CUIDADO DE ENFERMERÍA BÁSICA-PRACTICA

ASESORA:

Elizabeth Nardiz López López

INTEGRANTES- GRUPO N°1:

o Baltazar Flores, Luis

o Castillo Abad, Silvino

o Huerta Ramírez, Lourdes Carolina

o Jiménez Cueva, Liliana

o Sancho Dávila Moreno, Cinthia

Perú, 2021.

1
 Caso clínico de Arteriosclerosis
Paciente mujer de 54 años que consultó en el centro de salud por dolor en dedos y tobillo
izquierdo de quince días de evolución, sin traumatismo previo ni otros síntomas acompañantes.
Como antecedentes personales de interés destacaba tabaquismo activo de 20 cigarrillos/día,
hipertensión arterial (HTA) y obesidad abdominal, en tratamiento con irbesartán-
hidroclorotiazida 300/12,5 mg/día y atorvastatina 20 mg al día. En la exploración física destacaba
una cianosis en tobillo y dedos del pie izquierdo, con lesiones puntiformes eritematovioláceas
en primer dedo (figura 1). Los pulsos estaban conservados a todos los niveles. El resto de la
exploración, incluyendo toma de constantes, fue anodina. Como pruebas complementarias se
solicitaron una analítica de sangre y orina, y un electrocardiograma (ECG). En la analítica,
únicamente se observó un aumento de cLDL (148 mg/dl). El ECG no mostró alteraciones. Ante la
sospecha de alteración vascular con lesiones dérmicas características de Ateroembolia en una
paciente con múltiples FRCV, se derivó a consulta de Cirugía Vascular para valoración y estudio,
quedando la paciente ingresada.

Durante su ingreso a cargo de dicho servicio, y con la valoración del servicio de Medicina
Interna y Hematología, se solicitaron como pruebas complementarias una analítica con
hemograma, bioquímica, PCR, coagulación, estudio de autoinmunidad y de trombofilia. Como
parámetros patológicos se encontró una PCR elevada, un hipotiroidismo subclínico, eosinofilia
y alteración genética (portadora heterocigota del gen de la mutación G20210A) relacionada con
el aumento del riesgo trombótico. Para estudiar la posible afectación de placas de ateroma a
otros niveles se realizó un eco Doppler de troncos supraórticos, ecocardiograma y Angiotac. Se
encontraron placas de ateroma calcificadas en arteria ilíaca interna y femoral común izquierda,
sin estenosis significativas.

Durante el ingreso hospitalario, la paciente recibió tratamiento con prostaglandina E1

(Alprostadil) con evolución clínica favorable e indicando al alta ácido acetilsalicílico 100 mg al
día y aumento de dosis de atorvastatina a 40 mg al día, junto con el resto de su tratamiento
habitual. Transcurridos casi nueve meses, la paciente sigue revisiones en Cirugía Vascular y en
nuestra consulta de Atención Primaria, refiriendo leve mejoría del dolor, pero persistiendo las
lesiones dérmicas. Mantiene presión arterial y cLDL por debajo de objetivos.

2
 ESTRUCTURA DEL PAE

I.-VALORACION (ANEXO)

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Edad : 54 años
Sexo : Feminina
Etapa de la Vida : Adulta
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento : 04/04/1967
Grado De instrucción : Secundaria
Ocupación :
Estado Civil :
Número de hijos :-
Religión : católica
Domicilio : Jr. Las Lomas 546 – Los Olivos

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Dolor en dedos y tobillo izquierdo de quince días de evolución.

1.3. Antecedentes Patológicos:

- Tabaquismo activo
- Hipertensión arterial (HTA)
- Obesidad abdominal

1.4. Diagnóstico Médico:

Arteriosclerosis

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

- Irbesartán-hidroclorotiazida 300/12,5 mg/día

- Atorvastatina 20 mg al día

1.6. Examen físico general: Céfalo caudal

- Posición y decúbito
- Marcha o deambulación

3
 - Facies:
- Abdomen: Obesidad abdominal
- Examen Mental : LOTEP
- Constitución y estado nutritivo: cLDL (148 mg/dl).
- Examen de la piel y sus anexos:
- Sistema linfático
- Sistema osteomioarticular:
- Pulsos arteriales:
- Respiración:
- Temperatura
- Presión arterial:
Examen físico segmentario
Examen de la cabeza:
- Ojos
- Nariz
- Boca y faringe
- Oídos
- Cuello:
Examen del tórax:
- Pulmones:
- Corazón:
- Mamas Examen del abdomen:
Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata:
Examen de la columna y articulaciones:
Examen vascular periférico: Sospecha de alteración vascular con lesiones dérmicas
características de Ateroembolia

4
 1.7 Organización de Datos:
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
● Paciente manifiesta ● En la valoración se observa a la
1. Percepción de Manejo de antecedente de paciente con ansiedad para el
la Salud tabaquismo activo e consumo de cigarrillo y olor de
HTA. tabaco en su ropa. Así mismo, en
la toma de la P.A arrojó un
resultado de 150/100 mmhg.
● Paciente refiere no llevar ● En la valoración y lectura de
un estilo de vida resultado en laboratorio se
adecuada. evidencia un aumento de cLDL
(148 mg/dl), P.A arrojó un
2. Nutricional-Metabólico resultado de 150/100 mmhg ,
se observo obesidad
abdominal . Además, se
evidencia presencia del
consumo de tabaco.
3. Eliminación ● ●

● Paciente manifiesta tener ● En la observación, según

un a alteración genética. resultados de exámenes se
visualiza una alteración
4. Actividad-Ejercicio genética (portadora
heterocigota del gen de la
mutación G20210A)
relacionada con el aumento del
riesgo trombótico.
5. Sueño-Descanso

● Paciente manifiesta ● En la valoración se observa

6. Cognitivo-Conductual sentir dolor en dedos y facie de dolor en el paciente y
tobillo del pie izquierdo. escala de EVA de 7.
7. Autopercepción-
Autoconcepto

8. Rol-Relaciones

9. Sexualidad-Reproducción

5
 10. Adaptación- Tolerancia

11. Valores-Creencias

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
- DOMINIO: 9 NANDA: Respuesta emocional a Según mi análisis Ansiedad r/c abuso
Afrontamiento/ una amenaza difusa en la que el nuestra paciente de sustancias e/p
tolerancia al estrés individuo anticipa un peligro presenta ansiedad al estado de ánimo
- CLASE: 2 Respuestas de inminente inespecífico, una enfrentarse a esta irritable
afrontamiento
catástrofe o una desgracia. enfermedad, por lo
- CÓDIGO: 00146
LITERATURA: La ansiedad cual fuma 20 cigarrillos
Ansiedad
produce una reacción al día.
DATOS SIGNIFICATIVO: psicofisiológica de activación
intensa del sistema nervioso
- Se observa a la central y de todo el organismo.
paciente con Aparece cuando se ha de actuar
ansiedad para el en una situación que demanda
consumo de cigarrillo un esfuerzo intenso o sostenido
y olor de tabaco en su y sirve para activar y hacer
ropa. frente a una amenaza o peligro
- Antecedente que está ocurriendo en el
personal paciente presente o que puede pasar en
fuma 20 cigarrillos al el futuro.
día.
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS

NANDA: Susceptible a Según mi análisis Riesgo de deterioro

- DOMINIO: 4 Actividad / alteraciones en el transporte de nuestra paciente de la función
reposo. sustancias, homeostasis presenta un alto riesgo cardiovascular R/C la
- CLASE: 4 Respuesta corporal, eliminación de de presentar un falta de interés de
cardiovasculares/pulmo
residuos metabólicos tisulares y deterioro en la función mejorar las conductas
nares. de salud y hábitos
función de órganos que pueden cardiovascular por las
- CÓDIGO: 00311 Riesgo dietéticos
de deterioro de la comprometer su salud. condiciones de salud inadecuados M/P
función cardiovascular. que presenta cLDL 148 mg/dl,
LITERATURA: El diagnóstico actualmente debido a presión arterial
DATOS SIGNIFICATIVO: riesgo de deterioro de la función hábitos alimentarios y elevada y obesidad
cardiovascular engloba los estilo de vida abdominal.
6
 - Aumento de cLDL factores de riesgo (dislipemia, inadecuados.
(148 mg/dl). diabetes mellitus, historia
- P.A arrojó un familiar, antecedentes de
resultado de patología cardiovascular,
150/100 mmhg hipertensión, insuficiente
- Obesidad conocimiento de los factores de
abdominal riesgo modificables, obesidad,
- Antecedente de agentes farmacéuticos, estilo de
tabaquismo activo. vida sedentario y/o ser fumador)
que generan las enfermedades
cardiovasculares.
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
DOMINIO: Dominio 12 del NANDA: Experiencia sensorial y Según mi análisis el Dolor agudo r/c
confort. emocional desagradable paciente presenta un cianosis en tobillo y
CLASE: 1 confort físico asociada con daño tisular real o dolor agudo intenso dedos del pie
CÓDIGO: 00133 dolor potencial, en términos de dichos en los dedos y tobillo izquierdo, con
agudo daños de inicio repentino o lento tiene dificultad en los lesiones
DATOS SIGNIFICATIVOS de cualquier intensidad movimientos por el puntiformes
- Dolor en el paciente LITERATURA: El dolor agudo dolor intenso que eritematovioláceas
escala de EVA de 7 tiene una importante función aparece sobre la base en primer dedo m/p
biológica de protección para de un dolor de fondo y dolor agudo intenso
evitar la extensión de la lesión se movimiento intensidad en los dedos y
suele acompañar de una gran EVA de 7. tobillo con una
cantidad de reflejos de retirada escala de EVA de 7.
de una extremidad dañada el
espasmo muscular por una
lesión aguda.

