UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FCM – CARRERA DE MEDICINA – CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II

CLASES PRÁCTICAS: FORMATO PARA REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS
ALUMNO/A: KEITY VAZQUEZ MARTINEZ GRUPO: 1
SEXO NÚMERO
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS DE CASO HISTORIA CLÍNICA
M F

Hospital Infantil Sharon Alejandra Tinoco Ruiz x 010

FECHA
EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
(9/06/2023)

1. Resumen clínico:

1) SRO 2 Oz cada 15 minutos durante 4

horas en cucharaditas (V.O.)
2) SRO 50cc VO por cada evacuación
3) Leche materna a demanda
Paciente sexo femenino lactante de 1 año 9 meses de edad, acude al Hospital infantil por 4) Establecer dieta blanda
cuadro clínico de 72 horas de evolución, madre refiere que comenzó el cuadro clinico el primer 5) Nitrofurantoína 4ml (20mg) cada 6 horas
SEXO: Femenino
dia con fiebre de moderada intensidad , de presentacion intermitente, acompañado de durante 10 días
irritabilidad; Diarrea acuosa, abundante, de olor fetido se agrega dolor abdominal tipo colico 6) Sulfato de zinc 20mg
de presentacion intermitente localizado en hemiabdomen inferior; al cuadro clinico se agrega
disuria, y polaquiuria a la fecha de la consulta 7) Balance hídrico
8) Ecografía pélvica, BHC, ionograma,
azoados, EGO, PCR, PCG, Coprocultivo

EDAD: 1 año 9 meses

P: 11.5 Kg - T: 82 cm

Examen Físico: Somático general Paciente de sexo femenino en posición decubito dorsal,
extremidades normales, conformación armónica, buen estado general, normocoloreada y
I P/E:
normohidratada. No signos de distres, febril (38.3°C), sin alteración del nivel de conciencia.
Llama la atencion el estado febril sin focalidad

DS-P: DS-T:

Examen físico
regional Cabeza y cuello
Inspección: Normocefálico.
Cara simétrica.
Ojos: globos oculares hundidos, pupilas normorreactivas, presencia de lágrimas.
Boca: Labios normales y secos, mucosas normocoloreadas
Cuello simétrico.

Tórax:
Inspección:
 Estática: Adecuada expansión torácica. Simetría normal.
 Dinámica: Respiración abdominal.
Auscultación: Pulmón Normo ventilado Murmullo vesicular conservados en ambos campos
pulmonares.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos.
Abdomen:
Inspección: normal sin distención
Palpación: blando, depresible, no doloroso Auscultación: ruidos peristálticos normales
Percusión: timpanismo
Extremidades: Inspección: Extremidades superiores e inferiores simetricas, sin nada que
llame la atencion.

5. Signos vitales

FC:105 FR:35

PA: 100-70 Tº:38.3

6. Balance hídrico 2. Diagnóstico Presuntivo:

Ingresos: T 1380

VO : 3. Evolución clinica :

IV NN Favorable
Egresos: T 1150

U: 575

H: 115

PI: 460 4. Interpretación de los Exámenes de laboratorio:

BALANCE: +230

LABORATORIO Observaciones:
Hemograma
Glóbulos
 El hemograma y biouimica sanguinea:
GR: 3.800.000/mm3 5. Interpretación de los Exámenes de imagenologicos complementarios:

GB:

6. Diagnóstico Definitivo:

Diagnostivo definitivo.
Infeccion de vias urinarias bajas.
Gastroenteritis ECET

DU:

OTROS: 7. Plan de manejo diagnóstico y terapéutico:

1) Reposición de pérdidas anteriores 862,5cc

2) Reposición de pérdidas actuales 10cc/kg por cada evacuación o volumen a volumen
3) Líquido de mantenimiento al 120cc/kg/día
4) Continuar alimentación oral/ establecer dieta blanda
5) Nitrofurantoína VO 1,5 mg/kg cada 6 horas
6) Balance hídrico
7) Exámenes complemetarios