NANDA

PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: Código: Débil reflejo de -Atragantamiento

………….. NUTRICIÓN 00295 - Respuesta succión -Succión ineficaz
Ineficaz de succión-
DATOS OJETIVOS: deglución del
Recibiendo alimentación por Clase 1: lactante
SOG N°8 y a su vez Ingestión
sirviendo como dren para
residuos gástricos,
recibiendo farmacoterapia
continua.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Respuesta Ineficaz de succión-deglución del lactante R/C Débil reflejo de
succión E/P Atragantamiento, succión ineficaz
 NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 UCI-NEO PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 1:
NUTRICIÓN Ingestión PATOLOGIA: Prematuro Extremo
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Respuesta Ineficaz de succión- DOMINIO II: 100001: 1.Inadecuado Mantener a:

deglución del lactante R/C Débil Salud Alineación y - 2
reflejo de succión E/P Fisiológica unión 2. Ligeramente
Atragantamiento, succión ineficaz adecuadas Adecuado
Clase: Digestión 100002: Aumentar a:
y Nutrición Sujeción areolar 3. Moderadamente - 4
adecuada Adecuado
Código: 100003:
1000 – Compresión 4. Sustancialmente
Establecimiento areolar Adecuado
de la Lactancia adecuada
Materna: 100013: 5. Completamente
Lactante Correcta Adecuado
colocación de la
lengua
100014:
Reflejo de
Succión
100005:
Deglución
audible
 NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 2: Clase 1: Ingestión
NUTRICIÓN PATOLOGIA: Prematuro Extremo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN
CODIFICADO
Respuesta Ineficaz de succión- DOMINIO I: Los prematuros <26
deglución del lactante R/C Débil Fisiológico: Básico semanas no tienen
reflejo de succión E/P un buen reflejo de
Atragantamiento, succión ineficaz Clase: Apoyo succión por lo que es
Nutricional indispensable ser
alimentado por una
Código: SOG controlando la
1050- Alimentación cantidad de ingesta
de LME, la
1056- Alimentación alimentación tiene
enteral por sonda que ser continua y
progresiva según las
necesidades del
neonato hasta la
aparición del reflejo
de succión.
Se debe estimular la
aparición de este
reflejo con estímulos,
la principal es
intentando la
lactancia materna
directamente del
pecho de la madre.
ACTIVIDADES
1050- Alimentación:
-Identificar la dieta prescrita.
-Crear un ambiente
placentero durante la
comida.
-Facilitar la higiene bucal
después de las comidas.
Identificar la presencia del
reflejo de deglución.
-Proteger con un babero.
-Registrar la ingesta.
-Prestar atención al
paciente durante la
alimentación.
1056- Alimentación
enteral por sonda:
-Explicar el procedimiento al
paciente. (padres)
-Insertar una SOG de
acuerdo al protocolo del
centro.
-Confirmar colocación de la
sonda mediante Rayos X
antes de administra
medicamentos o alimentos
a través de ella, según
protocolo del centro.
-Observar si hay ruidos
intestinales cada 4-8 horas
según corresponda.
-Sostener al lactante y
hablar con él durante la
alimentación para estimular
las actividades de
alimentación habitual.
-Utilizar una técnica
higiénica en la
administración de este tipo
de alimentación.
-Comprobar la existencia de
residuos cada 4-6 horas
durante las primeras 24
horas y después cada 8
horas durante la
alimentación continuada.
 DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION - NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NOC