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
- DOMINIO: 4 Actividad/ NANDA: Susceptible a la Según mi análisis Riesgo de trombosis
reposo obstrucción de un vaso nuestro paciente r/c enfermedades
- CLASE: 4 Respuestas sanguíneo por un trombo que presenta riesgo alto de hematológicas y
cardiovascular/ puede desprenderse y alojarse trombosis y posibles vascular e/p presencia
pulmonares de Arteriosclerosis
en otro vaso, que puede infartos dada por la
- CÓDIGO: 00291 Riesgo
comprometer la salud. condición genética
de trombosis
alterada que presenta.
DATOS SIGNIFICATIVO: LITERATURA: La trombosis es la
formación de un coágulo en el
- Según resultados de interior de un vaso sanguíneo y
exámenes se visualiza uno de los causantes de un
infarto agudo de miocardio.
7
 una alteración También se denomina así al
genética (portadora propio proceso patológico, en el
heterocigota del cual, un agregado de plaquetas
gen de la mutación o fibrina obstruye un vaso
G20210A) sanguíneo.
relacionada con el
aumento del riesgo
trombótico.

                          FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

- En la valoración se observa
facie de dolor en el
paciente y escala de
EVA de 7.
agudo intenso en los dedos
DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Cianosis en tobillo y Dolor agudo
00133 dolor agudo r/c dedos del pie izquierdo, intenso en los
cianosis en tobillo y dedos con lesiones dedos y tobillo
del pie izquierdo, con puntiformes con una escala
lesiones puntiformes eritematovioláceas en de EVA de 7.
eritematovioláceas en primer dedo
primer dedo m/p dolor
y tobillo con una escala de
EVA de 7.

ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Dolor agudo r/c cianosis en tobillo y dedos del pie izquierdo, con
lesiones puntiformes eritematovioláceas en primer dedo m/p dolor agudo intenso en los dedos y
tobillo con una escala de EVA de 7.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
- Aumento de cLDL (148 00311 riesgo de deterioro de - Falta de interés de cLDL 148
mg/dl,
mg/dl). la función cardiovascular mejorar las presión arterial
- P.A elevada (150/100 conductas de salud elevada y obesidad
mmhg y hábitos abdominal.
- Obesidad abdominal dietéticos
- Antecedente de inadecuados
tabaquismo activo.

8
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:  Riesgo de deterioro de la función cardiovascular R/C la falta de interés de mejorar
las conductas de salud y hábitos dietéticos inadecuados M/P cLDL 148 mg/dl, presión arterial elevada y obesidad
abdominal.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
- Se observa a la paciente Ansiedad abuso de sustancias estado de ánimo
con ansiedad para el irritable
consumo de cigarrillo
- Antecedente personal
paciente fuma 20
cigarrillos al día

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:  Ansiedad r/c abuso de sustancias e/p estado de ánimo irritable

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
- Según resultados de Riesgo de trombosis Enfermedades Presencia de
exámenes se visualiza hematológicas y Arteriosclerosis
una alteración genética vascular
(portadora
heterocigota del gen de
la mutación G20210A)
relacionada con el
aumento del riesgo
trombótico.

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:  Riesgo de trombosis r/c enfermedades hematológicas y vascular e/p presencia de
Arteriosclerosis

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

9
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO
PRIORIDAD
Ansiedad r/c abuso de sustancias
e/p estado de ánimo irritable.
Riesgo de deterioro de la función
cardiovascular R/C la falta de
interés de mejorar las conductas de
salud y hábitos dietéticos
inadecuados M/P cLDL 148 mg/dl,
presión arterial elevada y obesidad
abdominal.
Riesgo de trombosis r/c
enfermedades hematológicas y
vascular e/p presencia de
Arteriosclerosis
Dolor agudo r/c cianosis en tobillo y
dedos del pie izquierdo, con
lesiones puntiformes
eritematovioláceas en primer dedo
m/p dolor agudo intenso en los
dedos y tobillo con una escala de
EVA de 7.
ORDEN DE FUNDAMENTACIÓN
Es importante tratar el estado de ansiedad
del paciente, dado que estado de ansiedad
4 está ocasionando el exceso de consumo de
cigarrillos diarios y su ánimo irritable.
Es importante controlar el riesgo de
deterioro de la función cardiovascular en
nuestra paciente, porque podría
desencadenar enfermedades coronarias y
ataques cardíacos. Cuando las arterias que
suministran sangre al corazón se estrechan o
3 bloquean por los depósitos de grasa (placa),
disminuye la cantidad de sangre y oxígeno
que llegan al corazón, lo que puede provocar
dolor torácico (angina) o un ataque cardíaco
y perjudica más la situación salud de la
paciente.
Es necesario monitorear la condición
genética del paciente y prevenir las posibles
complicaciones cardiovasculares y
2
hematológicas, desarrolladas por su
condición genética.
Es importante tratar el dolor que siente
1 nuestra paciente, ya que es una sensación
emocional desagradable de intensidad súbita
o lenta. Según escala de valoración EVA (0-
10) es de 7.
10
 III.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO:  CLASE:    PATOLOGÍA: 

