CASO de VIH SIDA

Paciente varón de 48 años diagnóstico de SIDA que nos ingresa en la unidad de cuidados paliativos (ESAD) por
cuadro febril de origen desconocido y debilidad generalizada, la familia nos indica que siguen de forma escrupulosa
en tratamiento prescrito, pero que han padecido hace unas semanas la gripe varios componentes de la familia y
sospechan que se haya podido contagiar, lleva unos días con fiebre que responde levemente a las medidas físicas y
dudaban si darle antitérmicos por si interferían con su tratamiento, no come prácticamente nada porque dice que le
duele mucho la boca al aparecerle unas llagas, últimamente está tan débil que tenemos que darle nosotros de comer e
insistir mucho para que se levante y se haga el aseo diario, aunque siempre con ayuda y vigilancia.
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CARRERA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

FORMATO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

PACIENTE DIAGNOSTICO MEDICO AREA _ Nº DE CAMA: FECHA:

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS Y AGRUPACION ETIQUETA DIAGNOSTICA DEFINICION DE PROBLEMA DEFINICION DE

DE DATOS ETIQUETA INTERDEPENDIENTE PROBLEMA
DIAGNOSTICA INTERDEPENDIENTE

-Actualmente pesa -Desequilibrio

65,4 kg y mide 170 -Consumo de
nutricional
nutrientes
Actualmente pesa 65,4 kg y cm. Buen aspecto insuficiente para
mide 170 cm. Buen aspecto de piel. En casa satisfacer las
de piel. Presencia de llagas seguía una dieta necesidades
en mucosa bucal. En casa equilibrada en la que metabólicas.
seguía una dieta incluía todos los
equilibrada en la que grupos alimenticios,
incluía todos los grupos pero desde hace un
alimenticios, pero desde par de meses ha
hace un par de meses ha dejado de comer por
dejado de comer por problemas bucales e
problemas bucales e inapetencia. No
inapetencia. No intolerancias
intolerancias alimenticias. alimenticias.
Susceptible de
Actualmente dependiente
padecer una lesión
para casi todas las -Deterioro de la
-Presencia de llagas de los labios, los
actividades básicas de la mucosa oral
en mucosa bucal tejidos blandos de
vida diaria. Alineación
la cavidad bucal
corporal correcta. No
y/o la orofaringe,
realiza actividades físicas.
Actualmente dependiente que puede
comprometer la
Desde su ingreso le cuesta para casi todas las
salud.
conciliar el sueño, a veces actividades básicas de la
se despierta angustiado vida diaria. Alineación
porque tiene miedo a cómo corporal correcta. No - Deterioro de la
va a evolucionar la realiza actividades físicas. movilidad física - Limitación del
enfermedad. Desde su ingreso le movimiento
cuesta conciliar el sueño, independiente e
a veces se despierta intencionado del
angustiado porque tiene cuerpo o de una o
miedo a cómo va a más extremidades
evolucionar la
enfermedad.
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TAMAULIPAS
CARRERA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
DOMINIO: Nutrición MEDICIÓN DIANA
CLASE: Clase 1 Ingestión Incorporación de MANTENER
alimentos o nutrientes en el organismo AUMENTAR

Tipo de diagnóstico: Enfocado en el

problema
100401 Ingesta 1.Desviación grave M/M A/A RESULTADO
Dominio: de nutrientes del rango normal 2 3 3
Salud
fisiológica (II) 2.Desviación
sustancial del rango
normal

100402 Ingesta 3.Desviación

de alimentos 2 3 3
moderada del rango
Clase: normal
Digestión y
Nutrición (K) 4.Desviación leve
del rango normal

5.Sin desviación del

rango normal 4 4 4
Resultado: 100405 Relación
Estado peso/talla
nutricional
1004
Resultado global 2 3 3
DIAGNOSTICO ENFERMERO: 00002
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades r/c incapacidad para ingerir los
alimentos m/p dolor bucal
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 1. Fisiológico: básico CAMPO: 1. Fisiológico: básico

Clase: D Apoyo nutricional Intervenciones para modificar o CLASE: D Apoyo nutricional Intervenciones para modificar o mantener el
mantener el estado nutricional estado nutricional
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA: Manejo del peso INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA: Manejo de la nutrición 1100
(1260)
Actividades:
Actividades: • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer
las necesidades nutricionales.
• Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta • Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de • Determinar las preferencias alimentarias del paciente. • Instruir al paciente
peso. sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices
• Comentar con el individuo las condiciones médicas que dietéticas y las pirámides de alimentos).
pueden afectar al peso. • Ayudar al paciente a determinar las directrices o las pirámides de alimentos
(p. ej., pirámide de alimentos vegetarianos, pirámide de los alimentos y
• Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores
pirámide de alimentos para personas mayores de 70 años) más adecuadas
culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
para satisfacer las necesidades y preferencias nutricionales.
• Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por
• Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes nece - sarios para
encima o por debajo del peso saludable.
satisfacer las necesidades nutricionales.
• Determinar la motivación del individuo para cambiar los
hábitos en la alimentación.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo. Intervención de enfermería: 1803 Ayudar con los autocuidados: alimentación.
• Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
• Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro  Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida
diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso  Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.
corporal.  Colocar al paciente en una posición cómoda.
• Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en
cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un
sitio visible para que pueda revisarlas a diario.
• Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según
corresponda.