Respuesta Ineficaz de Código: 1000 – Código: Los prematuros <26 semanas no tienen 1. Inadecuado
succión-deglución del Establecimiento de 1050- Alimentación un buen reflejo de succión por lo que es
lactante R/C Débil reflejo la Lactancia indispensable ser alimentado por una 2. Ligeramente
de succión E/P Materna: Lactante -Identificar la dieta prescrita. SOG controlando la cantidad de ingesta Adecuado
Atragantamiento, succión -Crear un ambiente placentero durante la comida. de LME, la alimentación tiene que ser
ineficaz -Facilitar la higiene bucal después de las comidas. continua y progresiva según las 3- Moderadamente
100001: Alineación Identificar la presencia del reflejo de deglución. necesidades del neonato hasta la Adecuado
y unión adecuadas -Proteger con un babero. aparición del reflejo de succión
100002: Sujeción -Registrar la ingesta. 4- Sustancialmente
areolar adecuada -Prestar atención al paciente durante la alimentación. Se debe estimular la aparición de este Adecuado
100003: reflejo con estímulos, la principal es
Compresión areolar Código: intentando la lactancia materna 5- Completamente
adecuada 1056- Alimentación enteral por sonda directamente del pecho de la madre. Adecuado
100013: Correcta
colocación de la -Explicar el procedimiento al paciente. (padres) DIANA:
lengua -Insertar una SOG de acuerdo al protocolo del
100014: centro. Mantener a:
Reflejo de Succión -Confirmar colocación de la sonda mediante Rayos X - 2
100005: Deglución antes de administra medicamentos o alimentos a
audible través de ella, según protocolo del centro.
-Observar si hay ruidos intestinales cada 4-8 horas Aumentar a:
según corresponda. - 4
-Sostener al lactante y hablar con él durante la
alimentación para estimular las actividades de
alimentación habitual. La Diana se
-Utilizar una técnica higiénica en la administración de mantuvo 3 el
este tipo de alimentación. tiempo que el
-Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas paciente estuvo en
durante las primeras 24 horas y después cada 8 la unidad.
horas durante la alimentación continuada.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

 NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 3: Código: Inmadurez del - Aleteo nasal

………….. ELIMINACIÓN E 00030 – Deterioro Sistema - Disnea
INTERCAMBIO del intercambio de Respiratorio - Patrón
DATOS OJETIVOS: gases respiratorio
- Aleteo Nasal, Quejido Clase 4: anormal
Espiratorio, Tiraje Función
Intercostal, Retracción Respiratoria
esternal, Disociación
Toracoabdominal,
Disnea

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal

NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCI-NEO

DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función PATOLOGIA: Prematuro Extremo
E Respiratoria
INTERCAMBIO
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Deterioro del intercambio de DOMINIO II: 040208: 1. Desviación grave Mantener a:

gases R/C Inmadurez del Salud Fisiológica Presión parcial del rango normal. - 2
Sistema Respiratorio E/P Aleteo del oxígeno en la
nasal, disnea, patrón Clase: sangre arterial 2. Desviación
respiratorio anormal Cardiopulmonar (PaO2) sustancial del Aumentar a:
040209: rango normal. - 4
Código: Presión parcial
0402- Estado del dióxido de 3. Desviación
Respiratorio: carbono en la moderada del
intercambio sangre arterial rango normal
gaseoso (PaCO2)
040210: 4. Desviación leve
pH arterial del rango normal
040211:
Saturación de O2
5. Sin desviación
040214:
del rango normal.
Equilibrio entre
ventilación y
perfusión.
 NIC
NIVEL: ESPECIALID SERVICIO:
II-2 AD: CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UROLOGÍA

DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función PATOLOGIA: Prematuro Extremo
E Respiratoria
INTERCAMBIO
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO

Deterioro del intercambio de
gases R/C Inmadurez del
Sistema Respiratorio E/P Aleteo
nasal, disnea, patrón
respiratorio anormal
DOMINIO II: Un paciente con 3160- Aspiración de las vías
Fisiológico: Complejo DRA Neonatal no aéreas:
puede realizar un -Usar precauciones universales.
Clase: Control adecuado -Determinar la necesidad de la
Respiratorio intercambio gaseoso aspiración oral y/o traqueal.
por la falta o poca -Utilizar aspiración de sistema
Código: presencia de cerrado, según este indicado.
3160- Aspiración de surfactante que
las vías aéreas produce un deterioro 3320- Oxigenoterapia:
de su capacidad -Vigilar el flujo de litros de
3320- Oxigenoterapia tensoactiva, debido a oxígeno.
esto se forman las - Controlar la eficacia de la
4106- Cuidados del membranas hialinas oxigenoterapia (Pulsioximetria o
embolismo: pulmonar aculando liquido en AGA) según corresponda.
3350- Monitorización su entorno -Observar si hay signos de
respiratoria produciendo así un toxicidad por el oxígeno y
incremento de la atelectasia por absorción.
presión interna de
los alveolos, que si
no es tratada de 4106- Cuidados del
inmediato produce embolismo: pulmonar:
una atelectasia. -Auscultación de los sonidos
pulmonares para ver si hay
Por lo que el bebé crepitaciones u otros sonidos
necesita adventicios.
oxigenoterapia a -Observar si hay síntomas de
presión positiva oxigenoterapia tisular
(CPAP) de forma inadecuada (palidez, cianosis y
preferente, relleno capilar lento).
controlando sus -Observar si hay síntomas de
patrones insuficiencia respiratoria
respiratorios hasta
encontrarse dentro 3350- Monitorización
de los valores respiratoria:
normales y sin -Vigilar frecuencia, ritmo,
señales de tener un profundidad y esfuerzo de las
Test de Silverman respiraciones.
alterado para -Evaluar el movimiento torácico,
descender a observando la simetría,
Oxigenoterapia de utilización de los músculos
bajo flujo. accesorios y retracción de
músculos intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción respiratoria del
paciente.
 DX ENFERMERÍA -
NANDA
Deterioro del intercambio
de gases R/C Inmadurez
del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea,
patrón respiratorio anormal
CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
EVALUACION - NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NOC
Código: 3160- Aspiración de las vías aéreas: Un paciente con DRA Neonatal no 1- Desviación grave
0402- Estado -Usar precauciones universales. puede realizar un adecuado intercambio del rango normal.
Respiratorio: -Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o gaseoso por la falta o poca presencia de
intercambio traqueal. surfactante que produce un deterioro de 2- Desviación
gaseoso -Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este su capacidad tensoactiva, debido a esto sustancial del
indicado. se forman las membranas hialinas rango normal.
aculando liquido en su entorno
040208: 3320- Oxigenoterapia: produciendo así un incremento de la 3- Desviación
Presión parcial del -Vigilar el flujo de litros de oxígeno. presión interna de los alveolos, que si moderada del
oxígeno en la - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia no es tratada de inmediato produce una rango normal
sangre arterial (Pulsioximetria o AGA) según corresponda. atelectasia.
(PaO2) -Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y 4- Desviación leve
atelectasia por absorción. Por lo que el bebé necesita del rango normal
040209: oxigenoterapia a presión positiva
Presión parcial del (CPAP) de forma preferente, 5- Sin desviación
dióxido de carbono 4106- Cuidados del embolismo: pulmonar: controlando sus patrones respiratorios del rango normal
en la sangre arterial -Auscultación de los sonidos pulmonares para ver si hasta encontrarse dentro de los valores
(PaCO2) hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. normales y sin señales de tener un Test DIANA:
-Observar si hay síntomas de oxigenoterapia tisular de Silverman alterado para descender a
040210: inadecuada (palidez, cianosis y relleno capilar lento). Oxigenoterapia de bajo flujo.
Mantener a:
pH arterial -Observar si hay síntomas de insuficiencia - 2
respiratoria
040211:
Saturación de O2 3350- Monitorización respiratoria:
Aumentar a:
-Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
- 4
040214: las respiraciones.
Equilibrio entre -Evaluar el movimiento torácico, observando la
ventilación y simetría, utilización de los músculos accesorios y
perfusión. retracción de músculos intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción respiratoria del paciente.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
 NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS DOMINIO 11: Código: Malnutrición -T°- 36.7

SUBJETIVOS: SEGURIDAD/PROTECCIÓN 00282 – Riesgo - Peso 0.940
………….. de hipotermia Kg
Clase 6: neonatal
DATOS OJETIVOS: Termorregulación
-T°- 36.7
- Peso 0.940 Kg

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Riesgo de hipotermia neonatal R/C Malnutrición

NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCI-NEO

DOMINIO 11: Clase 6:

SEGURIDAD/ Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo
PROTECCIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA
RESULTADOS INDICADORE ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS S MEDICION
CODIFICADO
Riesgo de hipotermia neonatal R/C S
Malnutrición
DOMINIO II: 080106: 1. Gravemente Mantener a:
Salud Fisiológica Aumento de comprometido - 4
peso
Clase: 2. Sustancialmente
Regulación 080108: comprometido Aumentar a:
metabólica Uso de - 5
postura 3. Moderadamente
conservadora comprometido
Código: de calor
0801- (hipotermia) 4. Levemente
Termorregulación: comprometido
recién nacido
5. No
comprometido
 NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11: Clase 6:

SEGURIDAD/ Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo
PROTECCIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO

Riesgo de hipotermia neonatal R/C
Malnutrición
DOMINIO II: Los bebés 3900- Regulación de la
Fisiológico: prematuros nacen temperatura:
Complejo con una deficiencia -Vigilar la temperatura del recién
de tejido graso nacido hasta que se estabilice.
Clase: subcutáneo, por la -Favorecer una ingesta
Termorregulación inmadurez de su nutricional y de líquidos
desarrollo, es por adecuada.
Código: ello que nacen con -Envolver a los lactantes de bajo
3900- Regulación un exceso de peso al nacer en plástico (p. ej.,
de la temperatura vellosidad corporal polietileno, poliuretano) justo
aterciopelado muy después de nacer mientras aún
fino conocido como están cubiertos por líquido
“Lanugo” para amniótico, si es adecuado y
intentar de forma siguiendo el protocolo del centro.
evolutiva contener el -Poner un gorro de malla para
calor corporal siendo evitar la pérdida de calor del
completamente recién nacido.
insuficiente. -Colocar al recién nacido en
incubadora o calentador, si es
El neonato necesario.
prematuro al tener -Mantener la humedad al 50% o
carencia de tejido más en la incubadora para
celular subcutáneo, reducir la perdida de calor por
no es capaz de evaporación.
mantener el calor en Precalentar los objetos (p.ej.,
su cuerpo, por lo que mantas, cobertores) situados
pierden calor muy cerca del lactante en la
rápido en incubadora.
temperatura
ambiente, por ello su
manejo y mantener
los 4 mecanismos de
pérdida del calor es
fundamentalmente
estricta.
 DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION - NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NOC

Riesgo de hipotermia Código: 3900- Regulación de la temperatura: Los bebés prematuros nacen con una 1- Gravemente
neonatal R/C Malnutrición 0801- deficiencia de tejido graso subcutáneo, comprometido
Termorregulación: -Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se por la inmadurez de su desarrollo, es
recién nacido estabilice. por ello que nacen con un exceso de 2- Sustancialmente
vellosidad corporal aterciopelado muy comprometido
-Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos fino conocido como “Lanugo” para
080106: adecuada. intentar de forma evolutiva contener el 3- Moderadamente
Aumento de peso calor corporal siendo completamente comprometido
-Envolver a los lactantes de bajo peso al nacer en insuficiente.
080108: plástico (p. ej., polietileno, poliuretano) justo después 4- Levemente
Uso de postura de nacer mientras aún están cubiertos por líquido El neonato prematuro al tener carencia comprometido
conservadora de amniótico, si es adecuado y siguiendo el protocolo de tejido celular subcutáneo, no es
calor (hipotermia) del centro. capaz de mantener el calor en su 5- No
cuerpo, por lo que pierden calor muy comprometido
-Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de rápido en temperatura ambiente, por ello
calor del recién nacido. su manejo y mantener los 4
mecanismos de pérdida del calor es
-Colocar al recién nacido en incubadora o fundamentalmente estricta.
DIANA:
calentador, si es necesario.
Mantener a:
-Mantener la humedad al 50% o más en la - 4
incubadora para reducir la perdida de calor por
evaporación.
Aumentar a:
Precalentar los objetos (p.ej., mantas, cobertores) - 5
situados cerca del lactante en la incubadora.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMER