Está en la página 1de 21

Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

Guas de Prcticas Clnicas

Infarto agudo de miocardio. Actualizacin de la Gua de Prctica


Clnica

Acute Myocardial Infarction. An Update of the Clinical Practice


Guideline
Yanier Coll Muoz1 Francisco de Jess Valladares Carvajal1 Claudio Gonzlez Rodrguez1
1
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100

Cmo citar este artculo:

Resumen Abstract
Las Guas de Practica Clnica presentan toda la Clinical practice guidelines present all relevant
evidencia relevante sobre un tema en particular, con evidence on a particular issue in order to help
el fin de ayudar a los mdicos a seleccionar las physicians select the best treatment strategies. This
mejores estrategias de tratamiento. El objetivo de la guideline aims to optimize the diagnostic process
presente gua es optimizar el proceso de diagnstico and treatment of acute myocardial infarction, to
y tratamiento del infarto agudo del miocardio, as assess adherence to issued guidelines and to
como evaluar la adherencia a las orientaciones propose changes based on the results obtained. It
emitidas, y proponer modificaciones segn los refers to patients with ischemic symptoms or their
resultados obtenidos. Esta gua se refiere a los equivalents, persistent ST-segment elevation or
pacientes que presentan sntomas isqumicos o sus ST-segment and T-wave changes consistent with the
equivalentes, elevacin persistente del segmento ST, diagnosis of non-ST segment elevation myocardial
cambios de infra desnivel del ST o de la onda T, infarction. Elements directly related to percutaneous
compatibles con el diagnstico de infarto agudo de coronary intervention and surgical myocardial
miocardio sin elevacin del segmento ST. No se revascularization are not addressed. A search in
abordan los elementos relacionados directamente databases and major international guidelines was
con los procedimientos de intervencionismo conducted to tailor recommendations to our
coronario percutneo, ni la revascularizacin conditions.
miocrdica quirrgica. Se realiz una bsqueda en
las bases de datos y las principales guas Key words: myocardial infarction, practice
internacionales existentes para adecuar las guideline
recomendaciones a nuestras condiciones.

Palabras clave: infarto del miocardio, gua de


prctica clnica

Recibido: 2015-12-10 14:49:48


Aprobado: 2016-01-05 09:02:22

Correspondencia: Yanier Coll Muoz. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.
yanier.coll@gal.sld.cu

Revista Finlay 170 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

1. PREMBULO Nivel de evidencia B: Datos procedentes de un


nico ensayo clnico aleatorizado, o de grandes
1.1 Introduccin estudios no aleatorizados.

Las Guas de Prctica Clnica (GPC) tienen como Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de
objetivo presentar toda la evidencia relevante expertos y/o pequeos estudios, prctica
sobre un tema particular, para ayudar a los convencional.
mdicos a seleccionar la mejor estrategia posible
de tratamiento para un paciente determinado, 1.2 Objetivo
teniendo en cuenta no solo el resultado final, sino
tambin sopesando los riesgos y los beneficios La finalidad de esta GPC es actualizar las
de un procedimiento diagnstico o teraputico recomendaciones acerca del manejo ptimo del
concreto. IAM en la atencin hospitalaria especializada. Su
objetivo principal es optimizar el proceso de
La elaboracin de esta GPC se justifica, en primer diagnstico y tratamiento del IAM. Los principales
lugar, por la elevada frecuencia de presentacin usuarios de esta gua son los mdicos de la
y mortalidad del infarto agudo del miocardio (IAM) atencin hospitalaria pertenecientes a las
en la poblacin general. Las enfermedades unidades que asisten al paciente con IAM, como
cardiovasculares son la principal causa de cardilogos, internistas e intensivistas.
muerte en los pases industrializados y se espera
que tambin lo sean en los pases en vas de En esta gua se definen los criterios de infarto de
desarrollo en el ao 2020, por ello, resulta de miocardio agudo, en evolucin o reciente y los
gran inters la realizacin de una GPC en el criterios de infarto de miocardio curado o en
manejo del IAM. curacin.

Para el planteamiento de las recomendaciones, Se actualizan las contraindicaciones del


se han tenido en cuenta los grados de tratamiento tromboltico en el IMACEST, las
recomendaciones y niveles de evidencia, de recomendaciones de estimulacin elctrica
forma similar a las diferentes GPC transitoria y permanente y se definen los
internacionales que han sido consultadas. elementos de prevencin secundaria, las metas
del perfil lipdico y tratamiento farmacolgico a
Grados de recomendacin largo plazo.

Clase I: Evidencia y/o acuerdo general de que un 1.3 Definicin


determinado procedimiento
diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y Las presentaciones clnicas de la cardiopata
efectivo. isqumica, incluyen la isquemia asintomtica, la
angina de pecho estable, la angina inestable, el
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de infarto de miocardio (IM), la insuficiencia cardiaca
opinin acerca de la utilidad/eficacia del y la muerte sbita.1
tratamiento.
A pesar de los avances en el diagnstico y el
Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a tratamiento, el IAM sigue siendo un problema de
favor de la utilidad/eficacia. salud pblica importante en el mundo
industrializado y est aumentando en los pases
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos en desarrollo. La cifra de IM aumenta mucho en
establecida por la evidencia/opinin. hombres y mujeres al hacerlo su edad; el IM es
ms frecuente en los hombres y mujeres de raza
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el negra, independientemente de su edad.1
tratamiento no es til/efectivo y en algunos
casos puede ser perjudicial. Definicin

Niveles de evidencia La definicin de sndrome coronario agudo


engloba el espectro de condiciones compatibles
Nivel de evidencia A: Datos procedentes de con isquemia miocrdica aguda y/o infarto,
mltiples ensayos clnicos aleatorizados o debido a la reduccin abrupta del flujo sanguneo
metaanlisis. coronario.2

Revista Finlay 171 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

El IAM es la necrosis de las clulas del miocardio coronaria por angiografa y/o autopsia, pero que
como consecuencia de una isquemia prolongada la muerte haya ocurrido antes de la toma de
producida por la reduccin sbita de la irrigacin muestras de sangre, o que las muestras hayan
sangunea coronaria, que compromete una o ms sido tomadas antes para que existan
zonas del miocardio. biomarcadores en sangre.

1.4 Fisiopatologa Tipo 4a: IAM asociado con intervencionismo


coronario percutneo.
Los sndromes coronarios agudos (SCA) son una
manifestacin de la aterosclerosis. Normalmente Tipo 4b: IAM asociado con trombosis de
se precipitan por la aparicin de una trombosis endoprtesis vascular (stent), demostrado por
aguda, inducida por la rotura o la erosin de una angiografa o autopsia.
placa aterosclertica, con o sin vasoconstriccin
concomitante, que produce una reduccin sbita Tipo 5: IAM asociado a ciruga de derivacin
y crtica del flujo sanguneo. aortocoronaria.

La rotura de la placa expone sustancias 1.5.2 Clasificacin segn el


atergenas que pueden producir un trombo electrocardiograma de la presentacin
extenso en la arteria relacionada con el infarto.
Esta es muy til para el manejo inicial del
Una red colateral adecuada que impida la
paciente con IAM.5
necrosis, puede dar lugar a episodios
asintomticos de oclusin coronaria. Los trombos
completamente oclusivos producen, de forma 1. Sndrome coronario agudo sin elevacin
caracterstica, una lesin transparietal de la del segmento ST (SCASEST). Sugiere
pared ventricular en el lecho miocrdico irrigado trombo coronario no oclusivo.
por la arteria coronaria afectada y suelen elevar Angina inestable.
el segmento ST en el ECG. Infarto de miocardio sin elevacin de ST
(IAMSEST). La mayor parte de los casos
En el complejo proceso de rotura de una placa,
de IAMSEST ser un infarto de miocardio
se ha demostrado que la inflamacin es un
sin onda Q (IAMNQ), mientras que una
elemento fisiopatolgico clave. En casos
espordicos, los SCA pueden tener una etiologa proporcin pequea ser IAM con onda Q
no aterosclertica, como en la arteritis, el (IAMQ).
traumatismo, la diseccin, la tromboembolia, las 2. Sndrome coronario agudo con elevacin
anomalas congnitas, la adiccin a la cocana y del segmento ST (SCACEST). (Sugiere
las complicaciones del cateterismo cardiaco.1-4 trombo coronario oclusivo).
La mayor parte de los casos ser un infarto
1.5 Clasificacin
de miocardio con onda Q.
1.5.1 Clasificacin clnica2 Una proporcin pequea ser IAMNQ.

Tipo 1: IAM espontneo relacionado a isquemia 2. DIAGNSTICO


debida a un evento coronario primario (erosin
de la placa y/o ruptura, fisura o diseccin). 2.1 Clnico

Tipo 2: IAM secundario a isquemia debida al Forma dolorosa precordial tpica: historia de
aumento de la demanda de O2 o disminucin de malestar/dolor en centro torcico (rea difusa) de
su aporte por: espasmo coronario, embolia 20 minutos o ms de duracin (son posibles otras
coronaria, anemia, arritmias, hipertensin e localizaciones como la epigstrica o
hipotensin. interescapular), que aparece en reposo o en
ejercicio, no alivia totalmente con la
Tipo 3: Muerte sbita inesperada, incluida parada nitroglicerina, no se modifica con los
cardiaca, frecuentemente con sntomas movimientos musculares, respiratorios, ni con la
sugestivos de isquemia miocrdica, acompaado postura. La molestia puede describirse como algo
presumiblemente de nueva elevacin del ST, o que aprieta, pesa, ahoga, arde, quema, o solo
bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo, o como dolor, de intensidad variable, a menudo
evidencia de trombo fresco en una arteria ligera (especialmente en ancianos). Rara vez es

Revista Finlay 172 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

punzante o muy localizada. Datos importantes de 1 mm (0,1 mV) en dos o ms derivaciones


estn dados en la posibilidad de irradiacin a contiguas: en derivaciones V2-V3 > 2 mm (0,2
zonas como el cuello, mandbula, hombro (s), mV) en hombres y >1,5 mm (0,15 mV) en
brazo (s), mueca (s) o la espalda, y la mujeres.
asociacin de manifestaciones como disnea, BRI del Haz de His (BRIHH) de nueva aparicin
sudoracin, frialdad, nuseas y vmitos (estas
ltimas aisladas o en combinacin). e historia sugestiva de IAM.
Infradesnivel del segmento ST de V1-V4 e
Puede comenzar como un edema agudo historia sugestiva de IAM que puede
pulmonar, insuficiencia cardiaca, choque, sncope, corresponderse con un IAM inferobasal
arritmias diversas o accidente vascular (posterior).
enceflico. Entre el 30-60 % de los casos
presentan prdromos das o semanas antes. Habr que considerar, en la fase temprana del
IAM, la aparicin de ondas T gigantes
2.2 Electrocardiogrfico (hiperagudas), an sin supradesnivel del
segmento ST (pueden beneficiarse con
Los cambios en el electrocardiograma (ECG) en tromblisis).
relacin con el IAM, se pueden observar en
registro de las 12 derivaciones en ausencia de En presencia de BRI antiguo en paciente con
factores de confusin, como son: BRI conocido, SCACEST, los siguientes criterios aaden valor
hipertrofia ventricular, sndrome de diagnstico:
Wolff-Parkinson-White (WPW) y postoperatorio
inmediato de ciruga coronaria. Elevacin de ST1mm en derivaciones con
complejo QRS positivo.
La presencia o ausencia de onda Q en el ECG de Depresin de ST1mm en V1-V3.
superficie, no predice con fiabilidad la distincin
Elevacin de ST5mm en derivaciones con
entre IM transmural y no transmural. Las ondas Q
en el ECG indican una actividad elctrica anormal, complejo QRS negativo.
pero no son sinnimo de dao miocrdico
irreversible. Adems, la ausencia de onda Q IAMSEST
puede ser un simple reflejo de la insensibilidad
del ECG de 12 derivaciones, sobre todo en las
Nueva depresin persistente del segmento ST
zonas posteriores del ventrculo izquierdo, mayor de 0,5 mm en dos o ms derivaciones
irrigadas por la arteria circunfleja izquierda. Los contiguas y/o inversin de la onda T>0,1 mV en
pacientes con onda Q y elevacin del segmento dos derivaciones contiguas con onda R
ST recientemente diagnosticados de un IM con prominente o razn R/S>1.
elevacin del segmento ST en un territorio,
presentan con frecuencia descenso del segmento Recordar que un EKG normal no excluye la
ST en otras zonas. Estos cambios adicionales en posibilidad de un IAM en presencia de un cuadro
el segmento ST estn causados por isquemia en clnico caracterstico.2
un territorio distinto de la zona de infarto,
denominada isquemia a distancia, o por 2.3 Biomarcadores sricos de necrosis de
fenmenos elctricos recprocos. miocardio2

Infarto ventricular derecho Como resultado de la necrosis miocrdica


aparecen en sangre las protenas: mioglobina,
La elevacin del segmento ST en las derivaciones troponinas T e I, creatin fosfoquinasa (CPK) y
precordiales derechas (V1, V3R-V6R), es un signo lactato deshidrogenasa (LDH).
relativamente sensible y especfico de infarto
ventricular derecho. En algunas ocasiones, la La disponibilidad de marcadores cardacos
elevacin del segmento ST en las derivaciones sricos con una sensibilidad alta para el dao
V2 y V3, se debe a un infarto ventricular derecho miocrdico, permite al mdico diagnosticar un IM
agudo.4 aproximadamente en un tercio adicional de
pacientes que no cumplen los criterios clsicos
IAMCEST de IM.

Nuevo supradesnivel del segmento ST mayor Se realiza el diagnstico de IAM cuando se elevan

Revista Finlay 173 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

en sangre los marcadores ms sensibles y Clsicamente, y de acuerdo con la Organizacin


especficos de necrosis: troponinas cardacas y la Mundial de la Salud (OMS), el diagnstico de IAM
fraccin MB de la CPK (CPK-MB); estos reflejan el est basado en la presencia de al menos dos de
dao en el miocardio, pero no indican su los tres criterios descritos anteriormente (2.1, 2.2
mecanismo de aparicin, de tal manera que un y 2.3).
valor elevado sin evidencia clnica de isquemia,
obliga a buscar otras causas de lesin.3 La Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) y el
Colegio Americano de Cardilogos (CAC), por
CPK-MB: es habitualmente la ms utilizada si no medio de conferencias y publicaciones, han
se cuenta con otros marcadores, aunque no es reexaminado la definicin de IAM a partir de
especfica, dada la existencia de isoformas en 1999. Esta redefinicin de los criterios de IAM,
basados en la presencia de troponina en sangre,
el plasma, por lo que no se recomienda para el
ha contribuido a que aumente el nmero de
diagnstico de rutina. Se eleva a las 4-8 horas casos de necrosis miocrdica, diagnosticados con
tras el IAM y se normaliza en dos o tres das, su las correspondientes repercusiones sobre el
elevacin sostenida debe hacer pensar en un individuo, la sociedad y los servicios de salud.
origen no cardaco. Segn estos nuevos criterios, el trmino infarto
Troponinas T e I: la troponina en sangre es un de miocardio debe ser usado cuando existe
indicador muy sensible y muy especfico de evidencia de necrosis miocrdica en un contexto
necrosis celular miocrdica. La determinacin clnico consistente con isquemia miocrdica.
recomendable es la cuantitativa, aunque
Bajo estas condiciones cualquiera de los
pueden usarse mtodos cualitativos que son siguientes criterios permite el diagnstico de IM:2
menos sensibles y especficos. Aparecen en
sangre apenas unas pocas horas del inicio (3h), 1. Deteccin de elevacin y cada de
alcanzando concentraciones mximas a las biomarcadores (preferiblemente troponina), con
12-48 horas, y permanecen elevadas 7-10 das. al menos un valor por encima del 99 percentil del
Debe solicitarse el resultado en el momento del lmite superior de referencia (LSR) junto con
ingreso en urgencias; si es negativo y existe un evidencia de isquemia miocrdica dada por, al
menos, uno de los siguientes datos: sntomas de
ndice de sospecha alto, se repetir a las 6 y a
isquemia, cambios electrocardiogrficos
las 12 horas. Para establecer el diagnstico se indicativos de nueva isquemia (nuevos cambios
valorar la determinacin de troponina a las 12 de ST-T o nuevo BRI), desarrollo de ondas Q en el
horas desde el inicio de los sntomas. electrocardiograma o evidencia por imgenes de
nueva prdida de miocardio viable o nuevas
Ante la evidencia clnica y electrocardiogrfica de anomalas de contractilidad segmentaria.
isquemia miocrdica, no hay que esperar por el
resultado de complementarios para iniciar la 2. Muerte sbita inexplicada, incluyendo parada
terapia de reperfusin. cardiaca, frecuentemente con sntomas
sugestivos de isquemia miocrdica, y
Puede estar ligeramente elevada en pacientes acompaados por elevacin de ST
con embolismo pulmonar, falla cardiaca, presumiblemente nueva, o nuevo BRI, y/o
miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, cirrosis y evidencia de trombo fresco por angiografa
artritis reumatoide. Su elevacin en ausencia de coronaria y/o por autopsia, pero que la muerte
cuadro clnico sugerente, no supone la existencia ocurri antes de poder obtener muestras de
de IAM. Un resultado negativo de los marcadores sangre, o estas fueron tomadas antes de que
enzimticos realizado a las 12 horas de los aparecieran biomarcadores en sangre.
sntomas, excluye el infarto de miocardio.2
3. Para procedimientos de intervencionismo
Para sustentar el diagnstico de necrosis coronario percutneo (ICP), en pacientes con
miocrdica, se realizan determinaciones seriadas niveles de troponina basales normales,
cada 8 a 12 h y se requiere que muestren la elevaciones de los biomarcadores por encima del
curva de ascenso y su normalizacin tpica para 99 percentil del LSR, son predictores de necrosis
cada una de las enzimas. miocrdica vinculada al procedimiento. Por
convenio, incrementos de biomarcadores
En nuestro centro solo estn disponibles las mayores del triple del 99 percentil del LSR, han
determinaciones de CPK total y fraccin MB. sido designados para definir IM relacionado con

Revista Finlay 174 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

ICP. Un subtipo reconocido es la documentacin diagnstico de IAM, en evolucin o reciente:


de trombosis de la endoprtesis vascular.
1. Elevacin tpica y descenso gradual o
4. Para procedimientos de ciruga de derivacin
elevacin y descenso rpidos de
aortocoronaria, en pacientes con niveles de
troponina basales normales, elevaciones de los marcadores bioqumicos de necrosis
biomarcadores por encima del 99 percentil del miocrdica con al menos uno de los
LSR son predictores de necrosis miocrdica siguientes:
vinculada al procedimiento. Por convenio,
incrementos de biomarcadores mayores del Sntomas isqumicos.
quntuplo del 99 percentil del LSR, junto a nuevas Presencia de ondas Q patolgicas en el trazado
ondas Q patolgicas o nuevo BRI, o ECG.
documentacin angiogrfica de nueva oclusin Cambios ECG indicativos de isquemia
de puente o de arteria nativa, o evidencia por
imgenes de nueva prdida de miocardio viable, (elevacin o descenso del ST).
ha sido definido como IM relacionado con ciruga Pruebas de imagen de nueva prdida de
de derivacin aortocoronaria. miocardio viable o nueva anomala de la
movilidad regional de la pared.
5. Hallazgos patolgicos de IAM. En nuestro
medio no se cuenta con biomarcadores, 1. Hallazgos anatomopatolgicos de un IAM
especficamente troponina, ni se llevan a cabo
procedimientos de ICP, ni de ciruga de Criterios de infarto de miocardio curado o
derivacin aortocoronaria, por lo que el en curacin
diagnstico de IAM est basado en los criterios
clsicos de la OMS, incluyendo los hallazgos de Cualquiera de los criterios siguientes permite
anatoma patolgica. establecer el diagnstico de IM curado o en
curacin:
Otras determinaciones de laboratorio
1. Presencia de ondas Q patolgicas nuevas
Lpidos sricos: se requiere obtener un perfil en ECG seriados. El paciente puede
lipdico en todos los pacientes con IMA
ingresados a las 24-48 h del comienzo de los recordar o no sntomas previos. Los
sntomas. Esto se basa en el xito del marcadores bioqumicos de necrosis
tratamiento hipocolesterolemiante en estudios miocrdica pueden haberse normalizado,
de prevencin primaria y secundaria y en los segn el lapso de tiempo que haya
hallazgos de que el tratamiento hipolipidemiante
mejora la funcin endotelial e inhibe la formacin transcurrido desde el infarto.
de trombos. En los pacientes ingresados despus 2. Hallazgos anatomopatolgicos de infarto
de 24 a 48 h, es necesario realizar una cicatrizado o en fase de cicatrizacin.
determinacin ms precisa de las
concentraciones sricas de lpidos a las ocho 3. MANEJO Y TRATAMIENTO
semanas aproximadamente desde el infarto. INTRAHOSPITALARIO

Hallazgos hematolgicos: la elevacin de la cifra


de leucocitos ocurre en las dos horas siguientes 3.1 Manejo inicial (primer contacto mdico
al comienzo del dolor torcico, alcanza el y flujo en el Servicio de Urgencias)
mximo a los 2 a 4 das despus del infarto y
vuelve a la normalidad en una semana. Se realizar historia clnica, exmen fsico y ECG
(electrocardiograma) (obtenido e interpretado en
El pico mximo de leucocitosis suele oscilar entre un tiempo no superior a diez minutos) a todos los
12 y 15 103 /ml, pero en ocasiones llega a 20 x pacientes con dolor torcico, en los que se
103/ml en pacientes con IAM extensos. sospeche el diagnstico de un SCA. El
diagnstico temprano y el traslado urgente son
Criterios de infarto de miocardio agudo, en claves para la supervivencia. La terapia precoz
evolucin o reciente mejora de manera decisiva el pronstico. Se
identifican pacientes en los que una intervencin
Cualquiera de los siguientes criterios establece el temprana puede mejorar los resultados.

Revista Finlay 175 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

Una vez sospechado el diagnstico debe tratarse Clopidogrel: (tabletas de 75 mg) dosis de carga si
como un cdigo rojo e iniciar tratamiento el paciente recibir tratamiento tromboltico con
inmediatamente. estreptokinasa recombinante (SKR), 300 mg en
pacientes menores de 75 aos (IB)y 75 mg en
a) Reposo horizontal con monitorizacin elctrica mayores (IIB). Si no indicacin de SKR dosis de
continua, colocando un monitor desfibrilador 75 mg para cualquier edad.
cerca del paciente, acceso intravenoso perifrico
y monitorizacin no invasiva de la saturacin de f). Beta-bloqueadores (BBA): los BBA orales
oxgeno. deben administrarse lo ms tempranamente
posible en todos los pacientes sin
b) Alivio del dolor: opiceos. Morfina de eleccin contraindicaciones. (IA)
(mpula de 10-20 mg) 4-8 mg va intravenosa
(IV); dosis repetibles de 2 mg cada 5-15 minutos Contraindicaciones en la disfuncin ventricular
(I C). En el orden prctico se diluye un mpula de grave (Killip III, IV), FC menor de 60 por minuto,
cloruro mrfico de 10 mg (1 cc) en 9 cc de suero bloqueo auriculoventricular (BAV) de grado
fisiolgico y se obtiene una solucin de 1mg de mayor al primero, antecedentes de
morfina por cada cc. Si se obtiene efecto broncoespasmo.
vagotnico importante (bradicardia, hipotensin)
tras la administracin de morfina, administrar El beneficio del tratamiento indefinido con
atropina (mpulas de 0,5 mg) 0,5-1 mg IV hasta bloqueadores beta tras el IAMCEST est bien
una dosis de 2 mg si necesario. establecido, no as la administracin IV de estos
frmacos sistemticamente en la fase aguda. (IA)
Si existiera hipersensibilidad conocida a la
morfina o si el IAM es inferior con gran descarga Atenolol: dosis inicial por va oral de acuerdo a la
vagal, hipotensin o bradiarritmia, se prefiere la situacin clnica: 50-100 mg va oral cada 24
meperidina (mpula de 50-100 mg) 25 mg IV; horas.
dosis repetible cada 5-15 minutos.
BBA IV: dosis inicial 5 mg IV seguida de la dosis
Si aparecen vmitos importantes se debe usar oral a la hora, en determinadas situaciones
antiemticos (metoclopramida 5-10 mg IV que clnicas (HTA, taquiarritmias, no tolerancia de la
puede administrarse al mismo tiempo que los va oral)
opiceos).
g). Restauracin del flujo coronario y reperfusin
Evitar inyecciones intramusculares. del tejido miocrdico

c) Oxgeno: 2-4 litros por catter nasal o mscara. La reperfusin farmacolgica o mecnica
Principalmente en caso de falta de aire, hipoxia temprana debe practicarse durante las primeras
(saturacin de oxgeno <90 %) u otros signos de 12 h de la aparicin de los sntomas en pacientes
insuficiencia cardaca. (IC) con presentacin clnica de IAMCEST y con
elevacin persistente del segmento ST o con un
d) Nitritos: nitroglicerina: 1 tableta (0,5 mg) nuevo o sospecha de un nuevo bloqueo completo
sublingual de entrada que se puede repetir cada de rama izquierda.
5 minutos por 3-4 dosis. (IIb A).
La asistencia prehospitalaria de los pacientes con
No utilizar si la prensin arterial sistlica (PAS) es sospecha de IAMCEST es un elemento crucial,
menor de 90 mmHg o frecuencia cardiaca (FC) que condiciona de forma directa la probabilidad
menor de 50 o mayor de 100 latidos por minuto de supervivencia.
(lpm) y sospecha de IAM de ventrculo derecho
(VD). La trombolisis prehospitalaria es efectiva y puede
practicarse con seguridad en las reas intensivas
e). Antiplaquetarios:4 aspirina: dosis de 160-325 municipales, sobre todo si el tiempo previsto
mg masticada e ingerida tan pronto se inicien los para el arribo al hospital es superior a los 30
sntomas. Se prefiere sin cubierta entrica y una minutos, menos de dos horas de iniciados los
dosis promedio inicial de 250 mg. No se debe sntomas y ausencia clara de contraindicaciones.
usar si existiera alergia conocida a los salicilatos.
(IA) Recomendaciones para terapia de reperfusin:

Revista Finlay 176 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

Est indicada la terapia de reperfusin en todos Embarazo.


los pacientes con historia de angina/malestar lcera pptica activa.
de menos de 12 h y con elevacin persistente Punciones vasculares no compresibles.
del segmento ST o nuevo (sospecha) bloqueo Tratamiento anticoagulante oral a dosis
completo de rama izquierda. (IA) teraputicas.
Se considerar la terapia de reperfusin (ICP
primaria) en caso de evidencia clnica y/o Esquemas de tratamiento
electrocardiogrfica de isquemia, incluso
SKR (heberquinasa): 1 500 000 uds. en 100 ml de
cuando, segn el paciente, los sntomas hayan
solucin salina fisiolgica 0,9 % o dextrosa 5 %, a
comenzado ms de 12 h antes (IIa C) pasar en 30-60 minutos por una vena perifrica,
preferiblemente en bomba de infusin.
Tratamiento fibrinoltico con SKR: debe
administrase idealmente antes de los 30 Modo de preparacin: instilar el agua disolvente
minutos y nunca ms de 60 minutos tras el (5 cc) lentamente por las paredes del bulbo y
arribo o primer contacto mdico. rotar suavemente hasta disolver, introducir el
medicamento disuelto en el frasco de infusin
Criterios para su uso: lentamente. Todo ello evita la formacin de
burbujas.
Dolor torcico isqumico de 30 minutos o ms
de duracin (o sndrome equivalente Monitoreo durante la infusin: tomar tensin
sospechoso de IAM), iniciados dentro de las 12 arterial (TA) cada 15 minutos y mantener
horas previas con: supradesnivel del ST mayor vigilancia elctrica.
de 1mm en dos o ms derivaciones contiguas y
Manejo de efectos adversos:
BRI nuevo o presumiblemente nuevo.
Hipotensin: elevar miembros inferiores,
Contraindicaciones:
disminuir velocidad de infusin, volumen,
suspender infusin, atropina, dopamina.
Absolutas:
Sangrado: segn cuanta, compresin de sitios
Hemorragia intracraneal previa, de cualquier
de puncin, volumen, glbulos, uso de Epsilon
tipo. Amino Caproico (EACA).
Accidente cerebrovascular isqumico en los
ltimos 3 meses. Alergia Anafilaxia: antihistamnicos,
Sospecha de diseccin artica. esteroides (nunca profilcticos).
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica
(excepto la menstruacin) No se debe readministrar nuevamente la
estreptoquinasa debido a la presencia de
Lesin cerebral vascular estructural conocida.
anticuerpos que pueden impedir su actividad y el
Neoplasia intracraneal maligna conocida.
riesgo de reacciones alrgicas, en caso de
Traumatismo craneal cerrado, en los ltimos evidencia de oclusin persistente, reoclusin o
tres meses. reinfarto con elevacin recurrente del segmento
ST y la readministracin de otro agente
Relativas: fibrinoltico (no inmunognico) no ha
proporcionado mejores resultados que el
Historia de accidente cerebrovascular tratamiento conservador.
isqumico de ms de tres meses precedentes,
o enfermedad intracerebral no contemplada en El traslado del paciente a la Unidad de Cuidados
contraindicaciones absolutas. Intensivos Coronarios (UCIC) se realizar con un
Hipertensin refractaria (presin sistlica > 180 mdico entrenado, manteniendo la
monitorizacin electrocardiogrfica siempre que
mmHg y/o presin diastlica > 110 mmHg).
sea posible, que incluye la disponibilidad de un
Resucitacin traumtica o prolongada.
desfibrilador y previo consentimiento del mdico
Hemorragia interna reciente (en 2-4 semanas). a cargo de dicha unidad.
Exposicin previa (entre 5 das y 6 meses) a
SKR o reaccin alrgica previa. En los IAM complicados con necesidad de

Revista Finlay 177 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

ventilacin se trasladarn bajo las mismas Petidina: si existiera contraindicacin de morfina,


condiciones a la unidad de cuidados intensivos administrar hasta 1 mpula IV.
polivalentes.
Reduccin de la ansiedad: narcticos, educacin,
3.2 Tratamiento en la Unidad de Cuidados apoyo psicolgico y ansiolticos (en pacientes
Intensivos Coronarios muy ansiosos, nunca de rutina: diazepam 5 mg
c/12 horas o alprazolam 0,5 mg c/12 horas)
a. Medidas generales y complementarios:
Oxigenoterapia por catter nasal o mscara a
Monitorizacin electrocardiogrfica continua 2-4 litros por minuto si hubiese falta de aire,
hasta 48-72 horas (ms all si complicaciones). hipoxia o signos de insuficiencia cardiaca.
Oximetra de pulso: en las primeras 6 horas Orientacin e intervencin psicolgica precoz.
(ms all si congestin pulmonar o Los pacientes que han sufrido un IAM se
inestabilidad hemodinmica). benefician de una evaluacin psicolgica
Signos vitales cada 1 hora (primeras 6 horas); precoz. Esta forma parte del programa de
cada 2 horas (resto de las primeras 24 horas) y rehabilitacin y debe ser un proceso continuo.
luego cada 3-4 horas, en casos no complicados. Nuestro protocolo est dirigido a:
En la seccin de camas convencionales se 1. Control elemental de las emociones.
indicarn por cada turno.
2. Adecuacin del enfrentamiento a la
Medir diuresis cada 3 horas en las primeras 24
enfermedad.
horas y luego cada turno en casos no
3. Inicio de la prevencin secundaria.
complicados.
Nivel de actividad: se debe mantener reposo
Complementarios:
absoluto en cama al menos 12 horas. Ms all
de existir inestabilidad hemodinmica. Evitar la
Generales de rutina al ingreso (hemograma,
discontinuidad fisiolgica, permitiendo bajo el
glucemia, ionograma, coagulograma, perfil
nivel de actividad y movilizacin temprana (ver
lpdicos que se repetirn solo en base a las
rehabilitacin). Prohibida la maniobra de
caractersticas del paciente o complicaciones).
valsalva (uso de laxantes).
Rayos x de trax (al ingreso y repetir si
Dieta: el paciente no debe ingerir ningn
aparecieran complicaciones o despus de
alimento o lquido por va oral hasta que est
cateterismo venoso profundo)
libre de dolor, luego puede comenzar con dieta
ECG (a los 90 minutos del inicio del tratamiento
lquida segn tolerancia en las primeras 24
tromboltico y luego c/24 horas, si existiera
horas. Progresar hacia una dieta saludable al
frecuencia mayor o si hubiesen corazn (segundo da: dieta blanda y lquida;
complicaciones). tercer da: dieta libre hipocalrica), ofrecer
Biomarcadores sricos (CPK total y CK-MB) c/8 alimentos ricos en potasio, magnesio, fibra y
horas en las primeras 24 horas, despus diario cidos grasos omega 3.
si es necesario hasta las 48,72 horas. Permanencia en la seccin de Cuidados
Ecocardiografa (precoz para la toma de Intensivos: hasta 48 horas en las que el
decisiones si ECG no es diagnstico, de paciente se encuentre bajo riesgo, previa
inmediato si existe sospecha de complicacin constatacin de buena tolerancia a la
mecnica, y de rutina en algn momento de la movilizacin inicial, hasta 24-48 horas en la
hospitalizacin, y ante la sospecha de seccin de cuidados intermedios.
enfermedad cardiaca asociada.
b. tratamiento antitrombtico
Alivio mximo del dolor
IAMCEST:4
Morfina: dosis de 4-8 mg IV y posteriormente
repetir dosis de 2-8 mg a intervalos de 5-15 min Antiplaquetario:
hasta que desaparezca el dolor o se observe una
toxicidad clara (hipotensin, depresin Aspirina: 150-325 mg/da masticada e ingerida lo
respiratoria o vmitos intensos). antes posible el primer da, independiente del

Revista Finlay 178 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

uso o no de trombolticos (debe ser administrada a. Absolutas: aneurisma intracraneal, diseccin


en el primer contacto mdico) y continuada artica, hemorragia cerebral, hemorragia activa
indefinidamente (75-100 mg/ da). Est intratable, HTA severa no controlada.
contraindicada si existiera alergia conocida a los
salicilatos y debe prescribirse con precaucin si b. Relativas: discrasias sanguneas (hemofilia,
discrasias sanguneas o hepatopatas severas. (IB) plaquetopenia), endocarditis infecciosa, lcera
gastroduodenal, neurociruga reciente o cercana,
Clopidogrel: 75 mg / da. (Dosis de carga si SKR pericarditis o derrame pericrdico, alteracin
segn edad ya descrita). Independiente del uso o heptica o renal, trauma severo, ingestin de
no de trombolticos salicilatos u otros anticoagulantes, radioterapia u
otras lesiones hemorrgicas.
Existen evidencias de la disminucin de forma
significativa de la probabilidad de muerte, infarto Sin tratamiento de reperfusin:
del miocardio o ACV. Mantener durante la fase
aguda. Los pacientes que se presentan durante las
primeras 12 h de la aparicin de los sntomas y
Anticoagulantes: no han recibido tratamiento de reperfusin o los
pacientes que se presentan ms de 12 h despus
Heparina: Con tratamiento de reperfusin: deben ser tratados lo antes posible con aspirina,
clopidogrel y tratamiento antitrombnico
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): (enoxaparina, fraxiheparina, heparina), con las
enoxaparina (Clexane) (de eleccin): Dosis s.c. mismas dosis que lo expuesto para el
tratamiento conjunto con el tratamiento
de 1 mg/kg administrados cada 12 h hasta el
fibrinoltico.
alta durante un mximo de 7 das (IIa B)
Recomendaciones
Las primeras dos dosis s.c. no deben exceder los
100 mg. Administrar dosis s.c.de HBPM hasta el alta del
paciente (I B), de eleccin.
En pacientes con un aclaramiento de la HNF IV cada 4-6 horas si no se cuenta con las
creatinina < 30 ml/min (enfermedad renal
avanzada), independientemente de la edad, la de bajo peso molecular.
dosis s.c. se repite cada 24 h. IAMSEST: 1
HBPM: nadroparina (Fraxiparina): dosis de 84 Los anticoagulantes se utilizan para el
UI/ Kg, administrada cada 12 horas hasta el alta tratamiento de los SCASEST para inhibir la
durante un mximo de 8 das, de forma generacin y/o actividad de la trombina y, de
prctica 0,4, 0,5, 0,6 y 0,7 ml (SC) en pacientes esta forma, reducir los episodios relacionados
de 40, 50, 60 y 70 Kg de peso respectivamente. con la formacin de trombos. Hay evidencia clara
(IIa B) de que la anticoagulacin es efectiva junto con la
inhibicin plaquetaria y que la combinacin de
Heparina no fraccionada (HNF): en caso de no
las dos estrategias es ms efectiva que
contar con las heparinas de bajo peso
cualquiera de ellas por separado.
molecular. (IIa C)
Recomendaciones:
Tras el tratamiento fibrinoltico debe
interrumpirse la infusin de heparina despus de La anticoagulacin est recomendada en todos
24-48 h. La administracin de heparina IV debe los pacientes adems del tratamiento
ser monitorizada rigurosamente; las antiplaquetario (IA).
determinaciones de TTPA > 70 se asocian a un
mayor riesgo de muerte, sangrado y reinfarto. La anticoagulacin debe seleccionarse de
acuerdo con el riesgo de episodios isqumicos y
Pauta de tratamiento: HNF IV. Se recomiendan de episodios hemorrgicos (I-B).
dosis de 1cc cada 4-6 horas por va IV con
seguimiento del TTPA segn disponibilidad. Existen diversos anticoagulantes disponibles,
principalmente HNF, y HBPM. La eleccin
Contraindicaciones de la heparina: depende de la estrategia inicial. (I B)

Revista Finlay 179 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

En una estrategia invasiva urgente, debe Pauta de tratamiento: va oral. Captopril (25mg)
iniciarse inmediatamente el tratamiento con HNF administrado cada 8 horas.
(I-C), enoxaparina (IIa-B)
Comenzar con dosis bajas (6,25 mg) e ir
La anticoagulacin puede interrumpirse en las aumentando hasta dosis plena en 24-48 horas 25
primeras 24 h despus de un procedimiento mg cada 8 h; enalapril (20mg) cada 12 horas,
invasivo (IIa C). En caso de estrategia comenzar con 5-10 mg y se puede aumentar
conservadora, la enoxaparina u otra HBPM hasta 40mg diarios si el paciente es hipertenso
pueden mantenerse hasta el alta hospitalaria (segn necesidades). Duracin del tratamiento:
(I-B). continuados a largo plazo.

Enoxaparina, 1 mg/kg/ administrada cada 12 h Contraindicaciones:


va subcutnea.
Nadroparina (fraxiparina), 86 U/kg/administrada Tensin arterial menor de 100 mmHg.
cada 12 h va subcutnea.
Insuficiencia renal clnicamente relevante.
HNF: dosis de 1cc cada 4-6 horas va IV.
Estenosis bilateral de la arteria renal.
Tratamiento antiplaquetario oral:
Alergia conocida a los IECA.
Recomendaciones:
Hipolipemiantes orales:
Asa: dosis inicial de 160-325 mg (formulacin
no entrica), seguida por 75-100 mg diarios (I A) Atorvastatina: tab 20 mg / 1 tab a las 9.00 p.m.
Clopidogrel 75 mg/da despus de una dosis de
carga de 300 mg (600 mg cuando se quiere Debe mantenerse tratamiento a largo plazo,
tener un inicio rpido de su accin en el caso siempre que exista disponibilidad del
de una estrategia invasiva) (IA). medicamento, independientemente del perfil
Cuando se considere una estrategia invasiva, lipdico.
deben usarse dosis de carga de clopidogrel de
En los casos de alto riesgo puede indicarse
600 mg. (IIa B)
tratamiento intensivo con estatina (dosis
mayores toleradas 40-80 mg).7
c. tratamientos sistemticos de fase aguda.
Inhibidores de la aldosterona.
IAMCEST

B-bloqueantes (BBA): Atenolol con dosis 50-100 Iniciar tratamiento a largo plazo con
mg va oral cada 24 horas y de forma indefinida espironolactona en pacientes con IAM y
disfuncin ventricular izquierda (FEVI 40 %) que
luego del alta en todos los pacientes sin
reciben IECA y tienen signos de insuficiencia
contraindicaciones.
cardiaca o diabetes.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina I (IECA): el uso de IECA est ahora Contraindicaciones:
claramente establecido en pacientes con la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo Disfuncin renal significativa (creatinina >2,5
(FEVI) afectada ( 40 %) o que han sufrido mg/dL en hombres y >2,0 mg/dL en mujeres) o
insuficiencia cardiaca en la fase inicial. hiperpotasemia (K >5 mEq/L).

Estn indicados en todos los pacientes con IAM y


Nitratos: Los nitratos orales no tienen
deben ser introducidos en las primeras 24 horas. 6 indicacin rutinaria en los infartos no
complicados.
Recomendaciones:
Recomendaciones para nitroglicerina
IECA: frmula oral durante el primer da para endovenosa (NTG-IV): (IIb A)
todos los pacientes en los que no est
contraindicado (IIa A) y para pacientes con alto Primeras 24-48 horas en pacientes con IAM e
riesgo (IA). insuficiencia cardaca congestiva (ICC), isquemia

Revista Finlay 180 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

persistente, hipertensin arterial (HTA), IAM bloqueadores beta (III-B).


anterior extenso.
3.3 Revascularizacin coronaria mediante
Uso continuado (> 48 horas), si existiera angina ICP
recurrente o congestin pulmonar persistente.
Pasar a nitratos orales en casos que lo requieran IAMCEST:
para evitar tolerancia.
El papel del intervencionismo coronario
Pauta de tratamiento: mpula (5,25 y 50 mg) percutneo (ICP) durante las primeras horas del
dosis de 0,5-2 mcg/kg/min en infusin. IAMCEST puede dividirse en:

Evitar su uso: si la TA sistlica es menor de 90 ICP primaria, ICP combinada con reperfusin
mm Hg, hipovolemia absoluta o relativa, farmacolgica (ICP facilitada) e ICP de rescate,
bradicardia (menor de 60 lpm), situaciones todas que se realiza tras el fracaso de la reperfusin
frecuentes en el IAM inferior con participacin del farmacolgica.4
ventrculo derecho (VD).
ICP primaria: se define como angioplastia y/o
Magnesio (III A) implantacin de stents sin tratamiento
fibrinoltico previo o concomitante. La ICP
Nunca como rutina. Correccin de la primaria es el tratamiento de eleccin en
hipomagnesemia documentada especialmente si pacientes en choque cardiognico.
existiera tratamiento diurtico previo y en el ICP facilitada: tratamiento de reperfusin
episodio de Torsadas de Puntas asociada a QT
largo (bolos de 1-2 g en 5 minutos). farmacolgico administrado antes de una ICP
programada al objeto de acortar el retraso
Anticlcicos (III B) hasta la realizacin de la ICP.
ICP de rescate: ICP realizada en una arteria
Nunca de rutina: verapamilo o diltiazem para el coronaria que sigue ocluida a pesar del
dolor isqumico persistente y para disminuir la tratamiento fibrinoltico.
respuesta ventricular a la fibrilacin auricular,
pero solo cuando, los bloqueadores beta Debe considerarse siempre que haya evidencia
adrenrgicos son inefectivos o estn del fracaso de la fibrinolisis basada en signos
contraindicados, y no exista contraindicacin clnicos y en una resolucin insuficiente del
(ICC, disfuncin del VI, bloqueo AV). segmento ST (< 50 %) o evidencia clnica o
electrocardiogrfica de infarto de gran tamao y
IAMSEST siempre que el procedimiento pueda realizarse
dentro de un tiempo razonable de espera (hasta
Recomendaciones para los frmacos 12 h tras la aparicin de los sntomas).8
antiisqumicos
Recomendaciones:
Los betabloqueadores estn recomendados en
ausencia de contraindicaciones, particularmente La ICP primaria: no est disponible en nuestro
en pacientes con hipertensin o taquicardia (IB). centro

Los nitratos orales o intravenosos son efectivos Pacientes con infarto de alto riesgo, que se
para el alivio sintomtico en el manejo agudo de presentan con ms de 2 horas de iniciado los
episodios anginosos (IC).
sntomas, en un horario factible y que previa
Los bloqueadores de los canales de calcio coordinacin con el departamento de
reducen los sntomas en pacientes que ya estn hemodinmica del Cardiocentro de Villa Clara,
recibiendo nitratos y bloqueadores beta; son pueda ser trasladado en un perodo de hasta 90
tiles en pacientes con contraindicaciones para minutos.
el bloqueo beta y en el subgrupo de pacientes
con angina vasospstica (IB). El intervalo desde el primer contacto mdico
(PCM) hasta la dilatacin del baln deber ser < 2
No se debe utilizar nifedipino u otros h en cualquier caso y < 90 min en pacientes que
dihidropiridnicos, a menos que se combinen con llegan pronto al hospital (antes de 2 h) con un

Revista Finlay 181 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

infarto grande y bajo riesgo de sangrado (IB) Angiografa coronaria urgente en pacientes con
angina resistente o recurrente junto con cambios
Pacientes en choque hipovolmico dinmicos del segmento ST, insuficiencia
independientemente de los tiempos de demora cardiaca, arritmias con riesgo vital o inestabilidad
(IB), previa coordinacin con el laboratorio de hemodinmica (IC).
hemodinmica.
Se recomienda la angiografa coronaria precoz
Pacientes inestables que no han recibido
(antes de 72 h) seguida por revascularizacin en
tratamiento tromboltico por contraindicacin. pacientes con caractersticas de riesgo
intermedio a alto (I-A).
ICP de rescate:
No se recomienda la evaluacin invasiva
En caso de fracaso de la fibrinolisis si se realiza sistemtica en pacientes que no tengan
durante las primeras 12 h tras la aparicin de caractersticas de riesgo intermedio a alto (III C),
los sntomas (IIa A). pero es aconsejable realizar una evaluacin no
invasiva de la isquemia inducible (IC).
Estas recomendaciones estarn en dependencia
del contacto previo con el laboratorio de No est recomendada la ICP de las lesiones que
hemodinmica. no son significativas (III-C).

ICP precoz: Igualmente estas recomendaciones de ICP


estarn en dependencia de la disponibilidad del
Reoclusin temprana tras xito inicial de la servicio de hemodinmica ms cercano.
trombolisis, o isquemia recurrente.
Pacientes de alto riesgo estables tras 4. TRATAMIENTO DEL IMA COMPLICADO
tratamiento tromboltico (II A)
4.1 Pericarditis4
IAMSEST:
La pericarditis aguda (epistenocrdica) puede
La revascularizacin en los SCASEST se realiza complicar el IAMCEST, el dolor producido por la
para aliviar la angina, la isquemia miocrdica y pericarditis se distingue porque es muy agudo y
prevenir la progresin a IM o muerte. est relacionado con la postura y la respiracin.
El diagnstico puede confirmarse con la
La angiografa coronaria debe planificarse lo auscultacin de un roce pericrdico, y por
antes posible (estrategia invasiva urgente) en ecocardiograma.
pacientes con angina severa, cambios
importantes en el ECG o dinmicos, arritmias Se presenta en el 14 % cuando se exige roce
mayores o inestabilidad hemodinmica en el pericrdico. Ha disminuido su incidencia en la era
momento del ingreso o despus. de la trombolisis.

En pacientes con caractersticas de riesgo Tratamiento: aspirina: pueden necesitarse hasta


intermedio a alto pero sin las caractersticas 1000 mg/24h cada 4-6 horas. Debe interrumpirse
antes mencionadas y con riesgo vital, se han el tratamiento antitrombnico, excepto cuando
probado como estrategias alternativas la haya una indicacin absoluta de continuacin de
angiografa coronaria precoz (en las primeras 72 tratamiento.
h) seguida de revascularizacin cuando sea
posible y est indicado, o la estabilizacin Deben evitarse analgsicos y antiinflamatorios
mdica inicial y la realizacin selectiva de (AINE) y esteroides, excepto en el Sndrome de
angiografa coronaria basada en el curso clnico.1 Dressler.

En pacientes de bajo riesgo, la evaluacin no 4.2 Angina posinfarto:


invasiva de isquemia inducible debe realizarse
antes del alta. Si es positiva, realizar una Considerado as, el dolor isqumico presentado
angiografa coronaria.9 desde las 24 horas del IMA hasta los 30 das
posteriores.6
Recomendaciones para la evaluacin invasiva y
revascularizacin: Tratamiento: BBA, NTG-IV, Anticlcicos del tipo

Revista Finlay 182 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

no dihidropiridnicos, anticoagulacin, IECA. de urgencia es la nica posibilidad de


Candidatos a ICP. supervivencia en caso de una comunicacin
interventricular postinfarto con choque
4.3 Reinfarto: 10 % en general, pero solo 3-4 % cardiognico.
si trombolisis ms aspirina. Diagnstico: dolor
isqumico mayor de 30 minutos, nueva elevacin 4.5 Insuficiencia mitral aguda:
del ST mayor o igual de 1 mm en 2 derivaciones
contiguas (no siempre), nueva elevacin de Puede estar causada por disfuncin de msculo
CK-MB (mayor del valor normal o 50 % o ms del papilar, rotura de cuerda tendinosa o rotura del
valor previo).4 msculo papilar.

Tratamiento: no se recomienda retrombolisis a Diagnstico: soplo sistlico nuevo, edema


no ser con un frmaco fibrinoltico no pulmonar intratable dependiendo del tipo,
inmunognico, aunque no se ha demostrado ecocardiografa, cateterismo.
mejores resultados que el tratamiento
conservador. Candidatos a angiografa e ICP. Tratamiento: manejo del edema pulmonar,
angiocardiografa y reparacin quirrgica
En caso de evidencia de oclusin persistente, dependiendo del tipo.
reoclusin o reinfarto con elevacin recurrente
del segmento ST, debe valorarse tramitarse la 4.6 Insuficiencia cardaca y sndromes de
posibilidad de ser trasladado inmediatamente al bajo gasto:11
H-CCVC.
Disfuncin del VI: clasificacin de Killip y Kimball
4.4 Rotura cardiaca de pared libre y tabique y si se realiza monitoreo invasivo clasificacin de
Forrester y cols.
interventricular:

Rotura cardaca de pared libre: se puede


Congestin pulmonar ligera (Killip II): diurticos,
presentar de dos formas: nitratos, IECA, correccin de la hipoxemia,
presin positiva continua en la va respiratoria.
Rotura aguda de la pared libre. Congestin pulmonar severa (Killip III):
Rotura subaguda de la pared libre. diurticos intravenosos, NTG-IV, morfina,
correccin de la hipoxemia (oxigenoterapia,
Se presentan en el 1-4 % de todos los IAM y el ventilacin mecnica), monitoreo invasivo si es
dolor puede ser su heraldo. Diagnstico: dolor refractario.
recurrente, cambios de ST-T, colapso Choque cardiognico: oxgeno, apoyo
hemodinmico, disociacin electromecnica, ventilatorio mecnico segn gasometra,
ecocardiografa. Factores de riesgo: localizacin
diuresis horaria, correccin de la hipoxemia y
anterior, ancianos, mujeres, HTA, esteroides,
desequilibrio cido-base, apoyo inotrpos
AINE, IAM transmural, Hipertrofia del ventrculo
izquierdo (VI). Prevencin: reperfusin temprana. (dobutamina, dopamina, revascularizacin
Tratamiento: pericardiocentesis, ciruga de temprana (ICP, ciruga de derivacin),
urgencia. reparacin de complicaciones mecnicas. (Ver
GPC de choque cardiognico).
Pseudoaneurisma: ciruga de urgencia.
4.7 IAM de ventrculo derecho (VD):
Rotura de tabique interventricular:
Con manifestaciones clnicas en 10-15 % de
Diagnstico: soplo sistlico nuevo, deterioro todos los IMA inferiores.
hemodinmico progresivo, ecocardiografa,
cateterismo derecho (salto oximtrico en el Diagnstico: hipotensin, pulmones claros,
ventrculo derecho). aumento de la presin venosa yugular
(sensibilidad del 25 %), distensin de las venas
La ecocardiografa confirma el diagnstico.10 del cuello, signo de Kussmaul, ECG (elevacin de
ST mayor o igual de 1 mm en V4R, las ondas Q y
Tratamiento: manejo del choque (tratamiento la elevacin del segmento ST en V1-3 tambin
farmacolgico con vasodilatadores, como la sealan a un infarto del ventrculo derecho),
NTG-IV, puede producir cierta mejora). La ciruga ecocardiografa (VD mayor de 25 mm, anomalas

Revista Finlay 183 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

de contractilidad segmentaria, cortocircuito de siguientes: cardioversin elctrica (CVE) (200


derecha a izquierda auricular). Joules), (50-100 J si hay Flutter auricular) previa
sedacin; si ocurren episodios que no
Tratamiento: mantener precarga ptima para VD:
responden a la CVE o recurre despus de
volumen (solucin salina fisiolgica), evitar
perodos cortos de ritmo sinusal se deben usar
nitratos y diurticos, mantener sincronismo AV
(marcapasos (MP) secuencial si bloqueo AV sin frmacos antiarrtmicos que disminuyan la
respuesta a la atropina), cardioversin rpida si respuesta ventricular como: amiodarona o
hay taquiarritmia supraventricular (frecuente la digoxina intravenosas, esta ltima
fibrilacin auricular) con repercusin, si no especialmente en pacientes con disfuncin
mejora el gasto con volumen. Disminucin de la ventricular severa.
postcarga de VD si hay disfuncin concomitante
del VI: baln de contrapulsin intraartico Si ocurre FA (o Flutter auricular) con
(BCPA), IECA. Reperfusin: farmacolgica o no. manifestaciones de isquemia en marcha pero sin
deterioro hemodinmico, debe tratarse con una o
Agentes inotrpos no digitlicos: ms de las alternativas siguientes:
betabloqueadores si no existen
Dopamina: mpula 200 mg. Dosis: 2 hasta contraindicaciones; verapamilo o diltiazem
20mcg/ kg/min. Se usa si hay hipoperfusin con intravenosos (en ausencia de signos clnicos de
TA menor de 90 mmHg o disminucin de 30 o insuficiencia cardiaca, broncoespasmo (solo para
ms mmHg por debajo del valor basal (5-10 los bloqueadores beta) o bloqueo AV); puede
mcg/kg/minuto). realizarse CVE comenzando con 200 Joules, (50 si
Flutter).
Dobutamina: bulbo 250 mg. Dosis: 2-20
mcg/kg/min. Se indica si hay choque o Si ocurre FA (o Flutter) sin compromiso
hipoperfusin importante con congestin hemodinmico o isquemia en marcha, est
pulmonar asociada. indicado el control de la frecuencia ventricular.
Adems, los pacientes con FA por ms de 48
Norepinefrina: mpula 4mg. Dosis: 0,1-0,12
mcg/ kg/min. Si hay hipotensin extrema a pesar horas deben recibir anticoagulantes.
de dopamina a 20 o ms mcg/Kg/minuto.
Control de frecuencia ventricular:
4.8 Hipertensin arterial:
Amiodarona i.v. para reducir la respuesta
La HTA inicial ligera debe normalizarse tras ventricular rpida y mejorar la funcin del VI
tratamiento habitual (alivio mximo del dolor, (IC).
bloqueadores beta adrenrgicos, nitroglicerina Digital i.v. en caso de disfuncin grave del VI
sublingual (NTG-SL), IECA. y/o insuficiencia cardiaca.

Si la TA diastlica >110 mmHg la NTG-IV en b. Taquicardia ventricular (TV):4


infusin es de eleccin.
La presencia de TV no sostenida (< 30 s) o de
En casos resistentes se utiliza nitroprusiato de ritmo idioventricular acelerado (generalmente,
sodio (0,5-8 mcg/Kg/min) con lnea arterial. una consecuencia inocua de la reperfusin con
una frecuencia ventricular < 120 lat/ min) no es
4.9 Complicaciones elctricas: un predictor fiable de FV. Por lo tanto, estas
arritmias no requieren tratamiento antiarrtmico
a. Fibrilacin auricular (FA): 10-20 %. Signo de profilctico.
mal pronstico. Frecuentemente transitoria.12
Para la presentacin de taquicardia ventricular
Tratamiento: Depende de la tolerancia sostenida (TVS):
hemodinmica, y debe tratarse en primer lugar
la posible causa (isquemia, pericarditis, bajo TVS hemodinmicamente inestables:
gasto). cardioversin con carga de 50-100 J.
Si hemodinmicamente se presenta inestable: TVS Monomrfica hemodinmicamente inestable
debe tratarse con una o ms de las alternativas refractaria a cardioversin: amiodarona IV,

Revista Finlay 184 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

Lidocana IV. g, manteniendo vigilancia de TA y anchura del


QRS).
Interrupcin mediante estimulacin elctrica con
marcapasos transvenosos en los casos Infusin de carga 10-15 mg/Kg (500-1250 mg a
resistentes a la cardioversin o frecuente 20 mg/ min durante 30-60 minutos) seguido de
recurrencia a pesar de tratamiento antiarrtmico infusin de mantenimiento 1-4 mg/min.

Presentaciones sintomticas repetitivas de TV c. Fibrilacin ventricular. (Ver GPC de RCP).


monomrfica no sostenida
d. Bradiarritmias y bloqueo AV.
Amiodarona o un bloqueador beta i.v.
Bradicardia sinusal: 30-40 %, especialmente en
la primera hora de un IMA inferior.
TV polimrfica:
Bloqueo AV: 6-14 %. Predictor de mortalidad
En caso de QT basal normal: se debe usar hospitalaria, no a largo plazo.
bloqueador beta, amiodarona o lidocana IV. Bloqueo de rama: 4 % en los recientes estudios
de trombolisis. Predictor de mortalidad
En caso de QT basal prolongado: se deben hospitalaria.
corregir electrolitos, considerar magnesio,
sobrestimulacin elctrica, isoprenalina o e. Tratamiento.
lidocana.
Recomendaciones para el uso de atropina:
Considerar la realizacin de angiografa urgente.
Bradicardia sinusal sintomtica (generalmente
La taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilacin menor de 50 lpm asociada a hipotensin, angina
ventriculares sin pulso deben ser tratadas de o arritmias ventriculares). Asistolia ventricular.
acuerdo con las Guas de Prctica Clnica sobre IAM inferior con bloqueo AV (bloqueo AV de
resucitacin. segundo grado Mobitz I o bloqueo AV completo
con ritmo de escape de QRS estrecho) y
Puede continuarse el tratamiento profilctico con sntomas (hipotensin, angina y arritmias
infusin de amiodarona y un bloqueador beta ventriculares).
despus de la resucitacin.
Dosis: de 0,5-1 mg intravenoso. Repetir si es
Se debe prestar atencin a los niveles de potasio necesario cada 3-5 minutos, hasta una dosis total
srico (> 4 mEq/L) y magnesio (> 2 mg/dL). de 2,5 mg (0,03-0,04 mg/Kg).

Puede ser beneficioso en pacientes con TV En la asistolia ventricular 1 mg intravenoso de


monomrfica sostenida sin repercusin entrada y repetir cada 3-5 minutos mientras
hemodinmica el uso de procainamida en bolos o contina la reanimacin y la asistolia persiste. La
en infusin. dosis acumulativa no debe exceder de 2,5 mg en
2,5 horas. Evitar dosis menores de 0,5 mg por
Procainamida: bolos (100 mg cada 5 min hasta 1 efecto paradjico (bradicardia). (Tabla 1).

Revista Finlay 185 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

Recomendaciones para el uso de marcapaso auriculoventriculares de alto grado y/o nuevo


temporal transctaneo: 13 Est especialmente bloqueo de rama izquierda o bloqueo bifascicular
indicado en las situaciones en que la necesidad en pacientes con infarto de localizacin anterior
de estimulacin va a ser de baja probabilidad o y lateral.
de muy corta duracin, si no, debe implantarse
un sistema de marcapasos transvenoso. Recomendaciones para estimulacin transitoria.

Emergencia de bradicardias sintomticas.


Clase I
Dadas su rapidez, sencillez y facilidad de 1. La estimulacin con marcapaso
aplicacin. transitorio est indicado para
Asistolia presenciada con menos de 10 minutos bradiarritmias sintomticas que no
de evolucin.
responden a tratamiento mdico.
Recomendaciones para marcapaso temporal
Recomendaciones para marcapaso permanente
transvenoso: de eleccin la vena yugular derecha.4
despus del IMA:14
La bradicardia sinusal es ms comn despus de Los trastornos de la conduccin pueden ser
un IMACEST principalmente en los de localizacin transitorios o permanentes. En el IMA de cara
inferior, en los mediados por aumento del tono inferior se puede esperar hasta 15 das para la
vagal generalmente se autolimitan y no recuperacin, pero en el de cara anterior es rara
requieren en la mayora de los casos tratamiento. su regresin despus de los 7 das.
La bradicardia sinusal sintomtica o con En los trastornos persistentes se tienen las
inestabilidad hemodinmica debe ser tratada con siguientes recomendaciones para el uso de
atropina o estimulacin temporal si no responde. marcapaso permanente.

Los bloqueos AV de primer grado no requieren Clase 1


tratamiento. Los bloqueos aurculoventriculares
de mayor grado en el infarto de localizacin 1. Bloqueo de segundo o tercer grado persistente
inferior o posterior usualmente son transitorios y en el sistema Hiz-Purkinje, con bloqueo rama
pueden manejarse de manera conservadora alternante, o bloqueo AV tercer grado por encima
del sistema Hiz-Purkinje.
La estimulacin temporal transitoria profilctica
es recomendada para bloqueos 2. Bloqueo AV de segundo o tercer grado

Revista Finlay 186 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

infranodal transitorio asociado a bloqueo de Alta mdica:


rama izquierda.
IAM inferior no complicado al 6to da.
3. Bloqueo de segundo o tercer grado persistente
sintomtico, asociado con la aparicin reciente IAM anterior no complicado al 7mo da.
de un bloqueo de rama
6. REHABILITACIN CARDIOVASCULAR (RHC)
Clase IIb

1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado 6.1 Definicin: Conjunto de actividades


persistente a nivel del nodo AV, incluso e requeridas para garantizar las mejores
ausencia de sntomas. condiciones posibles desde el punto de vista
fsico, mental y social, de manera que los
pacientes puedan, por sus propios esfuerzos,
5. ESTRATIFICACIN DE RIESGO
retornar a la vida en comunidad lo ms
normalmente posible. No puede considerarse una
Estratificacin del riesgo cardiovascular forma aislada de teraputica, sino que debe
durante la estancia en la sala de cuidados estar integrada en el tratamiento total, del cual
intensivos coronarios. solo constituye una faceta y debe aplicarse
tempranamente y ser continua.15
Alguno de los predictores independientes para
muerte precoz incluye la edad, grado de Todos los pacientes que han sufrido un IAM
insuficiencia cardiaca, tiempo de reperfusin, deben tener acceso a la RHC.
parada cardiorespiratoria, taquicardia,
hipotensin, infarto de localizacin anterior, 6.2 Etapas de la RHC
infartos previos, diabetes mellitus, hbito de
fumar, funcin renal y niveles de biomarcadores Etapa I: durante el ingreso hospitalario
sricos. (hospitalaria).
Sugerimos la evaluacin por escalas de riesgo Etapa II: posterior al egreso hospitalario y hasta
como el TIMI, desarrollado especficamente para la reincorporacin social o laboral del paciente
los IMACEST y la escala de riesgo GRACE. 4 (convalecencia). En nuestra situacin particular
se remitir al paciente a la consulta de RHC que
Previo al alta del paciente es necesario redefinir
oferta el Centro Especializado Ambulatorio (CEA)
el riesgo para evaluar posterior tratamiento
a los quince das del alta para iniciar la fase de
intervencionista, son de mayor utilidad en
convalecencia bajo rgimen de internamiento de
pacientes clasificados previamente como de bajo
15 das en aquellos pacientes de mayor riesgo y
riesgo y considerar datos aportados por:
sin acceso a estos servicios por su domicilio, el
Ecocardiografa. resto de los casos deben seguir la rehabilitacin
en el centro comunitario de rehabilitacin.
Prueba ergomtrica pre-alta (se le realizar a Algunos pacientes sern trasladados al CEA en el
pacientes con IAM clasificados como de bajo mismo momento del alta hospitalaria.
riesgo y en edades menores de 65 aos
(hombres) y menores de 60 (en las mujeres). No Etapa III: de mantenimiento que debe
solo por la informacin clnica que proporciona, mantenerse toda la vida.
sino tambin para tranquilizar al paciente muy
aprehensivo. 6.3 RHC hospitalaria despus del IAM y
segn riesgo cardiovascular:
Pacientes de alto riesgo: candidatos a
angiografa. Luego del diagnstico de IAM:

Turno en un mes para consulta de Primera evaluacin del riesgo antes de los 10
especializada en el hospital de seguimiento de minutos en el rea roja del Servicio de Urgencias.
infarto con entrega del ltimo ECG al paciente.
Segunda evaluacin del riesgo al llegar a la UCIC:
Envo de hoja de egreso con informacin
suficiente al mdico de familia. Bajo riesgo:

Revista Finlay 187 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

Primeras 12 horas: restringir la actividad fsica. crnica y los pacientes con IAM tienen alto riesgo
Primeras 12-24 horas, movimientos pasivos y de sufrir nuevos eventos y una muerte
fisioterapia respiratoria, alimentarse solo. prematura. Este pronstico puede mejorarse con
intervenciones. En la presente gua ya se haba
A las 48 horas: sentarlo en la cama y 15 minutos mencionado a partir de la intervencin
despus si est asintomtico sentarlo en el silln psicolgica precoz.4
2 veces al da.
1. Abandono del tabaco: dejar de fumar es
Al tercer da, traslado a la seccin de cuidados potencialmente la ms efectiva de todas
intermedios; sentarlo en la silla.
las medidas de prevencin secundaria.
Ejercicio activo: ir al bao en silla de ruedas. 2. Dieta: aumentar consumo de frutas,
vegetales y pescado. Reducir la ingestin
Al cuarto da: ejercicios activos de pie. de grasas saturadas y sal (si padece
Permanecer sentado de 6 a 8 horas. Puede ir al HTA).
bao caminando. Se traslada a seccin de
3. Actividad fsica: segn lo recomendado
rehabilitacin.
en el programa de RHC. En general se
Al quinto da: ejercicios activos de pie y dar dos o recomienda ejercicio fsico aerbico, de
tres vueltas en la habitacin 3 veces al da. intensidad moderada durante 30 minutos
al menos 4 veces por semana.
Al sexto da: ejercicios activos de pie, caminar
libremente. Ergometra pre-alta evaluativa 4. Reduccin de peso si el ndice de masa
submxima (80 % de la FC mxima) o limitada corporal 30 y el permetro de la cintura
por sntomas, si est indicada. es > de 102/88 cm (varones/mujeres).
5. Control de la HTA y la diabetes.
Esta fase participa activamente el tcnico de
6. Manejo del perfil lipdico: metas
fisioterapia.
(Colesterol total < 5,17 mmol/l, LDL
7. Prevencin secundaria colesterol < 2,5 mmol/l y triglicridos <
1,7 mmol/l).
La enfermedad coronaria es una enfermedad 7. Agentes farmacolgicos. (Tabla 2).

Para evaluar las GPC se utiliza el siguiente instrumento. (Tabla 3).

Revista Finlay 188 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

electrocardiogrfica del infarto. Rev Esp Cardiol.


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 2007;60(7):683-9

1. Ferreira GI. Epidemiologa de la enfermedad 6. Barrabs JA, Sanchs J, Snchez PL, Bardaj A.
coronaria. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):139-44 Actualizacin en cardiopata isqumica. Rev Esp
Cardiol. 2009;62 Suppl 1:80-91
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey
DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC 7. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C,
Guideline for the Management of Patients With Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC
NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J guidelines for the management of acute coronary
Am Col Cardiol. 2014;130(1):344-426 syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.
3. Millard RW, Tranter M. Biomarcadores no 2015; . doi:10.1093/eurheartj/ehv320
troponnicos, complementarios, alternativos y
presuntos para el SCA: nuevos recursos para los 8. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V,
futuros instrumentos de clculo del riesgo. Rev Folliguet T, et al. Gua de prctica clnica sobre
Esp Cardiol. 2014;67(4):312-20 revascularizacin miocrdica. Rev Esp Cardiol.
2010;63(12):1485-76
4. O Gara Pt, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE,
Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA 9. Ellis SG, Tendera M, De Belder MA, Van Boven
Guideline for the Management of ST-Elevation AJ, Widimsky P, Janssens L, et al. Facilitated PCI
Myocardial Infarction. Circulation. in patients with ST-elevation myocardial
2013;127(4):362-425 infarction. N Engl J Med. 2008;358(21):2205-17

5. Bayes de Luna A. Nueva clasificacin 10. Gallego P, Velasco S, Torres AR, Bardera PJ.

Revista Finlay 189 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2


Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434

Actualizacin en tcnicas de imagen cardiaca. Patients With Atrial Fibrillation: a report of the
Rev Esp Cardiol. 2008;61 Suppl 1:109-31 American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
11. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
Auricchio A, Bohm M, DicksteinK, et al. ESC 2014;64(21):e1-76
Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2012: The Task 13. Coma R, Carbonell R, Castao M.
Estimulacin cardiaca temporal. Estimulacin
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
tras ciruga cardiaca. Rev Esp Cardiol Suppl.
and Chronic Heart Failure 2012 of the European
2007;7(G):54-68
Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the 14. Epstein AE. Device Guideline: 2012 Update
ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847 Incorporated. JACC. 2013;61(3):6-75

12. January CT, Wann S, Alpert JS, Calkins H, 15. Coll MY, Valladares FJ, Gonzlez RC, Falcn
Cigarroa JE, Cleveland JC, et al. 2014 HA, Pereira VE. Infarto agudo del miocardio. Gua
AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of de prctica clnica. Finlay. 2011;1(2):33-47

Revista Finlay 190 junio 2016 | Volumen 6 | Numero 2