FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

I. PRESENTACION DEL CASO

- DATOS GENERALES:

Adulto varón adulto de 59 años, estado civil casado, procedente del Porvenir, domiciliado
en Ollantay 1161, Rio Seco – El Porvenir de ocupación comerciante y grado de
instrucción primaria completa. Su hogar es de material rustico cuenta con servicios de
luz, agua, desagüe.

- Antecedentes personales:
Paciente fue operado de Hernia Inguinal derecha hace 7 años.

- Antecedentes familiares: Paciente vive con su esposa, hijos y nietos, refiere que sus
padres sufrían de Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial.

- Enfermedad actual: Paciente acude al hospital por presentar dolor muscular

II. VALORACIÓN:

- Entrevista/Observación:

Paciente refiere que se encontraba en Tocache desde el 28 de abril del 2023 hasta el
03 de mayo, que posteriormente al siguiente día el 04 de Mayo realizó escala en Lima para
luego regresar a Rio Seco, presentando los primero síntomas en Lima (artralgia que se
intensifico en manos y pies, mialgias, cefaleas, dolor ocular o retrocular, dolor lumbar, rash,
náuseas, problemas de prostatitis; dolor abdominal continuo); persistiendo la ictericia,
náuseas, la fiebre y hemoptisis.

Refiere que el día 07 de Mayo se sintió caliente, controlándose la temperatura con

39.5°C, también presenta dolor intenso en todo el cuerpo por lo que decide acudir al
hospital, donde lo evalúan y sospechan de Dengue, indicándole exámenes de laboratorio.

- Examen físico
Exploración General
 Adulto maduro, se muestra colaborador a la entrevista
 Signos vitales: PA: 145/85 mmHg, FC: 86x’, FR: 23x’ SO2: 98%, T: 38.5°C,
 Talla: 1.60 mts,
 Peso actual: 78 kg
 Piel: Hipertérmica, normocrómica.
 TCSC: Distribución uniforme, no edemas
 Linfáticos: no adenopatías
 Cabeza: Normocéfalo, sin lesiones
 Ojos. Cejas y pestañas bien implantadas, pupilas isocóricas.
 Nariz. Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones.
 Boca. Mucosas húmedas, piezas dentales completas y se evidencia algunas
cavitaciones.
 Cuello: cilíndrico, simétrico, con movilidad conservada, glándula tiroides no
visible, ni palpable.
 Ap. Respiratorio: BPMV en ACP.
 Ap. Cardiovascular: RCRR, no soplos
 Abdomen: Globuloso, RHA (+) , B/D , no doloroso, timpanismo conservado.
 Neurológico: Despierto, ECG:15 puntos. No signos de focalización

- Revisión de documentos Exámenes de laboratorio

Fecha 08-05-2023

Plaquetas: 112 x10 / Ul

Leucocitos: 3 200 leu/mm

Orina en sangre: POSITIVO

 HTO: 41.50%

HEMOGLOBINA: 10.9 g/dl

11.05.2023 PRUEBA DE DENGUE

IgG: REACTIVO

IgM: REACTIVO

NST: REACTIVO

III. ACTIVIDADES:
- Organice los datos en la guía de valoración según patrones funcionales de salud.
- Identifique los datos significativos encontrados (subjetivos y objetivos)

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES Subjetivos Objetivos
-Refiere que está Su hogar es de material rustico cuenta con
PATRON 1: PERCEPCION- consumiendo
servicios de luz, agua, desagüe.
MANEJO DE LA SALUD medicamentos
para el dolor
-Refiere que
padres con
diabetes mellitus
e hipertensión
arterial
-Refiere haber
presentado
artralgia.

- Prefiere presentar  Peso actual: 78 kg Talla:1.60 mts

PATRON 2: NUTRICIONAL- nauseas  HEMOGLOBINA: 10.9 HTO: 41.50%
METABOLICO
 Leucocitos: 3200 leu/mm
  IMC: 1.60 x 1.60 = 2.56 Pesa: 30.71
Obesidad grado1 (sobre peso)

- Refiere tener nauseas - Presenta hemoptisis orina de sangre: positivo

PATRON 3: ELIMINACIÓN

PATRON 4: ACTIVIDAD-
-PA: 145/85 mmHg, FC: 86x’,
EJERCICIO
- FR:23x’ SO2: 98%, T: 38.5°C,
-Peso actual: 78 kg

PATRON 5: SUEÑO Y
DESCANSO

Pacientes  ECG: 15 puntos

PATRON 6: COGNITIVO-  Adulto maduro, se muestra
PERCEPTUAL colaborador a la entrevista

PATRON 7:
AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO

Paciente vive con su esposa, hijos y

PATRON 8: RO- nietos
RELACIONES

Ojos. Cejas y pestañas bien

PATRON 10: ADAPTACIÓN- implantadas, pupilas isocóricas
TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRON 11: VALORES Y

CREENCIAS

- Mencione los datos requeridos para validar los hallazgos.