BIBLIOGRAFIA:
Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020, 11.ª ed., de
NANDA International, editado por T. Heather Herdman y Shigemi
Kamitsuru.
Moorhead, S. (2009). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (5ª ed.). Madrid: Elsevier
Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2009) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC),
(5ª ed.). Madrid: Elsevier.
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FORMATO PLACE

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA) (ED. FR.CD)
DOMINIO: Seguridad/protección PUNTUACIÓN DIANA
ESCALA DE
CLASE: Clase 2 Lesión física Lesión o herida RESULTADO INDICADORES MANTENER
MEDICIÓN
corporal AUMENTAR
Dominio: : (030801) se cepilla 1.Gravemente M/M A/A RESULTADO
Tipo de diagnostico: Enfocado en el problema Salud los dientes comprometido 3 4 4
funcional (I)
(030802) utiliza 2.Sustancialmente 2 3 3
Clase: seda dental comprometido
DIAGNOSTICO ENFERMERO: 00045 Autocuidado 3 4 4
Deterioro de la mucosa oral r/c inmunosupresión (D) (030810) utiliza un 3.Moderadamente
m/p dolor y lesiones orales enjuague bucal comprometido
2 3 3
Resultado:
(030803) se lava la 4.Levemente
Autocuidados:
boca, las encías y comprometido
higiene oral
la lengua
(0308)
5.No comprometido

3 3 3
Resultado global
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: Quinta parte de NIC CLASE:

CAMPO: 1. Fisiológico: básico Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico CLASE: F Facilitación
del autocuidado
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA: Deterioro de la INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA:
mucosa oral Restablecimiento de la salud bucal
(1730)
Actividades: Actividades:
 Ayuda con el autocuidado • Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej.,
labios, lengua, mucosas, dientes, encías y aparatos
 Fomentar la salud bucal
dentales y su ajuste), incluidas las características de las
 Manejo de la nutrición anomalías (p. ej., tamaño, color y localización de las
 Manejo de líquidos lesiones internas o externas o de la inflamación, así
como otros signos de infección).
 Mantenimiento de la salud bucal
• Controlar los cambios del gusto, la deglución, la
 Restablecimiento de la salud bucal calidad de la voz y la comodidad.
 Intervenciones opcionales adicionales: Asistencia para los • Obtener la orden del médico para realizar la higiene
recursos financieros oral, si procede.
 Aspiración de las vías aéreas Cuidados de las heridas • Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado
Cuidados en la agonía oral, anima-n do al paciente o a su familia para participar
en la programación o ayudar con el cuidado oral, según
se precise.
• Indicar al paciente que utilice un cepillo de cerdas
suaves o una esponja bucal desechable.
• Instruir al paciente sobre la selección apropiada del
uso del hilo dental y de su tipo (es decir, evitar su uso si
hay riesgo de hemorragia, uso de hilo dental encerado
para evitar el traumatismo tisular).
• Administrar colutorios al paciente (p. ej., solución
anestésica, efervescente, suero salino, de
recubrimiento, antifúngica o antibacteriana).
• Retirar las prótesis dentales, aconsejando al paciente
que las use sólo para las comidas.

• Desaconsejar el consumo de alcohol.

• Instruir al paciente o a su familia del paciente sobre
la frecuencia y la calidad de la atención de la salud oral
adecuada (p. ej., uso de hilo dental, cepillado,
colutorios, nutrición adecuada, uso de agua con
fluoruro, suplementos, u otros productos preventivos,
así como otras consideraciones basadas en el nivel de
desarrollo del paciente y su capacidad de
autocuidado).
• Instruir al paciente para evitar productos de higiene
oral que contengan glicerina, alcohol u otros agentes
desecantes.
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FORMATO PLACE

ESPECIALIDAD: SERVICIO:
NIVEL: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(NANDA) (ED. FR.CD)
PUNTUACIÓN
DOMINIO: Actividad reposo ESCALA DE DIANA
RESULTADO INDICADORES
Clase: Clase 2 Actividad/ejercicio MEDICIÓN MANTENER
Mover partes del cuerpo (movilidad), AUMENTAR
trabajar o realizar acciones a menudo
(aunque no siempre) contra resistencia

Tipo de diagnóstico: Enfocado en

el problema
M/M A/A RESULTADO
Dominio I: Salud 1.Dependie 2 3 3
DIAGNOSTICO ENFERMERO: 00085 funcional  020803 nte no
Deterioro de la movilidad física r/c malestar m/p participa
Movimiento
no se levanta para realizar actividades básicas Clase: Movilidad (C)
muscular 2.Requiere
de la vida diaria.
Indicador: Movilidad ayuda
(0208) personal y de
dispositivos
2 3 3
3.Ayuda
 020806 personal
Deambulación, Independient
caminar e
4. con
ayuda de 2 3 3
Resultado global: dispositivos

5.Completam
ente
independient
e
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 1. Fisiológico: básico Cuidados que apoyan el

CAMPO: 1. Fisiológico: básico Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico CLASE C
Control de inmovilidad Intervenciones para
funcionamiento físico CLASE: C
Control de inmovilidad Intervenciones para controla
controla
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA: 0221 Terapia de ejercicios: INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA: Ayuda con los
ambulación. autocuidados: baño/higiene 1801

 Ayudará al paciente a establecer aumentos de distancia realistas

con la deambulación.
 Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de  Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás
la seguridad. accesorios necesarios en el baño.
 Vestir al paciente con prendas cómodas.  Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante,
cepillo de dientes y jabón de baño).
 Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
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FORMATO PLACE

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
NIVEL DE ESPECIALIDAD: SERVICIO:
ATENCIÓN: CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
PES RESULTADO INDICADORES ESCALAS DE PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA: INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA:

 Actividades:

BIBLIOGRAFIA:
Moorhead, S. (2009). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (5ª ed.). Madrid: Elsevier
Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2009) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC),
(5ª ed.). Madrid: Elsevier.

CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:

INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE:
Actividades Actividades: