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Apendicitis Aguda Presentacion de Historia Clinica- simulado.

Medicina humana (Universidad Privada San Juan Bautista)

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APENDICITIS AGUDA
el paciente refiere que hace 3 días sufre de un fuerte dolor abdominal que inicialmente
comenzó en área periumbilical y que posteriormente a la fosa iliaca derecha de moderada
intensidad que cedió inicialmente en posición decúbito dorsal, presento nauseas y vómitos
posterior al dolor, el día de hoy amaneció con un dolor intenso de escala 9 del 1 al 10, doloroso
a la comprensión que cede cuando flexiona los muslos al abdomen y con temperatura de 38 C,
por tal motivo acude a consulta el dia de hoy.

ANAMNESIS: DIRECTA
 NOMBRE: JUANA ARANA RUIZ EDAD: 30 años
 OCUPACIÓN: Docente de nivel primario ESTADO CIVIL: soltera
 LUGAR DE NACIMIENTO:CALLAO PROCEDENCIA: SURCO
 DNI: 64537837 RELIGIÓN: CATOLICO

ENFERMEDAD ACTUAL
 SINTOMATOLOGIA: dolor abdominal periumbilical, fosa iliaca derecha, nauseas y
vómitos
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 12HORAS
 FORMA DE INICIO:SUBITO
 CURSO:AGUDO

RELATO DE LA ENFERMEDAD ( EL DIALOGO SE PLANTEA EN EMERGENCIA )

 paciente: buenas tardes doctora, vengo porque hace días vengo tengo un
dolor en mi estomago intenso.
 medico: señor descríbame más a detalle sobre su dolor. ¿cuándo apareció o desde
cuando usted lo aqueja?
 paciente: doctor el dolor que tengo apareció desde hace 3 dias
aproximadamente.
 medico: me podría decir o indicar que parte del estómago le duele
 paciente: si doctor me duele aquí (señalando el área periumbilical) en la boca
del estomago
 medico: ¿ese dolor, usted lo siente en algún otro parte de su estómago?
 paciente: doctor me duele aquí en el lado derecho de mi ombligo. (señalando
la fosa iliaca derecha).
 medico: ¿el dolor que menciona del 1 al 10, cuanto es el dolor que siente? teniendo en
cuenta que 1 es el dolor mínimo que ha experimentado y 10 un dolor muy intenso.
 paciente: es un 9 doctor
 medico: el dolor que tiene, ¿qué características tiene, es decir es tipo cólico, ardor,
presión?
 paciente: doctor el dolor es muy fuerte cuando toco la parte que me duele de mi
estómago, si presiono me duele uff horrible.
 medico: ¿señora …… ha notado que posiciones hacen que el dolor aumente de igual
forma que posiciones disminuyen el dolor?
 paciente: si doctor cuando inicialmente el dolor era en la boca del estómago, el dolor
disminuía cuando me acostaba en la cama boca arriba, ahora que el dolor también lo
siento en el lado derecho de mi ombligo la única forma de que disminuya es cuando
flexiono un poco mis muslos hacia mi abdomen.
 MEDICO: muy bien señora ….. ¿ha tenido algún otro síntoma además del dolor?
 PACIENTE si doctor he tenido como nauseas y a veces sensación de vomitar
 MEDICO: ¿las náuseas y vómitos usted los sintió antes o después del dolor?
 PACIENTE: eso fue después del dolor , Dr/Dra.


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 MEDICO: ¿ha tenido fiebre?

 PACIENTE: si doctor un poquito caliente me he sentido
 MEDICO: ¿desde cuándo tiene esa calentura y ha podido medirla?
 PACIENTE: dos días después del dolor doctor y no pude medirlo.
 MEDICO: algún otro síntomas que no haya mencionado señora…..
 PACIENTE: no doctor, eso es todo.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

- APETITO: Dr/Dra yo como tres veces al día pero he reducido la cantidad que
como.
- SED: conservado
- SUEÑO: disminuido. Por el dolor en estos días no podía dormir comodamente.
- ORINA: CONSERVADO
- DEPOSICIONES: normal doctor
ANTECEDENTES
SIN ANTECEDENTES MEDICOS NI QUIRURGICOS
EXAMEN CLINICO

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL

1. FUNCONES VITALES:
- T: 38°
- PA: 123/ 84 mmHg
- FC: 120 lpm (taquicardia)
- FR: 21 rpm (taquipnea)
- SpO: 97%

IMC: 170 CM, 68 KG IMC NORMAL

- ECTOSCOPIA: PACIENTE APARENTE ESTADO REGURAR GENERAL

AREH, AREN

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

- Mucosas: semihidratadas
- Piel: TIBIA, HIDRATADA, llenado capilar menor a 2.
- Cabeza: normo cefálica, cabello negro implantación acorde a su edad y sexo.
- Ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz y acomodación.
- Oídos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantación
normal.
- Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal e ubicación normal.
- Boca: mucosas orales semihidratadas.
- Cuello: movilidad y sensibilidad conservada, sin adenopatías, tiroides no palpables.
APARATO RESPIRATORIO

- Murmullo vesicular y expansibilidad conservada, no hay retracciones

intercostales
- Auscultación: MV conservado en ambos campos pulmonares, no soplos.

APARATO CARDIOVASCULAR

- Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos o ruidos agregados.

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ABDOMEN

- Inspección: No se observan estrías, cicatrices ni edemas, no masas

- Auscultación: se evidencia ruidos hidroaéreos disminuido, no se auscultan
soplos ni frotes.
- Percusión: Matidez hepática aumentada por dentro del reborde costal.
- Palpación: se realizará diversas maniobras de comprensión:
Signos de Rovsing POSITIVO: Se refiere por dolor en la fosa iliaca derecha al
comprimir la fosa iliaca izquierda.
Signo de MC Burney POSITIVO: Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha
en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos
de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el
ombligo
Maniobra de Blumberg o signo del rebote: se refiere al aumento del dolor
tras la descomprensión con la palpación profunda.
Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.

TACTO RECTAL

fondo de saco de Douglas NO doloroso.

EXTREMIDADES

- SIN PRESENCIA DE EDEMA

SISTEMA NEUROLOGICO

GLASGOW 15/15

SIN RIGIDEZ DE NUCA , SIN PRESENCIA DE SIGNOS MENIGEOS

Pares craneales sin alteraciones

SINDROMES:
- Síndrome doloroso abdominal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Colecistitis aguda
- Cólico biliar
- Gastritis
- Pancreatitis aguda
- Embarazo ectópico

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DIAGNOSTICO
 EXAMENES DE LABORATORIO

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 EXAMENES DE IMÁGENES

Pruebasdedi agnósticoporimágenes.(APÉNDICI INFLAMADO) El

médicotambiénpueder ecomendarunaradi
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 VALORACIÓN POR ESCALAS:

1. ESCALA DE ALVARADO

Datos de nuestro paciente:

1
0
1 Nuestro
2 paciente tiene
una Valoración
de RIESGO ALTO
1
(PTOS 8) según
1 la escala de
0 ALVARADO.

2. ESCALA DE RIPASA

PUNTOS DEL
PACIENTE 10

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

- Apendicitis Aguda no complicada

TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo,

por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos.
El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo, se debe considerar un
tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

 Tratamiento preoperatorio:
Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un
tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4
horas.
 Tratamiento operatorio:
Cirugía Laparoscopica: La apendicectomía laparoscópica se lleva a
cabo bajo anestesia general. Se utiliza una sonda orogástrica o
nasogástrica y un catéter urinario. Se coloca al paciente en decúbito
dorsal con su brazo izquierdo fijo y asegurado con cintas en la mesa de
operaciones. Tanto el cirujano como el ayudante deben estar a la
izquierda del paciente de frente hacia el apéndice. Se deben colocar
los monitores a la derecha del paciente o en el pie de la cama. La
apendicectomía laparoscópica normal suele utilizar tres puertos de
acceso. Por lo general, se utiliza un trócar de 10 o 12 mm al nivel del
ombligo, en tanto que los dos trócares de 5 mm se colocan en la región
suprapúbica y en la fosa iliaca izquierda. El paciente debe colocarse en
posición de Trendelenburg e inclinado hacia la izquierda

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 Engeneral
,l
acir
ugíalapar
oscópicat epermi
ter
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artemásrápidoy
sanarconmenosdoloryci
catr
ices .Puedesermej
orparalosadul
t
os
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aspersonasconobesi dad.

 Sinembargo,lac i
rugí
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canoesadecuadapar at odos.Siel
apéndiceseperforóylainf
ecciónseextendi
ómásalládel apéndiceosi
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ienesunabs ceso,esposibl
equenecesi t
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ta,l
acualpermi t
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mpiarlacav
idadabdomi nal.

 Teneren cuent
aqueesprobabl
equepaseunoodosdí
asel
pac
ient
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enelhospit
aldespuésdel
aapendi
cect
omía.

 Dr
enarunabscesoant
esdeunaci
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Sielapéndiceser event
óysef ormóunabs cesoal
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tandountuboat r
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