ESQUEMA DE CASO CLINICO

PROFESORA: DRA. ANTONIA MAMANI ENCALADA

HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS

1. Datos del paciente:

 Nombre: Abraham Issac H. LL.
 Edad: 6 meses
 Servicio: 3-A
 Distrito: Campoy
 Diagnostico medico: neumonía mixta/SBO recurrente/sd
dowm
 Tratamiento médico: medicamentos
 Cloranfenicol 140 mg c/6 h EV
 Dexametasona 0,7mg c/8 h EV
 Ranitidina 10 mg c/8 horas EV
 Paracetamol 100 mg vo PRN
 Salbutamol(10gts) +( sf74cc) NBZ c/2 h

2. Datos Subjetivos: madre refiere “no me sale leche” “me preocupa

si sigue así con la neumonía se puede complicar”

3. Datos Objetivos: pcte de sexo masculino de 6 meses de 7kilos

gramos de edad se encuentra en el servicio 3-A en posición
semifowler, con cánula binasal a 2 litros, con buena higiene.
cabeza integro con población de cabello F.A abierta F,P cerrada
rostro simétrico con apertura palpebral cuello simétrico sin
presencia de nódulos inflamados, tórax simétrico con FR: 30 x´
extremidades simétricos con una vía periférica en el miembro
derecho con llave de triple vía abdomen blando depresible .
Se observa que la madre preocupada, con una mala técnica
de lactancia materna, incorporándole la formula cuando el
lactante está en un ángulo de 35 grados, no se lava la mano
antes de dar de lactar o dar la formula a su bebe.
Bebe con poca tolerancia oral piel turgente y pálida, mucosa
oral húmeda,
Sed disminuidas, deposiciones normales, sin sonda vesical y
con pañal
FC: 115X´ FR: 30 T: 36.4 sop: 94%
Valoración del niño en patrones funcionales de Marjory Gordon

1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD.

 Alergias: no conocidas
 SOP: 95%
 FC: 90
 Tª: 36.4 C
 Actitud ante su enfermedad: aceptación.
 Aspecto general: descuidado
 Conducta: desconfiada.
 Hábitos tóxicos: no
2. PATRÓN NUTRICIONAL-
METABÓLICO
 Peso: 7 kg
 Talla: 55cm.
 Constitución: normal
 Apetito: disminuido
 Sed: disminuido
 Piel: turgente y pálida
 Uñas y pelo: normal
 mucosa oral: húmedas
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Intestinal: normal
Vesical: normal
Uso de pañal: si
Apoyo respiratorio: CBN 2L
4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Movilidad: lactante
5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO
Tranquilo
6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO
Lactante con SINDROME DE DAWN
8. PATRÓN ROL- RELACIONES
Lactante
9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
Sexo masculino
10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS
Lactante
11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS
Creencias a ser consideradas: madre evangélica.
 4. PLAN

DIAGNOSTIC RESULTAD INTERVENCION

O O DE ENFERMERIA EVALUACION
DE ESPERADO NIC
ENFERMERIA NOC
NANDA
Deterioro de ETIQUETA MANEJO DE LA VIA AERIA Paciente se
intercambio de ESTADO encuentra
gases RESPIRATO -auscultar los sonidos saturando
r/c RIO respiratorios, observando las ≥95%
cambios de la arias de disminución o ausencia
membrana -Saturación de ventilación
alveolo-capilar de O2 ≥95% - realizar aspiración nasotraquel
-equilibrio según corresponda
entre Administrar broncodilatadores,
ventilación y según corresponda
perfusión. Administrar tratamiento con
nebulizador
-mantener al paciente en
posición semifowler
-hidratar al pcte por vía
parenteral
-vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación cada hora
-Vigilar signos vitales
-realizar percusión en zona
anterior y posterior del tórax
Vigilar secreciones respiratorias
del paciente
 DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCION
DE ESPERADO DE ENFERMERIA EVALUACI
ENFERMERIA NOC NIC ON
NANDA
leche materna ESTABLECIM CUIDADOS DEL LACTANTE Lactante
insuficiente r/c IENTO DE LA -Monitorizar el peso y talla del satisfecho
tomas de corta LACTANCIA lactante tras la toma
duración MATERNA -monitorizar los ingresos y las
Amanta perdidas
durante un -Mantener las barreras laterales
mínimo de 5 de la cual
a 10 mínimo -explicar las razones de
por pecho tratamientos y procedimientos
- monitorizar la presencia de
signos de dolor en el lactante
-proporcionar apoyo emocional
y espiritual a los progenitores(ej,
estar dispuesto a escuchar
ayudar con el mantenimiento o
creación de estrategias de
afrontamiento, o derivar a los
servicios adecuados
 5. Bibliografía

ANEXO: Fichas Farmacológicas

 Cloranfenicol 140 mg c/6 h EV

El cloranfenicol o cloromicetina es un antibiótico que se obtuvo por
primera vez de Streptomyces venezuelae, una bacteria saprofita del
suelo del Orden Actinomicetales, aunque más tarde se obtuvo a partir
de otras especies de Streptomyces1 y en la actualidad se produce por
síntesis química.
CONTRAINDICACIONES:

•Hipersensibilidad al cloranfenicol o cualquier componente de la

preparación.
•Porfiria.
•Tratamiento de infecciones bacterianas banales o infecciones
víricas. Profilaxis bacteriana.
•En uso tópico: Hipersensibilidad, recién nacidos, antecedentes de
insuficiencia medular.
 Dexametasona 0,7mg c/8 h EV
Glucocorticoide con elevada acción antiinflamatoria e
inmunosupresora, de larga duración de acción, con mínimo efecto
mineralcorticoide. Inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos,
sustancias que median en los procesos vasculares y celulares de la
inflamación, así como en la respuesta inmunológica.
CONTRAINDICACIONES:

•Hipersensibilidad a la dexametasona o a alguno de sus excipientes.

•Los comprimidos pueden contener lactosa, por ello en los pacientes
intolerantes se tomaran las debidas precauciones o se utilizaran la vía
parenteral.
•Contraindicaciones relativas: infección fúngica sistémica,
administración de vacunas vivas o vivas atenuadas, malaria cerebral.