DIARREA

La diarrea se define como la evacuación de heces blandas o acuosas, por lo general

al menos tres veces en un período de 24 horas [ 4 ]. Refleja un mayor contenido de
agua en las heces, ya sea debido a una absorción deficiente de agua y/oa una
secreción activa de agua por parte del intestinal.

Se han sugerido las siguientes definiciones según la duración de los síntomas:

●Agudo: 14 días o menos de duración
●Diarrea persistente: más de 14 pero menos de 30 días de duración
●Crónica: más de 30 días de duración

La diarrea invasiva, o disentería, se define como diarrea con sangre o moco visible,
en contraste con la diarrea acuosa. La disentería se asocia comúnmente con fiebre y
dolor abdominal.

ETIOLOGÍA La mayoría de los casos de diarrea aguda se deben a

infecciones y son autolimitados. Las principales causas de diarrea infecciosa aguda

incluyen virus (norovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus y otros), bacterias
( Salmonella , Campylobacter, Shigella, enterotoxigenic Escherichia coli, Clostridioides
difficile, and others), and protozoa (Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora, Entamoeba,
and others)

En conjunto, la mayoría de los casos de diarrea infecciosa aguda son probablemente

virales, como lo indica la observación de que los cultivos de heces son positivos en
solo el 1,5 al 5,6 por ciento de los casos en la mayoría de los estudios [ 2 ] . Sin
embargo, entre aquellos con diarrea severa, las causas bacterianas son responsables
de más casos. A modo de ejemplo, en un estudio de 173 adultos sanos con diarrea
aguda grave adquirida en la comunidad (definida en este estudio como ≥4
deposiciones líquidas por día durante más de tres días), se identificó una bacteria
patógena en el 87 % de los casos [ 5 ] . Los protozoos se identifican con menos
frecuencia como agentes etiológicos de enfermedades gastrointestinales agudas.
Además, la prevalencia de un agente infeccioso identificable probablemente se
subestima en gran medida, ya que muchos pacientes no buscan atención médica y, a
menudo, no se realizan pruebas cuando los pacientes contactan a su médico.

Historia  :  la evaluación inicial de los pacientes que acuden a atención médica con
diarrea aguda debe incluir una historia cuidadosa para determinar la duración de los
síntomas, la frecuencia y las características de las heces y los síntomas
asociados. Además, debe intentarse obtener evidencia de depleción del volumen
extracelular (p. ej., orina escasa o de color amarillo oscuro, disminución de la
turgencia de la piel, hipotensión ortostática). Las preguntas sobre posibles
exposiciones, como el historial de alimentos, la residencia, la exposición ocupacional,
los viajes recientes y remotos, las mascotas y los pasatiempos, también pueden
proporcionar más pistas de diagnóstico.

Carácter de los síntomas : además de informar la gravedad de la enfermedad, los

detalles sobre la frecuencia y la naturaleza de las heces pueden sugerir si la diarrea
se origina en el intestino delgado o grueso y, por lo tanto, pueden sugerir ciertos
patógenos (tabla 2 ) . La diarrea que se origina en el intestino delgado suele ser
acuosa, de gran volumen y se asocia con calambres abdominales, hinchazón y gases.

a pérdida de peso puede ocurrir si la diarrea se vuelve persistente. La fiebre rara vez
es un síntoma importante y rara vez se identifica sangre oculta o células
inflamatorias en las heces. Por el contrario, la diarrea del intestino grueso a menudo
se presenta con deposiciones frecuentes, regulares, de pequeño volumen y, a
menudo, dolorosas. La fiebre y las heces sanguinolentas o mucoides son comunes, y
los glóbulos rojos y las células inflamatorias se pueden ver de forma rutinaria en la
microscopía de heces.

Los síndromes que comienzan con diarrea pero progresan a fiebre y síntomas
sistémicos, como dolor de cabeza y muscular, deben plantear la posibilidad de otras
etiologías, incluida una enfermedad tifoidea (particularmente en viajeros de lugares
con recursos limitados) o infección por Listeria monocytogenes ( particularmente si
también hay rigidez de nuca o la paciente es una mujer embarazada).
Historial alimentario : el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carne o
pescado crudo o poco cocinado, o preparaciones de vitaminas orgánicas puede
sugerir ciertos patógenos.

Aunque a menudo es difícil saber qué exposición a los alimentos fue la

fuente potencial, el momento de aparición de los síntomas después de la
exposición al alimento sospechoso puede ser una pista importante para
el diagnóstico ( tabla 3 ) [ 3 ]:
•Dentro de las seis horas: sugiere la ingestión de una toxina
preformada de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus ,
particularmente si las náuseas y los vómitos fueron los síntomas
iniciales.
•A las 8 a 16 horas – Sugiere infección por Clostridium  perfringens
•Más de 16 horas: sugiere una infección viral o bacteriana (p. ej.,
contaminación de los alimentos con enterotoxigénicos o STEC u otros
patógenos

Historial médico : también es importante preguntar sobre el uso reciente de

antibióticos (como indicio de la presencia de una infección por C. difficile ), otros
medicamentos (como los inhibidores de la bomba de protones, que pueden
aumentar el riesgo de diarrea infecciosa) y obtener una antecedentes médicos
completos (p. ej., para identificar un huésped inmunocomprometido o la posibilidad
de infección nosocomial).

El examen abdominal debe evaluar los hallazgos que pueden sugerir íleo o
peritonitis, incluida la distensión abdominal, el dolor con una percusión suave, la
rigidez abdominal o la hipersensibilidad de rebote

Pruebas de laboratorio generales  :  las pruebas de laboratorio no se justifican de

forma rutinaria para la mayoría de los pacientes con diarrea aguda. Si hay una
depleción de volumen sustancial (sugerida por signos o síntomas como orina oscura
y concentrada), se debe realizar un panel metabólico básico para detectar
hipopotasemia o disfunción renal.
Pruebas de heces para patógenos bacterianos
Indicaciones  :  para la mayoría de los pacientes que no tienen una
enfermedad grave o comorbilidades de alto riesgo, es razonable continuar
con el manejo expectante durante varios días sin pruebas microbiológicas de
heces (ya sea cultivos de heces o pruebas de panel molecular multiplex)

 Para la mayoría de los pacientes con diarrea no asociada a viajes, no administramos

terapia antibiótica empírica de forma rutinaria, ya que los posibles beneficios no superan
los posibles inconvenientes en la mayoría de los pacientes con diarrea aguda. Para
pacientes seleccionados con enfermedad grave o persistente o características del
huésped de alto riesgo, el tratamiento antibiótico empírico es razonable ya que la
reducción de los síntomas puede tener un mayor beneficio relativo en dichos
pacientes. En tales casos, sugerimos el tratamiento con azitromicina o una
fluoroquinolona. Preferimos la azitromicina para pacientes con fiebre y en pacientes con
sospecha de riesgo de contraer un patógeno resistente a las fluoroquinolonas (p. ej., en
pacientes con diarrea después de un viaje al sudeste asiático o durante brotes de
patógenos resistentes). La terapia antibiótica empírica debe adaptarse a los resultados
del cultivo de heces cuando esté disponible.

Enfermedad severa
•Hipovolemia
•Paso de >6 heces sin formar por 24 horas
•Dolor abdominal severo
●Otros signos o síntomas relacionados con la diarrea inflamatoria
•diarrea con sangre
•Paso de muchas heces de pequeño volumen que contienen sangre y
moco.
•Temperatura ≥38,5ºC (101,3ºF)
●Funciones de host de alto riesgo
•Edad ≥70 años
•Comorbilidades, como enfermedades cardíacas, que pueden
exacerbarse por hipovolemia o infusión rápida de líquidos.
•Condición inmunocomprometida (incluida la infección por VIH
avanzada)
•Enfermedad inflamatoria intestinal
•El embarazo
●Síntomas que persisten por más de una semana
●Preocupaciones de salud pública (p. ej., enfermedades diarreicas en
manipuladores de alimentos, trabajadores de la salud y personas en
guarderías)
La razón principal de la prueba microbiológica de heces en estos pacientes con
diarrea aguda es identificar un patógeno bacteriano potencial que informaría sobre
el potencial de complicaciones y decisiones de tratamiento.

Los cultivos de heces de rutina tienen poco valor en pacientes que desarrollan
diarrea después de una hospitalización de 72 horas o más.

El envío de muestras de heces para pruebas de óvulos y parásitos no es rentable para

la mayoría de los pacientes con diarrea aguda

 Sin embargo, la prueba de organismos parasitarios es razonable en pacientes con

diarrea persistente, entre los cuales los parásitos se convierten en patógenos más
probables [ 3 ]. El espectro de parásitos asociados con la diarrea persistente puede
variar según las exposiciones o las poblaciones. En
general, Giardia , Cryptosporidium y E. histolytica son los patógenos parasitarios más
comunes en pacientes con diarrea persistente. La diarrea persistente después de
viajar a ciertos lugares, como Rusia, Nepal o regiones montañosas, se asocia
con Giardia ,Cryptosporidium o Cyclospora . La diarrea persistente con la exposición de
los bebés en las guarderías se ha asociado
con Giardia y Cryptosporidium . Microsporidium debe ser una consideración en
pacientes inmunocomprometidos con diarrea persistente.

Las etiologías no infecciosas también se vuelven más probables cuando la diarrea

aguda persiste o no responde al tratamiento empírico. La evaluación de pacientes en
busca de una etiología no infecciosa debe realizarse en aquellos pacientes en
quienes la evaluación no logra identificar un patógeno (p. ej., bacteriano, viral o
protozoario) y la diarrea empeora o se vuelve crónica. En algunos casos, esto incluirá
una endoscopia, por ejemplo, para distinguir la enfermedad inflamatoria intestinal
de la diarrea infecciosa.

Exposición a antibióticos o atención médica  :  para los pacientes que actualmente

están tomando antibióticos, que han tomado antibióticos en los últimos tres meses o
que han sido hospitalizados en los últimos tres meses antes de presentar diarrea, la
colitis por C. difficile es una preocupación principal 
Entornos de brotes  :  en el contexto de un brote comunitario conocido, se pueden
justificar pruebas adicionales si los pacientes con exposiciones potenciales presentan
diarrea. Como ejemplo, los brotes comunitarios transmitidos por el agua o los brotes
fecales-orales se han asociado con Giardia , Cryptosporidium y norovirus, por lo que
las pruebas para estas infecciones virales y parasitarias son apropiadas en tales
entornos.

Reposición de líquidos  :  la terapia más importante en la enfermedad diarreica es la

rehidratación, preferiblemente por vía oral, con soluciones que contengan agua, sal y
azúcar ( tabla 4 ) [ 20-24 ]. Los jugos de frutas diluidos y los refrescos saborizados
junto con las galletas saladas y los caldos o sopas pueden satisfacer las necesidades
de líquidos y sal en pacientes con enfermedades leves

 Las concentraciones de electrolitos de los líquidos utilizados para reemplazar el

sudor (p. ej., Gatorade) no son equivalentes a las soluciones de rehidratación oral ,
aunque pueden ser suficientes para el paciente por lo demás sano con diarrea que
no tiene hipovolemia.

Las soluciones de rehidratación oral (SRO), incluidas las SRO estándar de la

Organización Mundial de la Salud o las SRO comerciales, como Rehydralyte y
Ceralyte, pueden ser más apropiadas en pacientes con enfermedades diarreicas más
graves. Deben usarse tanto para reponer a un paciente con depleción de volumen
como para mantener un estado de volumen adecuado una vez repleto. La
composición de las SRO disponibles se analiza en otra part