TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL DOLOR

E
L tratamiento quirúrgico orofacial, si bien es altamente efectivo, en
cuanto al cese de dolor se trata, este estrictamente indicado en los
casos en que un previo tratamiento farmacológico fracase por
intolerancia al tratamiento, efectos adversos de medicamentos y otras posibles
complicaciones del tratamiento. También es indicado si una vez realizado una
evaluación y tratamiento por vías psicológicas del carácter del dolor, se
obtiene como resultado una resolución negativa por esta vía. Cabe destacar,
que para llevar a cabo una terapia de carácter invasivo se debe dar solamente
en caso que fallen las mencionadas, y la aplicación de esta terapia debe ser
únicamente aplicada dentro de un marco diagnostico que lo amerite y
requiera.

Históricamente, los tipos de tratamiento quirúrgico para el dolor son de

carácter neurológico, ya que las primeras intervenciones consistían en
neurotomías totales de la rama o tronco involucrado en la sensación dolorosa.
El tipo de abordaje quirúrgico era el Arrancamiento del Filete Nervioso, los
principales inconvenientes eran la perdida total de sensibilidad en nervios
sensitivos, y la perdida de actividad motriz, en nervios mixtos. Posteriormente
la intervención se indicaría en una vía distinta del dolor , menos invasiva pero
mas radical, La Cordotomía, basándose en teorías de Von Gehuchten que
indica que solo neuronas periféricas se regeneran y las centrales no, se va
directamente a troncos nerviosos centrales, o sea abordando la vía transmisora
del dolor, en cordones nerviosos anterolateraes, consiguiendo el fin de
procesos dolorosos contralaterales a la intervención, otras cirugías antiálgicas
a este nivel contemplaban la Lobotomía Prefrontal, destinada mas que a
suprimir el dolor, evitar el sufrimiento que este produce, La Mielotomía
Comisural que también aborda vías transmisoras del dolor en la zona del
entrecruzamiento del estimulo doloroso (cambio de lado cerebral),
tractotomía intrabulbar (de Sjoqvist) indicada cuando posterior a
intervención quirúrgica por neuralgia trigeminal, continua el dolor, por lo tanto
se va a niveles mas centrales.
Hoy en día, mas avocado al territorio máxilofacial, y conjuntamente a los
avances tecnológicos e investigativos, se cuenta con tres tipos de
intervenciones quirúrgicas, mencionando específicamente las indicadas para
neuralgias trigeminales, las cuales son las que llevan indicación de tratamiento
quirúrgico.

NEUROCIRUGIAS OROFACIALES.

A) Rizotomía Percutánea: consistente en sección de raíces espinales de

nervios a fin de evitar el dolor (raíces posteriores). A su vez dentro de este tipo
de cirugía, se encuentran tres procedimientos:
A.1.Rizolisis por radiofrecuencia: lesión parcial de la raíz del nervio y su
ganglio mediante calentamiento con un electrodo de radiofrecuencia,
introducido a través de una guía (o trócar).

A.2. Inyección de Glicerol detrás del ganglio de Gasser: posee un efecto

neurolítico, ya que se almacena en la bolsa del ganglio de Gasser.

A.3. Compresión por catéter de globo de la rama nerviosa (balón de

Fogarty): se inserta a través de la guía(o trócar). La dificultad es que inhibe la
acción motora del músculo masticador involucrado.

B) Neurectomías periféricas: consiste en la ablación (neuroablación) de

nervios periféricos, tales como el supra e infraorbitario, ramas del N. trigémino
o glosofaríngeo mediante radiofrecuencia con electrodos localizados en el
foramen oval (ganglio de Gasser), en el foramen yugular, mediante neurolisis
química en el ganglio de Gasser, o con técnicas propias quirúrgicas (resección,
ablación) de ramas terminales nerviosas de los nervios mencionados. Esta
técnica quirúrgica esta casi en desuso, ya que ha sido reemplazada por las
anteriormente mencionadas de este articulo, como tratamientos con opiáceos
o bloqueos tronculares, ya que tienen una tasa de recidiva del dolor mucho
menor y son mas fáciles de repetir en caso de dicha recidiva, que la
neurectomía misma. Se indica principalmente para aliviar dolor de pacientes
terminales, cuyo plazo de vida no es muy extendido, ya que el mecanismo de
acción es eliminar la zona "gatillo" periférica del dolor (mencionada en otro
ítem de este informe) relacionada con la terminación nerviosa sensible a
eliminar y los estímulos periféricos de la cara. Pero usualmente las crisis
continúan con igual o similar intensidad y con la gran desventaja de que su
aplicación deja anestesia facial permanente de la zona involucrada con la
terminación nerviosa eliminada.

C) Descompresión Microvascular (Craniectomía con descompresión

vascular, descompresión vascular intracraneal, o técnica de Jannetta). De las
mencionadas es la realizada en la gran mayoría de los casos, ya que la causa
principal de neuralgia trigeminal esta dada por la compresión de una rama
nerviosa trigeminal a nivel de la entrada de la raíz nerviosa en la
protuberancia, por un vaso arterial (88%) especialmente por la Arteria
Cerebelosa Antero Inferior (AICA). A pesar del
riesgo quirúrgico de la técnica constituye la modalidad más efectiva de
tratamiento. Se reserva su indicación a casos de pacientes jóvenes, con
neuralgia típica.
El abordaje quirúrgico consiste en una incisión nivel de la oreja homolateral al
dolor, se realiza una Craniectomía retrosigmoidea de 2 cm (20 mm) (figura 3)
de diámetro por donde se procede a explorar el nervio trigémino y los vasos
implicados. Se procede a separar la estructura mas posicionada, arteria que
comprime que tiene por lo general una forma de asa o Loop (figura 4).
 Neurectomía Rizolisis Descompresión
Periférica (rizotomía) microvascular
percutánea.
indicación -Pacientes -Pacientes -Pacientes
terminales. cooperadores y jóvenes.
-Pacientes no impedidos. -Pacientes con
ancianos. alta expectativa
-Rechazo de de vida.
terapia -Pacientes que no
farmacológica hayan sido
- Neuralgias en intervenidos
ramas periféricas anteriormente en
o terminales. la región
comprometida.
Ventaja - Alivio doloroso - Baja tasa de - muy baja tasa
eficaz. recidivas. de recidivas.
- baja tasa de - efectivo e
disestesias post inmediato alivio
quirúrgicas. de sensación
dolorosa.
Desventaja - Disestesia de - hipoestesia - hipoestesia leve.
(complicación) zona inervada por corneal.
rama seccionada. - disfunción motor
- Recidiva en ocular externa.
poco plazo (12
mese aprox., o 3-
5 años).
Cuadro 1: relación entre tipos de cirugía, en desventajas o complicaciones
posteriores, ventajas y paciente indicado.

Tratamientos Alternativos del Dolor

Terapias alternativas: se refiere generalmente a las prácticas médicas, que

no se adecuan a los estándares de la comunidad médica.
Esta definición también abarca un gran espectro de prácticas, fuera de las
normales que buscan un mismo fin. Algunas de las mencionadas prácticas
datan de tiempos inmemoriales, cuando se asociaba el dolor a estados más
que físicos, espirituales. Algo de esa esencia ha permanecido en ciertas
terapias, como en algunas culturas aun se practica la medicina autóctona.
También dentro de estas alternativas están la homeopatía, hipnosis, técnicas
de relajación, manipulación quiropráctica, digitoterapia, y la acupuntura, esta
última con resultados terapéuticos comprobados referente al dolor.
El dolor tiene una proyección biopsicosocial, síntoma por el que gran número
de pacientes son atendidos, requiere de visión multidimensional, por lo que
origina los grupos multidisciplinarios y las Clínicas del Dolor basadas en
diferentes enfoques y métodos de tratamiento.

