Proceso Enfermero

Urgencia

INTEGRANTES
Valeria Escala, Angela Osses
DOCENTE
Miriam Castro
 Introducción

El dolor abdominal en niños es uno de los signos clínicos más frecuentes de

consulta médica en los servicios de urgencias,
siendo, la apendicitis aguda una de sus causas principales.

Es importante realizar un exámen físico e historia clínica detallada para poder

hacer un diagnóstico certero, complementado con exámenes.
El siguiente caso va orientado al manejo del dolor en un niño con sospecha de
apendicitis. Se debe evaluar al paciente de forma integral, entendiendo el
binomio madre - hijo, manejando el estrés y preocupaciones de ambos.
 Identificación del paciente Fecha de valoración
09/04/2019 
 
Establecimiento
Tomás preadolescente de 11 años 4 meses 17 días, nació el Hospital Victoria
23/11/2007 de 40 semanas en el Hospital San José de Victoria, Servicio Urgencia

sexo masculino, beneficiario de FONASA, se encuentra

cursando 6° básico. Es hijo único vive con su madre en Capitán
Pastene (Marta 33 años, Viuda desde agosto 2018, actualmente
dueña de casa, pensionada por MUTUAL, posee Escolaridad
completa hasta 4° medio).

Su padre, quien era conductor falleció en Agosto del año 2018

en un accidente de tránsito en carretera.

Categorización: C3
 Anamnesis próxima
Motivo y fecha de consulta: 09/04/2019 11:27
Tomás llega a box con inestabilidad al caminar, traído por su Madre al SU, en vehículo
particular desde Capitán Pastene, por presentar hace tres días dolor en fosa iliaca derecha
irradiado a pierna derecha, hace dos días fue llevado a SAR donde se le sugirió asistir a
hospital por posible apendicitis, ha presentado dos episodios de vómito, malestar aumenta
en la noche, madre refiere haber dado un paracetamol de 500mg a las 8:00 am. Se
encuentra pálido, decaído. Se realiza CSV, encontrándose taquipneico y dolor EVA 8, a la
palpación en fosa iliaca derecha, febril (38,8°C)
Diagnósticos médicos: Sospecha apendicitis
 Anamnesis remota
● Nace a las 40 semanas de gestación, al nacer le diagnosticaron labio
leporino e inmadurez renal (madre no recuerda diagnóstico exacto).
● Vacunas PNI al día e influenza, control en Cesfam
● Madre refiere no tener antecedentes mórbidos y que su esposo
tampoco.

Edad 1. Eventos de Salud

5 meses cx cierre labio leporino

2 años cálculos renales (tratamiento particular)

5 años cx reconstructiva de labio leporino e injerto óseo de cresta iliaca

derecha

7 años cx reconstructiva labio leporino

9 años cx reconstructiva labio leporino

Características de la vivienda

Viven en Capitán Pastene,

casa de madera de 1 piso, con
dos habitaciones, living
comedor y un baño

Saneamiento básico completo

calefaccionada a leña, cocina a
gas y recolección de basura.
Impresión inicial
A: consciente, decaído.

B: taquipneico, sin dificultad respiratoria.

C: pálido.
A : vía aérea permeable, mantenible.

B: Sat 95%, taquipneico (29 x’), sin dificultad respiratoria.

C: Pulsos (+), eucardico 113 x’, llene capilar < 2 seg.

D: Conciente, apertura ocular espontánea.

E: Febril 38.8°C. (temperatura axilar)

 Anamnesis próxima

S Vómitos en tarde y noche hace dos días, dolor en fosa iliaca derecha hace tres días

A Sin antecedentes de alergias

M paracetamol 500mg a las 08 am

P Cirugías por labio leporino, presencia de cálculos renales, Vacunas al dia segun PNI.

L No ha ingerido alimentos el día de la valoración, última comida a las 20:00 hrs aprox del día anterior .

