I.

VALORACIÓN

1.1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD : Hospital Regional II-2

NOMBRE : C. J.
SEXO : Femenino
EDAD : 09 meses
FECHA DE NACIMIENTO : 29 / 04 / 16.
FECHA DE INGRESO : 02 / 12 / 16.
FECHA DE ENTREVISTA : 04/ 12 / 16
PROCEDENCIA : Matapalo
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS : Desnutrición crónica tipo
Kwashiorkor

MOTIVO DE INGRESO:

Neonato de 12 horas de nacido, ingresa al servicio Neonatología el día 30 de junio del

2008, a las 6:00 a.m, presentando malformación congénita facial (separación de paladar y
del labio), donde luego es evaluado en este servicio.

Neonato pasa al servicio de Neo Pediatría aproximadamente 15: 00 horas.

Funciones Vitales:
Frecuencia cardiaca : 150 x!
Frecuencia respiratoria : 61 x!
Temperatura : 36.8 0C.
Peso : 3.100 kg.
I) DÍA DE LA VALORACIÓN:

El día de la valoración (01/ 07 / 08), se encontró al neonato de 12 horas de nacido de sexo

masculino en su primer día de hospitalización, hipo activo, afebril en AREG. A la
exploración física, piel y conjuntivas hidratadas, mucosas ligeramente húmedas, fontanelas
normo tensas, en NPO con SOG (para alimentación artficial), A la auscultación buen pasaje
de aire en A.C.P, abdomen distendido no depresible con presencia de ruidos hidroaereos,
Con muñón umbilical, deposiciones liquidas 3 veces al dia, en menor cantidad. Vía
periférica en MSI, prefundiendo dextrosa 10% AD a XV microgotas por minuto.
Al control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca: 122 xI, Frecuencia respiratoria: 60
xI, Temperatura: 37 0C, peso:3100gr.

Tratamiento Médico

 NPO.

 VE Dext.10% AD a XV microgotas por minuto.

 Control de funciones vitales.

 Sonda Oro gástrica.

DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO II.- NUTRICIÓN
1. Neonato se alimenta con formula Láctea 10 cc C/3 horas por SOG por presentar reflejo
de succión y deglución débil, regurgitación nasal, no coje el pezón con los labios.
CONCLUSIÓN RAZONADA:
Patrón de alimentación ineficaz del neonato r/a débil reflejo de succión y deglución e/p
regurgitación nasal, y no coger el pezón con los labios.

2. neonato con dificultad para la alimentación.

CONCLUSIÓN RAZONADA:
Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/a dificultad para la alimentación.

DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Neonato con incomunicación nasal y oral.
CONCLUSIÓN RAZONADA
Riesgo de deterioro de la comunicación verbal r/a incomunicación nasal y oral.

DOMINIO VII: ROL/RELACIONES

1. madre manifiesta poca interacción con su hijo.
CONCLUSIÓN RAZONADA
Deterioro parental r/a lactancia materna interrumpida e/p estancia hospitalaria prolongada.

DOMINIO IX.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

1. Familiares se encuentran ansiosos, preocupados por la patología del bebé, haciendo
muchas interrogantes.
CONCLUSIÓN RAZONADA:
Ansiedad r/a falta de información sobre la patología del neonato e/p preguntas constantes.

DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

1. neonato con separación del labio y separación del paladar.
CONCLUSIÓN RAZONADA:
Riesgo de aspiración r/a separación del labio y separación del paladar.
 ANALISIS DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

DOMINIO II: Madre refiere que al pegar su Se observa débil reflejo de succión
NUTRICION pecho a los labios del bebe y deglución, recibe formula láctea
siente que no succiona.
DOMINIO V: Se observa incomunicación nasal y
PERCEPCION/ oral.
COGNOCION
DOMINIO VII: Madre manifiesta que tiene Se observa que el RN, no tiene con
ROL/RELACIONES poca interacción con su bebe. tacto con la madre.
DOMINIO IX: Familiares realizan preguntas Los familiares se encuentran muy
AFRONTAMIENTO/ constantes. ansiosos y preocupados.
TOLERANCIA AL
ESTRES
DOMINIO XI: Se observa c separación de paladar
SEGURIDAD Y y de labio.
PROTECCION
III. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 Patrón de alimentación ineficaz del neonato r/a débil reflejo de succión y

deglución e/p regurgitación nasal, y no coger el pezón con los labios.
 Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/a dificultad para la
alimentación.
 Riesgo de deterioro de la comunicación verbal r/a incomunicación nasal y oral.
 Deterioro parental r/a lactancia materna interrumpida e/p estancia hospitalaria
prolongada.
 Ansiedad r/a falta de información sobre la patología del neonato e/p preguntas
constantes.
 Riesgo de aspiración r/a separación del labio y separación del paladar.

III.- PLANEACION

DIAGNOSTICO
 Patrón de alimentación ineficaz del neonato r/a débil reflejo de succión y
deglución e/p regurgitación nasal, y no coger el pezón con los labios.
OBJETIVO:
Lograr que el neonato consuma cantidades suficientes para cubrir sus necesidades.
ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO
Colocar una Sonda orogástrica Se coloca una sonda orogástrica ya que
el neonato tiene débil reflejo de
succión y de deglución.
También para que la leche valla
directamente al estomago y que no
pase a las vías respiratorias y pueda
causar una neumonía por aspiración.
 DIAGNOSTICO
 Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/a dificultad para la
alimentación.
OBJETIVO
Mantener el balance nutricional del neonato.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

El recién nacido recibirá lactancia
artificial la cual seran satisfechos todos
Administrar c/3horas formula sus requerimientos nutricionales. Se
Láctea. iniciara la lactancia artificial a partir de
la 1 hora de vida, se comenzara con una
cantidad de 10 cc, aumentando otros 10
por día.