Acupuntura:
Desarrollada en la antigua china desde hace 5000 años, siglo VI A.de C.,
consiste en la apertura o liberación de puntos, o Chi, mediante la inserción de
agujas en precisos puntos que determinan funciones especificas, para cada
órgano, miembro, músculo o distintas funciones del cuerpo.
La introducción de la teoría del control de compuertas de Melzack y Wall
(1965) la cual apoya el posible control del dolor mediante un estimulo externo
aplicado al cuerpo, en este caso como la aguja de la acupuntura.
El mecanismo de acción de las agujas de acupuntura, se basa en la
estimulación para la liberación de neurotransmisores y sustancias endógenas,
y estimulación del sistema nervioso.
La analgesia generada por la acupuntura esta
basada en la liberación de opiáceos, producidos en la
sustancia gris periacueductal. Evidencia también
demuestra que aumenta la liberación de NO (oxido
nitroso) neuronal. Esta sustancia también tiene
propiedades reguladoras de la actividad
cardiovascular y ciertamente usado en la
anestesiología odontológica como anestésico inhalable.

La acupuntura se usa para variados tipos de dolor orofacial, principalmente se

han reportado casos de uso en tratamientos post operatorios de la alveolitos
post exodoncia, y tratamiento para el dolor por trastornos
temporomandibulares. Un complemento para la acupuntura es la terapia de
Digitopuntura, similar a la anterior pero la presión es de carácter digital.
Aditivos complementarios:
Omega 3: se ha descubierto que esta sustancia tiene propiedades
antiinflamatorias lo que puede dar una opción como reemplazo a una terapia
de AINEs prolongada, con probables afecciones estomacales como
complicación secundaria. El mecanismo de acción es imitar, mediante
sustancias como el Acido eicosapentanoico (AEP) y el acido docosahexaenoico
una inhibición competitiva con el metabolismo del acido araquidónico (AA) a
través de la ciclooxigenasa (COX).
El metabolito proinflamatorio que compite con la prostaglandina 2, derivado de
la COX, es la prostaglandina 3, inhibiendo la actividad inflamatoria por
competencia a través de esta ultima sustancia.
Otra sustancia que es una probable ayuda a trastornos que generan dolor, no
al dolor esencialmente, es la glucosamina, un derivado de la glucosa, el cual
esta dentro del metabolismo y síntesis de los GAG (glucosaminoglicanos)
composición fundamental de tejidos conectivos pero de mayor importancia en
este caso de tejido cartilaginoso. Esto como ventaja se refiere a evitar el dolor
a nivel articular por parte de trastornos en las superficies articulares de la ATM
(articulación Temporomandibular), que como sabemos están recubiertas por un
fibrocartílago, y el menisco articular es de un conectivo hialino de similar
composición. Por lo tanto el consumo de esta sustancia favorecería y evitaría
desgaste y un futuro proceso doloroso a nivel de ATM.

Canabinoides o Cannabis Sativa:

Empleada mayormente en tratamientos de dolor crónico por procesos
cancerosos o dolores agudos por enfermedades terminales, la Cannabis Sativa
o mas conocida como Marihuana, este efecto es debido a un símil a los
opioides encógenos, existen a su vez los Canabinoides encógenos, que tienen
los mismos o muy similares efectos que su consumo recreativo. Esto a pesar
de ser socialmente poco aceptado y prescrito legalmente en la mayoría de los
países del mundo, se ha demostrado que tiene efectos terapéuticos en el
tratamiento del dolor casi tan efectivo y probados como los opioides
encógenos, solo que se han destinado menos estudios al desarrollo de los
Canabinoides encógenos.
Si bien la única indicación aceptada para tratamiento del dolor es para la
esclerosis múltiple y tratamientos oncológicos, han ido apareciendo estudios
que afirman su posible utilidad en otro
tipo de procesos (tabla 2). La mayoría insisten en procesos donde el dolor
neuropático es parte fundamental del proceso doloroso.
• Dolor neuropático esclerosis múltiple
• Dolor neuropático cáncer
• Neuralgia trigémino
• Dolor VIH
• Dolor central
• Dolor por desaferenciación
• Anemia de células falciformes
• Fibromialgia
• Migraña
• Neuropatía diabética
Cuadro 2: otras enfermedades que se podrían indicar como objetivos del uso
de Canabinoides o cannabis Sativa como terapia para el dolor.