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS - NOC

DIAGNOSTICO DE PUNTUACION
ENFERMERIA- NANDA RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE MEDICIÓN (LIKER) DIANA
Mantener a Aumentar a
- DOMINIO: III Salud 1.grave 2 5
Psicosocial 2- sustancial
- CLASE: M Bienestar - 121108 irritabilidad 3-moderado
4- leve
psicológico
5- ninguno
- RESULTADO: 1211
1.grave 2 5
Nivel de ansiedad
2- sustancial
Ansiedad r/c abuso de
- 121132 impaciencia 3-moderado
sustancias e/p estado de
4- leve
ánimo irritable
5- ninguno
1.grave 2 5
2- sustancial
- 121117 ansiedad
3-moderado
verbalizada
4- leve
5- ninguno
Riesgo de deterioro de la - DOMINIO: IV 1.Nunca demostrado
Conocimiento y 2. Raramente demostrado
función cardiovascular R/C la - 191419 identificar
3. A veces demostrado 2 4
falta de interés de mejorar conducta de la salud. factores de riesgo
4. Frecuentemente
las conductas de salud y - CLASE: T Control del
demostrado

11
 riesgo 5. Siempre demostrado
- RESULTADO: 1.Nunca demostrado
- 191401 reconoce los
1914 control del riesgo – 2. Raramente demostrado
factores de riesgo
3. A veces demostrado 2 4
hábitos dietéticos enfermedad personales de la
4. Frecuentemente
inadecuados M/P cLDL 148 cardiovascular. enfermedad
demostrado
cardiovascular.
mg/dl, presión arterial 5. Siempre demostrado
elevada y obesidad 1.Nunca demostrado
abdominal. 2. Raramente demostrado
- 191404 controla la 3. A veces demostrado
presión arterial. 4. Frecuentemente 2 4
demostrado
5. Siempre demostrado
- DOMINIO: IV - 193202 identifica los 1.Nunca demostrado
Conocimiento y factores de riesgo para 2. Raramente demostrado
conducta de salud la formación de 3. A veces demostrado
- CLASE: T Control de
trombos 4. Frecuentemente 5 5
Riesgo de trombosis r/c demostrado
riesgo
enfermedades 5. Siempre demostrado
hematológicas y vascular e/p - RESULTADO: - 193220 obtiene las 1.Nunca demostrado
presencia de Arteriosclerosis 1932 control de pruebas periódicas de 2. Raramente demostrado
riesgo: trombos laboratorio 3. A veces demostrado
4. Frecuentemente 3 5
demostrado
5. Siempre demostrado
Dolor agudo r/c cianosis en -160505 -Utiliza 1.Nunca demostrado
tobillo y dedos del pie - DOMINIO IV: analgésicos como se 2.Raramente demostrado
Conocimiento y recomienda. 3.A veces demostrado 2 4
izquierdo, con lesiones conducta de salud 4.Frecuentemente
puntiformes - CLASE: Q- Conducta de
demostrado
eritematovioláceas en primer Salud.
5.Siempre demostrado
12
 - RESULTADOS: 160518 – Establecer los 1.Nunca demostrado
1605– Control del dolor. objetivos para el alivio del 2.Raramente demostrado
dolor con el professional 3.A veces demostrado 2 4
sanitario. 4.Frecuentemente
dedo m/p dolor agudo demostrado
5.Siempre demostrado
intenso en los dedos y tobillo
160528 – Mantiene visita con 1.Nunca demostrado
con una escala de EVA de 7. el profesional sanitario 2.Raramente demostrado
3.A veces demostrado 2 4
4.Frecuentemente
demostrado
5.Siempre demostrado

IV. EJECUCION
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1:  N2:   CLASE:  PATOLOGÍA: 
N3: INTERVENCIONES NIC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  FUNDAMENTO DE LAS
ETIQUETA NIC CODIFICADO ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
- DOMINIO: 3 Conductual - Registrar el estado actual y los El profesional de enfermería
Ansiedad r/c abuso de - CLASE: O Terapia antecedentes de tabaquismo. ayudará al paciente a dejar
sustancias e/p estado de ánimo conductual - Determinar la facilidad del de fumar, a identificar la
irritable - INTERVENCIONES: 4490 paciente para aprender cómo situación que le provoca la
Ayuda a dejar de fumar dejar de fumar. necesidad de fumar y a
- Aconsejar al fumador de forma controlar su ansiedad, con
clara y constante que deje de esto se mejorará el estado de
fumar. salud del paciente.
- Ayudar al paciente a identificar

13
 las razones para dejar de fumar
y las barreras que lo impiden.
- Ayudar al paciente a identificar
situaciones que le incitan a
fumar
- Detectar si el paciente presenta El profesional de enfermería
Riesgo de deterioro de la - DOMINIO: Fisiológico: conductas de riesgo asociadas con esta actividad ayudará a
función cardiovascular R/C la Completo. con complicaciones cardíacas la paciente a la prevención
falta de interés de mejorar las - CLASE: N- Control de la (p. ej,. tabaquismo, obesidad, de un episodio agudo de
conductas de salud y hábitos perfusión tisular. sedentarismo, hipertensión insuficiencia cardiaca
dietéticos inadecuados M/P - INTERVENCIONES: Manejo arterial, antecedentes de minimizando los factores que
cLDL 148 mg/dl, presión arterial del riesgo cardíaco. complicaciones cardiacas contribuyen y las conductas
elevada y obesidad abdominal. previas, antecedentes de riesgo.
familiares de dichas
complicaciones).
- Identificar si el paciente está.
preparado para aprender la
modificación del estilo de vida
(p.e., dieta, tabaquismo,
ingesta de alcohol, ejercicio y
nivel de colesterol).
- Priorizar las áreas de reducción
de riesgo con colaboración del
paciente y familia.
Dolor agudo r/c cianosis en - DOMINIO I: Fisiológico: Básico - Realizar una valoración A través de estas actividades
tobillo y dedos del pie izquierdo, - CLASE: E-Fomento de la comodidad exhaustiva del dolor que incluya nuestro paciente sentirá
con lesiones puntiformes física. localización, aparición, alivio y a reducción del dolor
eritematovioláceas en primer - INDICADOR: frecuencia e intensidad, así a un nivel aceptable, dándole
1410: Manejo del dolor agudo.
dedo m/p dolor agudo intenso como los factores que alivian y el confort físico que nuestro
en los dedos y tobillo con una agudizan. paciente necesita para
escala de EVA de 7. - Asegurarse que el paciente retomar sus actividades.
14

Riesgo de trombosis r/c - DOMINIO: 2 Fisiológico
enfermedades hematológicas y Complejo
vascular e/p presencia de - CLASE: K Control de la
Arteriosclerosis perfusión tisular
- INTERVENCIONES:
4110 precauciones en el
embolismo
reciba atención atención
analgésica inmediata antes de
que el dolor se agrave o antes
de las actividades que lo
inducen.
- Evitar el uso de analgésicos que
puedan tener efectos adversos
en ancianos.
- Modificar las medidas de
control de dolor en función de
la respuesta del paciente al
tratamiento.
- Elaborar una historia clínica El profesional de enfermería
detallada para determinar el con esta actividad ayudará a
nivel de riesgo del paciente. la paciente a la prevención
- Aplicar protocolo del centro de trombosis y monitorear su
para los pacientes con riesgo condición genética.
- Iniciar una pauta de
tromboprofilaxis apropiada e
inmediata en los pacientes de
riesgo, según política y
protocolos del centro.
- Instruir al paciente y/o la familia
sobre toda la medicación
anticoagulante y/o
antiagregante en dosis bajas.
- Recomendar al paciente que
deje de fumar.
15
 V.-EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

● Paciente con ansiedad para el consumo de cigarrillo y olor de

tabaco en su ropa.Antecedente personal paciente fuma 20
cigarrillos al día.
● Nuestra paciente presenta: Aumento de cLDL (148 mg/dl), P.A
elevada (150/100 mmhg, obesidad abdominal y antecedente de
tabaquismo activo.
● Dolor agudo intenso en los dedos y tobillo con una escala de EVA
VALORACIÓN
de 7.
● Se visualiza una alteración genética (portadora heterocigota del
gen de la mutación G20210A) relacionada con el aumento del
riesgo trombótico.

 Ansiedad r/c abuso de sustancias e/p estado de ánimo irritable

 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular R/C la falta de
interés de mejorar las conductas de salud y hábitos dietéticos
inadecuados M/P cLDL 148 mg/dl, presión arterial elevada y
obesidad abdominal.
DIAGNOSTICO DE
 Dolor agudo r/c cianosis en tobillo y dedos del pie izquierdo, con
ENFERMERIA
lesiones puntiformes eritematovioláceas en primer dedo m/p
dolor agudo intenso en los dedos y tobillo con una escala de EVA
de 7.
 Riesgo de trombosis r/c enfermedades hematológicas y vascular
e/p presencia de Arteriosclerosis
 Se ayudará a la paciente a controlar su estado de ansiedad.
 Se ayudará a nuestro paciente a minimizar los factores y las
conductas de riesgo que contribuyen a desencadenar el deterioro
en la función cardiovascular.
PLANEAMIENTO
 Reducir el nivel de dolor de nuestra paciente a una escala de EVA
de 3.

- Registrar el estado actual y los antecedentes de tabaquismo.
- Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de
fumar.
- Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de
fumar.
- Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y
EJECUCIÓN
las barreras que lo impiden.
Ayudar al paciente a identificar situaciones que le incitan a fumar
- Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas
con complicaciones cardíacas (p. ej,. Tabaquismo, obesidad,

16
 sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de
complicaciones cardiacas previas, antecedentes familiares de
dichas complicaciones).
- Identificar si el paciente está preparado para aprender la
modificación del estilo de vida (p.e., dieta, tabaquismo, ingesta de
alcohol, ejercicio y nivel de colesterol).
- Priorizar las áreas de reducción de riesgo con colaboración del
paciente y familia.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
localización, aparición, frecuencia e intensidad, así como los
factores que alivian y agudizan.
- Asegurarse que el paciente reciba atención atención analgésica
inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
- Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en
ancianos.
- Modificar las medidas de control de dolor en función de la
respuesta del paciente al tratamiento.

- Elaborar una historia clínica detallada para determinar el nivel de

riesgo del paciente.
- Aplicar protocolo del centro para los pacientes con riesgo
- Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada e inmediata en los
pacientes de riesgo, según política y protocolos del centro.
- Instruir al paciente y/o la familia sobre toda la medicación
anticoagulante y/o antiagregante en dosis bajas.
- Recomendar al paciente que deje de fumar.
● Se logró derivar a nuestra paciente con el área de psiquiatría y
psicología para el manejo de su ansiedad y consumo de tabaco.
EVALUACIÓN ● Nuestro paciente tome conciencia de los malos hábito de salud y
de alimentación que está llevando y se comprometió a seguir a
pie de la letra las indicaciones de los especialistas.
● Logramos reducir el nivel de dolor de nuestra paciente a una
escala de 3.

17
 VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENERALES

Nombre del paciente Huerta Vásquez Lucia Fecha de Nacimiento 04/04/1967 Edad 54 Dirección Jr. Las Lomas 546
– Los Olivos Fecha de ingreso al servicio 27/11/2021 Hora 19:00 Persona de referencia Lima Telf. 9876543
Procedencia:                   Admisión (    )                   Emergencia (    )                     Otro hospital (    )           Otro (     ) Forma
de llegada:          Ambulatorio (  X  )              Silla de ruedas (    )                Camilla (    )                     Otro (   X  )
Peso: Estatura: PA: FC:   FR: T°
Fuente de información:     Paciente (   X)       Familiar (     )           Otro………….………….………….…………. 

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

18
HTA (  X  )  DM (   )   Gastritis/Úlcera (    )    Asma (    )   TBC (    )   Otros………….………….……… Cirugías Si (    )   
No (    )      
Especifique………….………….………….         Fecha………….………Alergias y otras reacciones: Fármacos (    )   
Alimentos (    )
Signos y síntomas………….………….………….  Otros………….………….………….   Dx. Médico:
Arterioclerosis

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
............................................... ………............................................................................................................
Estado de enfermedad:    Controlada:    Si (    )    No ( X   )
Herida Quirúrgica………………………………………………………………………
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO                                        USO DE ALCOHOL
SI    (   X )     NO    (    )                              SI    (    )     NO    (    )
Cant/Frec. 20 cigarrillos/día               Cant/Frec. _______________
Comentarios…………………………………………………………………………………………….
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente?         Dosis/Frec.              Ultima dosis
- Iirbesartán-hidroclorotiazida 300/12,5 mg/día
- Atorvastatina 20 mg al día

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y

comunidad……………………………………………………………….………………………………
Estado de higiene:
Corporal:
Hogar………………………………………………………………………………………………………
Comunidad……………………………………………………………………………………………..
Estilo de alimentación……………………………………………………………………………..
Termorregulación:    Inefectiva (    )    Motivo………………………………………
Hipertermia (  )    Hipotermia (    )    Temperatura:
Vías aéreas permeables    Si (    )    No (    )    Secreciones (    ) Otros (    )    Alergias:    Látex (    )    Otros (    )
………………………………………….
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?
● ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud (catarros
frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
● ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, ¿consume drogas?
● ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones
mamarias, ¿etc.?
● ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
● ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?
● ¿Es alérgico a alguna sustancia?
● ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
● ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
● ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?
● ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?

PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO

19
Cambios de peso durante los últimos 6 meses:   Si (    )    No (    )
Apetito:           Normal (    )          Anorexia (    )               Bulimia (    ) 
Dific. Para deglutir:   No (    )    Si (   )  Motivo:
Nauseas ( )   Pirosis (    )    Vómitos ( )   Cant:
SNG:  No (    )     Si (   )   Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal (    )    Distendido (  )    Doloroso ()
Ruidos hidroaéreos:     Aumentado (  )      Disminuido (  )     Ausente (  )
Drenaje: No (   )    Si (   )   Especificar:
Hidratación piel:    Seca (    )      Turgente (   )  Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas……………………………………………
Edema: No (   )     Si (  )    Tipo y localización:
Comentarios adicionales………………………………………
Aliment. Niño: Lactancia No (   ) Motivo………………………
Lactancia Si (   )  Frecuencia………...     Exclusiva (   ) Otro………………………….
Dentición:
Diagnósticos nutricionales:    Normal (    )   
Desnutrición global:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Desnutrición Crónica:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Riesgos Nutricionales………………………………….             Obesidad (    )

DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO:     Normal (    )

Riesgo (    )    Retraso (    )    en:
Motricidad:    Gruesa (    )    Fina (    )
Lenguaje (    )    Coordinación (    )    Social (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
FACTORES DE RIESGO:     Nutricional (    )    Ceguera (    )    Pobreza (    )
Lesión cerebral (    )    Enfermedad mental (    )
ADULTO: NUTRICIÓN:
Normal (    )    Delgadez (    )    Obesidad (    )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia (    )    Fatiga (    )    Deshidratación (    )   Enfermedad (    )
Dificultad para razonar (    )
Otros (   )………………………………………………………………………
¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………
Comentarios Adicionales: cLDL (148 mg/dl)

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y distribución.
● ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
● ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
● ¿Cómo es el apetito: ¿disminuido, aumentado?
● ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? ¿Hay
vómitos, náuseas o regurgitaciones?
● ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)?
● ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratación y color tienen?
¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué temperatura
corporal tiene?
● Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc

PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales:   Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento ( )  Diarrea (   ) Incontinencia (   ) Ostomía (   )
Comentarios Adicionales………………………………………………………..

20
Hábitos Vesicales:     Frecuencia…………………………. Disuria ( )
Retención ( )    Incontinencia (   )   Otros
Edema: No (   )     Si (  )    Tipo y localización:
Sistemas de ayuda:     Si (   )               No (   )      Pañal (    )
Sonda (   ) Fecha coloc………… Colector (   ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros ()         Sibilancias (   )           Estertores (   )
 Secreciones traqueobtronquiales (   )  Disnea ()             Cianosis (    ) 
Palidez (  )  Otro………………….. 
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Punto
General s
Bueno  Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano  Apático Disminuida Camina con ocasional 3
ayuda
Regular  Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal
Muy malo Estuporoso  Inmóvil  Encamado Urinaria y 1
comatoso fecal

Puntuació 5a9 10 a 12 13 a  14 mayor 14

n
Riesgo  Muy  Alto Medio No 
alto riesgo
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner 
GRAD LESION CARACTERISTICAS
O
0 Ninguna, pie de riesgoCallos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes dedos en
garra, deformidad ósea
I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Úlceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin afectar
hueso, infectada
III Úlceras profunda más Extensa y profunda, secreción, mal olor
absceso 
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2: Venas Varicosas
Clase 3: Edema sin cambios cutáneos 
Clase 4: Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema       venioso, lipo–dermato –
esclerosis)
Clase 5: Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6: Ulcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a su frecuencia?
● ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay problemas con su control?

21
● ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay incontinencia?
● ¿Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor?
● ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVIDAD  DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA
Bañarse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo
DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin
ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos 
DEPENDIENTE: No se viste solo
Usar INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir del baño. Usa el baño
Retrete DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama
DEPENDIENTE: Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación
DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el empleo
horario del urinario o chata o cuña
Alimentació INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda
n DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda
Clasificación 
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete y
otra función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda:   Ninguno (   )    Muletas (   ) Andador (   )

S. de Ruedas (   )    Bastón (   )    otros (   )
Movilidad de miembros:
Contracturas (   )                    Flacidez (   )                           Parálisis (   )
Fuerza Muscular: Conservada (  )    Disminuida ()
Fatiga    Si (   )    No    (   )    Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso   (   ) Irregular    (    )
Pulso periférico    :   Pedio  (    )    (    )...………… (    )   (    )
Poplíteo(    )    (    )………...... (    )   (    )
  0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION
MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Edema   Si (    )  No (    )   Localización………………………………………………………

22
+ ( 0 - 0.65cm.)     ++ (0.65 – 1.25cm.)   +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal (    )    Cianosis (    )    Fría (    )
Extremidades Inferiores:   Normal (    )    Cianosis (  X  )    Fría (    )
Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular (   )     Irregular (    )
Disnea (   )         Cianosis (    )        Fatiga (    )        Otro (    )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Traqueostomía  No (    ) Si (    )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2…………...
Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio
paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o después de
pocos minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o
desvestirse

Perfusión tisular: Renal    Hematuria (    )    Oliguria (   )    Anuria (    )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: ………………………………….
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis (    )
P. T. Gastrointestinales…………………………………….  Sonidos (    ) Hipo (    )
Nauseas (   ) PT. Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema (    )…………………………………………………………..
P.A : 145/90 mmhg

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
● ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?
● ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento, wáter,
vestido, ¿movilidad en cama y movilidad general?
● ¿Realiza actividades de ocio?
● ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
● ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
● ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño………………                   Problemas para dormir:
Si (  )    No (   )   tiempo: ………minutos
Toma algo para dormir Si (   )    No (   ) 
Padece de insomnio (   )    Pesadillas (   )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……...  No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………

● ¿Cuántas horas duerme diariamente?

● ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?
● ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día?¿Es reparador
su sueño?
● ¿Tiene pesadillas?
● ¿Toma alguna sustancia para dormir?

23
● ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?
● ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño?

PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia:    No (    )    Si (  )    Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
5(    ) Orientado      mantiene 6(    ) Obedece
conversación ordenes
4(    ) Confuso 5(    ) Localiza el dolor
3(    ) Palabras inapropiadas 4(    ) Se retira
4 (    ) 2(     )Sonido incomprensibles 3(    ) Flexión anormal
Espontanea 1(    ) No responde 2(    ) Extensión
3 (    )  A la voz Anormal
2 (    )  Al dolor 1(    ) No responde
1 (    )  No
responde

Orientado: Tiempo (    X)    Espacio (  X  )    Persona ( X   )

Lagunas mentales:    Frecuentes (    )    Espaciados (    )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si (    )    No (    )
Alteraciones sensoriales: Visuales (    )    Auditivas (    )    Cenestésicas (   )
Gustativas (    )     Táctiles (    )    Olfatorias (    )    Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla (    ) Alteración del Lenguaje (    )
Barreras: Nivel de conciencia (    )    Edad (    )    Barrera Física (    )
Diferencias culturales (    )    Medicamentos (    )    Autoestima (    )
Barrera Psicológica (    )    Alteración de la percepción (    )
Incapacidades: Invalidez (    )    Ceguera (    )    Demencia (    )
Dolor / Molestias:    No (    )    Si (X    )    Crónica (    )    Aguda (  X  )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia………………………………………
Nauseas:    No (    )    Si (    )    Motivo……………………………………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?
● ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles?
● ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?
● ¿Le es fácil tomar decisiones?
● ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
● ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?
● ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?
● ¿Caídas o riesgos personales/ambientales? 
● ¿Tiene dolor?
● ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?
● ¿Qué medidas toma para controlar?
● ¿Se automedica?

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

Concepto de si mismo:………………………………………………………………………
Sensación de fracaso:    Familia (    )     Trabajo (    )    Otro (    )

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Especifique……………………………………………. Tiempo…………………………………..
Cuidado de su persona
Corporal:
Vestimenta…………………………………………………………………
Alimentación……………………………………………………………………………………………
Aceptación en la familia y comunidad:    Si (    )    No (    )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )    Desesperanza (    )   
Rechazo (    )
Comentarios………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
● ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido?
● ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
● ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
● ¿Tiene periodos de desesperanza?

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil Profesión/Ocupación……………………………….
Con quien vive: Solo (    )    Con su familia (    )  Otros (    )
Fuentes de apoyo: Familia (    )    Amigos (    )    Otros (    )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés (    )    Negligencia (    )   Desconocimiento (    )
Cansancio (    ) otros……………………………………………………
Composición familiar:
Divorcio (    )Muerte (    ) Nacimiento de un nuevo ser (    )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………
Conflictos familiares:    No (    )    Si (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR:    Física (    )    Psicológica (    )
Intento de suicidio )    Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo (    )    Drogadicción (    )    Pandillaje (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo (    )     Inefectivo (    ) 
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Relación Familiar en torno al recién nacido:    Buena (    )    Mala (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?
● ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?
● ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?
● ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
● ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en
los mismos?
● ¿Pertenece a algún grupo social?
● ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
● ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

25
PATRON  9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Problemas de identidad sexual    No (    )    Si (    )………
Problemas en actividad sexual con su pareja:    No (    )    Si (    )
Especifique……………………………………………………………
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica (    ) ………………………..
Edad (    )    Enfermedad psicológica (    )    Otro (    )
Comentarios
Adicionales………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?
● ¿Cómo es el periodo menstrual?
● ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
● ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
● ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
● ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años    No (    )
Si (    )  Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL    No (    )    si (    )    Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación (  X  )    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )    Temor (    )
Desesperanza (    )  Tristeza (    )    Negación (    )Otro (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO:    Normal (    )    Problemas (    )
Signos palidez (    )    bradicardia o taquicardia (    )
Hipertensión paroxística (    )    Diaforesis (    )    Manchas (    )
Otros……………………………………………………………………………
Lesiones medulares    No (    )    Si (    )……………………………
Conducta del lactante:    Normal (    )    Inadecuada (    )
Signos:    Irritabilidad (    )    Nervioso (    )    Inquieto (    )
Flacidez (    )    Movimientos descoordinados (    ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis?
● ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas u
otras sustancias, para escapar de ellos?
● ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es necesario?
● ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

PATRON 11: VALORES - CREENCIAS

Religión………………………………… Restricciones religiosas……………………………
Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?
● ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?
● ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o en el curso de
su salud en general?

26
● ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?

27
28