DIAGNOSTICO
 Riesgo de deterioro de la comunicación verbal r/a incomunicación nasal y oral.
OBJETIVO:
Ayudar a desarrollar, la comunicación verbal.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Los niños con fisura palatina o labial pueden
tener problemas de habla -la fisura puede
Estimular el lenguaje y del habla (Logopedia) nasalizar la voz y dificultar su comprensión.
A los padres sugerirles juegos específicos de
estimulación del lenguaje y del habla para que
jueguen con el bebé.
DIAGNOSTICO:
 Deterioro parental r/a lactancia materna interrumpida e/p estancia hospitalaria
prolongada.
OBJETIVO:
Reforzar el vinculo madre-hijo.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Apegarlo al RN al pecho de la madre.El beneficio psicológico mas

importante del apego madre-hijo es la
estrecha relación que se establece, el
neonato acurrucado muy cerca de la
piel de la madre puede oír el ritmo de
su corazón, sentir el calor de su cuerpo
y experimentar una sensación de
seguridad tranquila.
DIAGNOSTICO:
 Ansiedad r/a falta de información sobre la patología del neonato e/p preguntas
constantes.
OBJETIVO:
Disminuir la ansiedad de los familiares

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Informar a los familiares acerca de Al brindar información le estaremos

la patología del RN.
respondiendo a varias interrogantes ya
que el equipo medico y los especialistas
no informan nada a los familiares eso
es tarea del profesional de enfermería,
y así también estaremos calmando esa
ansiedad de los familiares

DIAGNOSTICO:
 Riesgo de aspiración r/a separación del labio y separación del paladar.
OBJETIVO:
Disminuir el riesgo de aspiración.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Aspirar secreciones antes de 1. Para mantener vías aéreas

lactar por SOG. permeables y prevenir una posible
2. Controlar funciones vitales aspiración o infección.
(respiraciones). 2. Debemos controlar cada/30
minutos, ya que estos niños
3. Alimentar por SOG. tragan mucho aire.
3. Administrar por SOG, ya que
 existe una separación del labio y del
paladar, y tiene muy débil el reflejo de
succión y de deglución.
4. Para poder limpiar todas las
4. Colocar en posición ventral. secreciones de la cavidad oral. Por otra
ayuda a evitar una distensión
abdominal.

EJECUCION
El PCE Se realizo en el servicio de NEONATOLOGIA del Hospital JAMO - Tumbes,
teniendo en cuenta lo planificado.
El orden de priorización esta dado en función de las necesidades de la persona que vive
experiencias de la enfermedad.
La ejecución de algunas de las actividades se realizaron en forma simultánea.
La ejecución estuvo a cargo del equipo de salud, incluyendo: médicos, enfermeras, internas
de enfermería, técnicos, laboratoristas, además se contó con la colaboración y participación
de los familiares del paciente.
EVALUACION

5.1.- DE ESTRUCTURA:
Se contó con la infraestructura hospitalaria tales como: equipos y materiales de acuerdo a la
realidad del usuario, lo que permitió brindar cuidados oportunos y eficientes.
5.2- PROCESO DE VALORACIÓN:
Se realizó mediante la observación, exámenes físicos, entrevistas e historias clínicas y
examen de laboratorio, así mismo según lo referido al familiar.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
Se proceso los datos por significativos luego se realizó e interpreto de acuerdo a la
literatura para luego familiarizar con el diagnostico de enfermería.
PLANIFICACIÓN:
Se realizó para desarrollar estrategias prevenir, minimizar o corregir los problemas y
dominios alterados, los cuales se pudieron lograr gracias a la aceptación y colaboración de
la madre del neonato.
5.3 DE RESULTADOS:
El PCE se ha realizado según las fases en forma dinámica y continua, logrando los
objetivos en un 80 %, teniendo como objetivo la satisfacción y bienestar del neonato, dando
cumplimiento a las funciones de enfermería para lograr los objetivos trazados.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  MENEGHELLO. FANTA N. Paris M. y PUGA TF. “Pediatría
MENEGHELLO”. 5 ta edición Revisada. 2002. Editorial Médica Panamericana.
S.A.
 TEXTO ILUSTRADO DE PEDIATRIA, TOM LISSAUER, GC. 2 Edi.2002 pp
233-248.
 E. Roessler, H. Borja, H. Prat, R. Tagle, M. Sanhueza, J. Jalil. Boletín Oficial.
Sociedad Chilena de Hipertensión, v. 14. N°01. pp 54, 2005.
 TRATADO DE PEDIATRIA DE NELSON vol.2 Año 1999. pp 1615-1635.
 ENFERMERÍA PEDIÁTRICA ,CUARTA EDICIÓN 1981.

 Lactante de 9 meses de edad, procedente de centro poblado Carretas- San Jacinto,

hospitalizado en el servicio de pediatría el día 02/12/16.
 Con Dx médico: Desnutrición crónica tipo Kwashiorkor
Se encuentra somnolienta, irritable, palidez marcada de piel y mucosas, hipotermia (Tº 35.4ºC),
edema de miembros inferiores, distensión abdominal, deposiciones con sangre y moco,
vómitos.
Se evidencian falta de higiene, madre manifiesta que consumen de agua del rio, sin ningún