Si bien existen terapias invasivas como la de índole quirúrgica, también existen

las mas pasivas y de menor invasividad como las alternativas, pero como
aclaramos anteriormente, siempre la terapia que tendrá predominancia y
mayor valor clínico, Serra la terapia farmacológica, luego la terapia quirúrgica,
y luego o en paralelo a la primera, pero aun no con fuerte evidencia científica y
aceptación, las terapias alternativas.

Otras Terapias Alternativas

Reiki
Desde el año 2000 Reiki ha sido reconocido por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como una terapia complementaria de sanación en el manejo del dolor y la salud en
general.
Reiki es una técnica de sanación Japonesa con más de 3,000 años de antigüedad y re
descubierta en Japón por Mikao Usui en el siglo XIX.
Sus inicios están relacionados a Chūjirō Hayashi, médico y oficial de la marina imperial
japonesa fue el encargado de sistematizar el método y enfocarlo hacia una vertiente más
terapéutica.
El reiki postula la existencia de una energía mística, no detectable ni mensurable de forma
objetiva, por lo que la posición mayoritaria de la comunidad científica es que el único
efecto sobre la salud es el atribuible al placebo, la evolución natural de la enfermedad y a la
relajación.
El consenso científico, por tanto, es que es una seudomedicina sin ninguna base real, que no
implican una manipulación física que no conlleva un daño directo para la salud pero existe
el peligro de que el paciente abandone o retrase por su cuenta la aplicación del tratamiento
médico, con el consiguiente perjuicio para su salud y en ocasiones, el requerido desembolso
económico.
Actualmente puede ser indicado en el manejo de dolor, estrés, infecciones, alergias,
insomnio, depresión, fibromialgia, bulimia, cáncer, depresión, leucemia entre otras.
El proceso “curativo” o “sanador” del Reiki se lleva a cabo por medio de consecuencias
en el sistema ante los diferentes tratamientos tales como liberar las emociones reprimidas y
bloqueos energéticos, lograr un nivel profundo de relajación y bienestar, eliminar energías
negativas en las personas, lugares y objetos, acelerar curaciones, incluso de huesos,
cicatrizaciones de heridas y todo tipo de operaciones, ayudar en los procesos de
recuperación en depresiones, pánico, fobias, miedos, insomnios, dolores permanentes,
estimular el sistema inmunológico, incrementar la confianza y autoestima, aliviar catarros
(resfríos), dolores de cabeza, fatigas, quemaduras, ayudar en el proceso de desintoxicación
de drogas adictivas, posee efectos rejuvenecedores
los diferentes efectos se van dando según tiempo de aplicación de la terapia:
A corto plazo solo se obtendrán efecto paliativos, alivio los síntomas de la enfermedad, o e
que no interesa, el dolor. Además, sube los niveles energéticos del paciente. Este efecto se
suele notar a partir de la primera sesión.
A mediano plazo podríamos obtener la eliminación de la enfermedad, ya que se realizaría el
trabajo sobre la enfermedad en sí, mediante varias sesiones que pueden variar desde 4
sesiones hasta varios meses, dependiendo de la gravedad.
A largo plazo, o sea en un periodo de tiempo considerable se podría obtener la sanación de
la causa, por lo que consideramos que las enfermedades tienen un origen emocional o de
desequilibrio del ser.
La experiencia demuestra que para una solución definitiva se debe investigar el origen de
dicha enfermedad para evitar que vuelva a ocurrir.

Flores de Bach
Las flores de Bach son esencias homeopáticas sin principios farmacológicos activos, es una
solución hidroalcoholica de “jugo de flor/bandy “ en una proporción 1:144, su acción
terapéutica se basa en el equilibrio “espíritu – cuerpo”, en la hipótesis de que si nuestro
espíritu no se encuentra estable se manifestara en padecimientos corporales.
Existen 38 esencias florales, divididas en 7 grandes grupos “personalidad-emoción”:
temor, incertidumbre, desinterés, soledad, desesperación, sufrimiento constante por los
demás y susceptibilidad a las influencias. Cada una de las esencias está dirigida a
disminuir un tipo de emoción característica de estos grupos y exacerbar su emoción
contraria.
Por lo que esta terapia de flores de Bach es netamente preventiva de enfermedades físicas o
psíquicas, solo busca encontrar la estabilidad psicoemocional del paciente. Por lo que su
uso en el tratamiento de un dolor agudo espontáneo no tendría utilidad, pero para un
tratamiento de dolor crónico es posible recetar este tipo de esencia floral.
BIBLIOGRAFIA:
“DOLOR OROFACIAL Y CEFALEAS “. Yair Sharav, Rafael Benoliel. Capitulo 12 y 16.
edit Elsevier Mosby. 1° edic. 2010.

“Actualización en el tratamiento del dolor orofacial”. Martorell-

Calatayud L, García-Mira B, Peñarrocha-Diago M. Med Oral
2004;9:293-9 © Medicina Oral S. L. C.I.F

“Resultados Obtenidos En Pacientes Con Dolor Sometidos A

Tratamiento” Fe Boch Valdés, María del Carmen Rabí Martínez, Manuel
Hernández Arteaga y José Carlos García Jacomino. Revista Cubana Med Gen
Integr 2001;17(2):149-54.

“Neuralgia del trigémino”.Javier Abarca. Neurocirugía Contemporánea,

volumen 1, numero 4, julio 2007.

“Acupuntura Y Electroacupuntura En El Alivio Del Dolor De La

Osteoartrosis De La Región Lumbar” .Fe Boch Váldes, María del Carmen
Rabí Martínez, Manuel Hernández Arteaga y José C. García Jacomino. Rev
Cubana Med Gen Integr 2001;17(2):143-8.

“El dolor y su tratamiento a través de la historia”. J. Pérez Cajaraville, D.

Abejón, J. R. Ortiz y J. R. Pérez. Revista Sociedad Española del Dolor.12: 373-
384, 2005.

Boletín N°4: Papel de la Cannabis en terapia del dolor: “revista hospital

clínico de Madrid” abril 2006, Pagina 16

“Cirugía del Dolor” Dra. Mariah Cristina García-Sancho. Revista Nacional de

Cancerología. Diciembre de 1954, México.

“Glicerol Como Agente Neurolítico Para El Tratamiento De Neuralgia

Trigeminal” Artículo de Revisión .Servicio Clínica del Dolor, Volumen 8
Número 2, Marzo - Abril, 1996, México.

“Neuralgia del Trigémino. Revisión del tratamiento médico y

quirúrgico”.F. Robaina,
Rev. Soc. Esp. Dolor 4: 248-256; 2008.

“Analgesia Acupuntural En El Servicio De Urgencias”

Enf. Ana Luisa Patricio, Lic. Lucila Socarrás Báez, Enf. Migdalia Freire Herrera
y Enf. Ereneida Fis Poll Hospital Panamá, Municipio Vertientes, Camagüey

“Aportes de la Cultura China a la Odontología

http://aporteschina.blogspot.com/
Marihuana, endocanabinoides y sus receptores Dra. Ana Franchi, Centro
de Estudios Farmacológicos y Botánicos (CONICET). Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Revista QuímicaViva, número 3, año 4, diciembre
2005.

“Management of cancer pain” A. Carr DB, Payne R, et al.. Clinical Practice

Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for
Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human
Services. Marzo 1994.

“La neuralgia del trigémino. Diagnóstico y tratamiento. Presentación

de casos” Académico Eduardo Jaramillo Carling Revista MEDICINA - Vol. 24
No. 1 (58) - Abril 2002,