cualquier
otro momento
Gandhi… Usted debe ser el cambio
que desea ver en el mundo…