E Madre consulta por dolor irradiado a pierna derecha y vómitos

 Hábitos
- Alimentación: Comida 3 veces al día desayuno ( café, té, jugo y pan (en
ocasiones con chicharrones), almuerzo (legumbres dos veces a la semana,
verduras y ensalada todos los días, carnes 4 veces a la semana, arroz, fideos,
papas, sopas) y cena (igual que almuerzo) + 2 colaciones al día (fruta). Abundante
agua (7-8 vasos aprox al día)
- Sueño: Se duerme a las 22:00 - 23:00 y despierta a las 07:00, sueño reparador
(solo, con luz apagada). Hace 3 días paciente no ha podido descansar debido a
dolor agudo EVA 7 en fosa iliaca derecha.
- Se baña día por medio o todos los días, se lava las manos antes y después de ir al
baño
- Orina: 4-5 veces al día, sin dificultad.
- Deposiciones: 2 vez al día, sin dificultad de consistencia blanda. (no le gusta ir en
el colegio)
- Redes de apoyo: Colegio, amigos, familia y centros de salud
Constitución y estado nutricional
Peso: 38 kg.
Talla: 139cm
Diagnóstico nutricional
Eutrófico
P/E: N
T/E: N
IMC: 19,7 (normal)
Examen físico general

● Tomás al momento de la valoración se

encuentra consciente, decaído, piel y
mucosas hidratadas, pálido sin lesiones
en la cabeza, sin déficit neurológico, ni
rigidez de nuca, buena higiene general.
 Control de signos vitales
Valores Características Interpretación
Frecuencia Respiratoria 29 RPM Regular, simétrico Taquipneico
Frecuencia Cardiaca 113 Lpm Regular, tensión suave,
amplitud llena. Eucardico

Presión Arterial 101/68 ---- Normotenso

Dolor (Escala de EVA) 6 dolor irradiado a pierna Moderado

derecha

SATUROMETRÍA DE O2

StO2: 95%     Interpretación: Saturando con FiO2 Ambiental

 Examen físico segmentario

Apertura Cicatriz 1 cm aprox por

ocular reconstrucción de labio
espontánea leporino

Abdomen blando, depresible Respuesta verbal orientada,

con dolor EVA 6 que a la consciente, cooperador
palpación aumenta a 8, en fosa
iliaca derecha, RHA + 3x’

Se instala VVP # 22 en
pliegue de brazo derecho,
conectada a bajada con S.F
0,9% de 500 ml + 70mg
Cicatriz a nivel de cresta
ketoprofeno
iliaca derecha de 3 cm aprox
por injerto óseo
 Indicaciones médicas

Fármacos Características
Ketoprofeno 70 mg + 100 ml SF 0,9% Analgésico, antiinflamatorio,
antipirético. inhibe síntesis de
prostaglandina. Indicado para manejo
del dolor y fiebre.
RAM: Dispepsia, náuseas,
venoirritante
Suero Fisiologico 0,9 % 500 mL Para mantener hidratación de
paciente debido a episodios de vómito

Exámen sanguíneo Hemograma y Para estudio diagnóstico.

PCR
 Exámenes alterados
Tomados el día 9/04/19
RESULTADO RANGO INTERPRETACIÓN

LEUCOCITOS 20.600 /mm3 4.500 - 13.500/ mm3 Aumentado. Refiere

posible cuadro infeccioso.

PCR 135.6 mg/dL < 5 mg/dL Aumentada. Es un

indicador de inflamación
inespecífico, puede ser
coherente a un cuadro
infeccioso.

● Luego de recibir los exámenes, médico tratante deriva a hospital regional H.H.A. para evaluación con
cirujano
Apendicitis Definición
La apendicitis, inflamación del apéndice
vermiforme, es una causa frecuente de dolor
abdominal.
Epidemiología
La apendicitis aguda es la primera causa de
abdomen agudo de resolución quirúrgica.
Edad más afectada oscila entre los 10 y 19 años,
predominando en los hombres con una frecuencia
de 8,6 %, en comparación con un 6,7% en mujeres
(5, 6) . Por otro lado, se han pesquisado diferencias
raciales y estacionales. Las tasas de apendicitis son
1,5 veces más altas en población blanca en
comparación al resto.
Fisiopatología
 Manifestaciones Clínicas
- El dolor abdominal leve generalizado o localizado en el abdomen superior. Punto de McBurney
- A lo largo de las 4 horas el dolor se intensifica
Se obtiene presionando la fosa ilíaca
derecha en un punto que corresponde a
la unión de ⅓ externo con los ⅔
internos de una línea trazada de la
cresta iliaca anterosuperior hasta el
ombligo
Complicaciones Diagnóstico
- Perforación Los exámenes de laboratorio son de gran ayuda para evidenciar
- Peritonitis procesos infecciosos agudos, parámetros como una leucocitosis
- Abscesos son posibles sobre 10.000 y una PCR elevada.
complicaciones de la apendicitis
aguda. La ecografía abdominal. Esta técnica ha reducido la incidencia de la
cirugía exploratoria.
Otras:
- Radiografía abdominal
- Pielografía intravenosa
- Bilirrubina (se eleva en apendicitis perforada)
- TC abdominal
 Tratamiento
Cirugía: Apendicectomía, extirpación quirúrgica del apéndice. En ella puede
procederse a laparoscopia laparotomía.
Medicamentos:
Antes de la cirugía, se administran líquidos intravenosos para restablecer o mantener
el volumen vascular y prevenir el desequilibrio electrolítico, también tratamiento
antibiótico con una cefalosporina de tercera generación como cefoperazona,
cefotaxima, ceftazidima o ceftriaxona. El antibiótico se vuelve a administrar durante
la cirugía y se mantiene al menos durante 48 horas en el postoperatorio
Modelo de Autocuidado de
Dorothea Orem
Demandas de autocuidado universal
Taquipneico, dolor EVA 6 , EVA 8
1. Mantenimiento de No satisface. a la palpación. Disminución de la
aporte suficiente de aire movilidad física por dolor.

2. Mantenimiento de No satisface. Paciente no ha ingerido agua

aporte suficiente de agua debido a náuseas y vómitos.

3. Mantenimiento de Paciente con vómitos, no tolera

aporte suficiente de No satisface. ingesta de comida, pérdida de
alimentos apetito. RAM Ketoprofeno:
Dispepsia.
RHA disminuídos.
4. Provisión de cuidados
asociados con los Paciente con vómitos, fiebre
procesos de eliminación y
No satisface.
38,8°C
excreción.
 Paciente en servicio de
urgencia, dolor EVA 6, EVA 8
5. Mantenimiento de
No satisface. a la palpación, disminución de
equilibrio entre
reposo/actividad. la movilidad por dolor. PCR
135,6 mg/dL

Paciente en urgencia, dolor

6.Mantenimiento de equilibrio No satisface. EVA 6, EVA 8 a la palpación,
entre soledad/interacción social
decaído, náuseas.

7.- Prevención de peligros para la Paciente es regular en

Satisface.
vida, el funcionamiento humano controles de salud y asiste
y el bienestar humano. oportunamente cada vez que
lo requiere.

8.- Promoción del El individuo busca y realiza

funcionamiento humano y el Satisface. acciones apropiadas cuando
desarrollo en los grupos sociales
de acuerdo con el potencial aparecen problemas de salud.
humano.
Etapas específicas del desarrollo

Vida intrauterina y nacimiento

Vida neonatal
Lactancia
➔ Infancia, adolescencia y adulto joven
Edad adulta
Embarazo
Demandas de autocuidado del
desarrollo
  PRESENTA  
JUSTIFICACIÓN
SI NO

1..-Deprivación educacional    X  
 
 

2.-Problemas de adaptación social    X  

 
 

3.-Pérdida de familiares, amigos o  X    

colaboradores  Padre falleció hace menos de un año
 

4.-Pérdida de posesiones o del trabajo   X   

5.-Cambio súbito en las condiciones de vida  X   Paciente en servicio de urgencia, es
trasladado a Temuco en SAMU para
evaluación por evaluación con cirujano,
madre debe permanecer junto a él

6.-Cambio de posición, ya sea social o económica    X  

 
 

7.-Mala salud, malas condiciones de vida o    X

incapacidad

8.-Enfermedad terminal o muerte esperada   X   

 
 

9.- Peligros ambientales  X   Riesgo de IAAS, riesgo de caídas.

 
 
Demandas de desviación de la salud
  PRESENTA  
SI NO DESCRIPCION

1.-Buscar y asegurar ayuda médica  X   Acude oportunamente centros médicos

asistenciales
2.-Ser consciente de los efectos y resultados  X   Tomás y su madre consultan y se preocupa por
de las condiciones y estados patológicos. conocer el estado en el cual se encuentra

3.-Realizar eficazmente las medidas  X Madre realiza medidas diagnósticas, acepta ir a

diagnósticas, terapéuticas y de Temuco para evaluación con cirujano.
rehabilitación indicadas
4.-Ser consciente de los efectos molestos o  X   Tomás refiere ser consciente de los efectos
negativos de las medidas terapéuticas patológicos
indicadas  
 
5.-Modificación del autoconcepto y   X   
autoimagen.  
   
 
6.-Aprender a vivir con los efectos de X Madre e Hijo son capaces de seguir indicación
condiciones y estados patológicos. terapéutica.
Diagnóstico NANDA 2015
-2017
● Nanda: Dolor agudo Pág: 349
● Dominio 12: Confort
● Clase 1: Confort físico
● Código: 00132

Dolor agudo R/C agente biológico (infección) M/P

verbalización del paciente, EVA 7 a la
palpación, taquipneico (29 Rpm), disminución de apetito.
Objetivo: Tomás disminuirá el dolor en el plazo de 1 hora, ayudado por equipo
de salud de Hospital San José de Victoria, enfermera docente y alumnos de
enfermería Universidad Mayor.
NOC:
2009
● Dominio 5: Salud percibida.
● Clase 5: Sintomatología
● Pag: 451

Indicador: Nivel de dolor (2102)

Bueno: EVA 0 - 3
Regular: EVA de 4 - 6
Malo: > EVA 7
Diagnósticos de Enfermería
NIC: 2008
● Campo: Fisiológico complejo 2 Pág: 569
● Clase: L. Control de la piel/ heridas.
● Código: 1400
● Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea
aceptable para el paciente.
Actividades Agencia Horario Ejecutor
Instalación de VVP, para posterior PC Enfermera docente, estudiantes
administración farmacológica Por 1 vez, durante la atención de enfermería
de enfermería.

Administrar fármaco para disminuir dolor PC Según indicación médica, Enfermera docente, estudiantes
( ketorolaco 70mg) horario de procedimiento (SOS) de enfermería.

Valorar a Tomás para evaluar respuesta a PC Después de 30 minutos Estudiantes de enfermería,

ketorolaco, CSV administrado el ketorolaco. apoyo docente y personal de
SOS en momento el que salud.
paciente refiera dolor
énfasis en dolor y frecuencia respiratoria.

Educar a madre e hijo respecto a los posibles AE Por 1 vez, durante la atención Estudiantes de enfermería,
efectos adversos del medicamento de enfermería. apoyo docente

Evaluar ansiedad y preocupaciones en madre AE por 1 vez, durante la atención Estudiantes de enfermería,
- hijo, dar apoyo emocional si se requiere de enfermería o SOS apoyo docente
Otros diagnósticos
● Pc: Fiebre r/c infección (PCR 135.6 mg/dL, Leucocitos 20.600 /mm3)
● CP: Peritonitis
● Ansiedad R/C incertidumbre de diagnóstico, dolor agudo M/P verbalización
del paciente.
● Deterioro de la movilidad física R/C dolor agudo EVA 7 M/P marcha
inestable, incomodidad al movimiento
● Deprivación de sueño R/C disconfort físico prolongado (dolor) M/P
cansancio, paciente verbaliza falta de descanso por incomodidad.
Conclusión
Es de vital importancia realizar una adecuada
anamnesis y valoración de dolor agudo en
niños, debido a las complicaciones que pueden
conllevar un diagnóstico tardío. Siempre
debemos mantener una adecuada atención de
enfermería en pacientes con dolor, enfatizando
la empatía, puesto que como personal de salud
no podemos cuantificar al dolor.
Bibliografía
Nanda internacional, (2015-2017).Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Madrid
(España): Elsevier España.

Mc. Closkey, Dochterman, Gloria M (2005). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).

Madrid (España): Elsevier Mosby.

Moorhead, Sue; Johnson, Marion y Meridean Maas. (2005). Clasificación de enfermería (NOC). Madrid
(España): Elsevier España

LeMone, P. & Burke, K. Enfermería medicoquirúrgica: pensamiento crítico en la asistencia del

paciente; Madrid; España; Pearson Prentice Hall 2009. páginas 766 a 773.
Gracias