- Convierta los datos obtenidos en información.
 Dato Conocimiento Información
(Inferencias)
Colocación amarillo anaranjada de la piel y membranas del ICTERICIA
PIEL neonato que aparece a la 24h de vida como resultados de la
AMA presencia de bilirrubina no conjugada en sangre. Ictericia
RILLA neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días, patrón de
alimentaciones mal establecido y pérdida de peso anormal
m/p coloración de la piel amarilla anaranjado y esclerótica
amarilla.
Perfil sanguíneo anormal (hemólisis, bilirrubina sérica total >
2mg/dl; bilirrubina sérica total en rango de alto riesgo para la
edad en el normograma específico).
• Hematomas anormales en la piel.
•Piel amarillo-anaranjada.
• Esclerótica amarilla.

La hipertermia ocurre cuando la temperatura corporal

TEMPERAT asciende a niveles superiores a los normales y el sistema de HIPERTEMIA
URA 39.5 termorregulación del cuerpo no puede funcionar
correctamente. En este punto, el cuerpo no puede enfriarse
solo, condición que puede llegar a ser mortal si no se trata.
- Postura anormal
- Apnea - Taquipnea
- Coma - Taquicardia
- Rubor
- Hipotensión
- Convulsiones
-Piel caliente al tacto

La hemoptisis es el resultado de la expectoración de sangre

por vías respiratorias. Esta expulsión puede ser debida a
diversas causas, entre ellas el carcinoma pulmonar. Por ello
VOMITOS es importante el diagnóstico precoz, la evaluación del HEMOPTISIS
CON SANGRE sangrado y del estado del paciente.
  Puede deberse a diversas causas y puede llegar a ser esputo
con estrías de sangre (hemoptisis hemoptoica), emisión
solamente de sangre (hemoptisis franca) o la expectoración
de sangre fresca en importantes cantidades (hemoptisis
masiva). Las principales causas de la hemoptisis de origen
respiratorio suelen ser por bronquiectasias, bronquitis
crónica y el carcinoma broncogénico2.

El sangrado es producido por la rotura del retículo

hipervascularizado expuesto a una alta presión arterial
sistémica vascular, trasvasando la sangre a los bronquios y
provocando la expulsión de la misma mediante la
expectoración, provocando la hemoptisis.

El dengue se transmite atraves de la picadura de un

RESULTADOS mosquito infectado. Es una enfermedad que afecta a

DE personas de todas las edades, con sintomas que varian unna

DENGUE
LABORATORI fiebre leve a una fiebre incapacitante acompañado de dolor

O PARA inntenso de cabeza, ( dolor detras de los ojos, dolor en

DENGUE musculos y articulaciones) y eritema.

La enfermeedad puede progresar a formas graves,

caracterizada principalmente por choque, dificultad
respitaroria o daño grave de organos. El dengue (fiebre
quebrantahuesos) es una infección vírica que se transmite de
los mosquitos a las personas. Es más frecuente en las
regiones de climas tropicales y subtropicales. La mayoría de
las personas que contraen dengue no tienen síntomas.

Mialgia es dolor muscular o dolor de origen muscular,

DOLOR independientemente de su causa. Existen 2 tipos principales MIALGIA

MUSCULAR de mialgia no inflamatoria, una es el síndrome
FIBROMIALGICO (SF), en el cual existe un dolor extendido y
crónico a la presión del musculo, como consecuencia de la
hipersensibilización central. Cuando no existe ninguna
 enfermedad concomitante causante de dolor muscular
extendido, al SF se le denomina primario.

La artralgia es un término utilizado en los criterios,

DOLOR DE diagnósticos de los trastornos tempomandibulares (SD/TTM) y ARTRALGIA

HUESOS se define como un dolor articular que aumenta con el
movimiento de la mandíbula, tanto funcional como de
diagnostico de la ATM, para replicar este dolor.

La Anemia es una afección caracterizada por un déficit en la

formación de glóbulos rojos sanos, que son las células
HEMOGLOBI sanguíneas encargadas de transportar el oxígeno a los tejidos ANEMIA
NA corporales.

Si hablamos de Anemia Microcítica, este déficit se produce

porque los glóbulos rojos son de menor tamaño al habitual. Y
esta alteración es consecuencia de un descenso en la
producción de hemoglobina, que es el componente principal
de los eritrocitos.

El papel de enfermería es fundamental en la valoración,

tratamiento y seguimiento de la enfermedad y del paciente. A
propósito del siguiente caso, se van a exponer a partir de un
Plan de Cuidados de Enfermería los diagnósticos,
intervenciones y actividades encaminados a tratar la Anemia
Microcitica.

Agrupe y analice los datos significativos y realice una aproximación diagnóstica

2.1. Agrupación de datos.

 Elegir un criterio para agrupar los datos. Criterio más frecuente: Causa-efecto.
Encontrar patrones o relaciones entre los datos.
Hacer inferencias.
Identificar vacíos en los datos.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5

Orina en sangre    
Dolor agudo Ictericia Temperatura Náuseas 
Prostatitis 
Dolor muscular Rash 39.5°C  Abdome
Mialgia   Piel Fiebre  n
Artralgia  hipertérmica globuloso
Dolor  
abdominal