HISTORIA CLINICA FACIAL

Fecha_________________________________ Nº_____________________

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos_____________________________________________
Dirección ________________________________Teléfono ______________
Ciudad __________________ Fecha de Nacimiento: ___________________
Edad____________ Edad Aparente _____________ Sexo ______________
Nº de hijos _______ Posible embarazo o menopausia__________________
Motivo de consulta______________________________________________

ANTECEDENTES GENERALES
Alergias ____ Diabetes ____ Hipertensión ____ Problemas endocrinos ____
Portador de marcapasos ______ Prótesis metálica ______ Gestante_______
Enfermedades ____________________ Cirugías _____________________
Estreñimiento ________ Retención de líquidos _______ Insomnio________

HABITOS:
Sol ____ Tabaco ____ Bebidas Alcohólicas ____ Protección de piel _______

CONSUMO DE MEDICAMENTOS
Corticoides __ Diuréticos ___ Antibióticos ___ Analgésicos___ Insulinas ___
Somníferos __ Anticonceptivos __ Otras hormonas __ Antibióticos tópicos __
Reguladores del apetito ___ Ácido retinoico ___ Acutane (Isotretinoina) ___
Otros ______________ Reacción a algún medicamento________________

DIAGNOSTICO DE PIEL
1. A SIMPLE VISTA:
BIOTIPO __________________ FOTOTIPO _______ COLOR_____________
LESIONES MACRO ______________________________________________

2. AL TACTO:
TEMPERATURA: Fría ( ) Normal ( ) Caliente ( )
GROSOR: Delgada ( ) Media ( ) Gruesa ( )
TEXTURA: Áspera ( ) Lisa ( ) Rugosa ( ) Granulosa ( )

3. BAJO LA LUPA
a. ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION (DISCROMIAS)
 HIPERCROMIAS: Melasma ( ), Cloasma ( ), Lentigos ( ),
Efélides ( ), Nevus Epidérmico Pigmentario ( ),
Secuelas de Acné ( ), Tinción de Berlog ( )
HIPOCROMIAS: Manchas Blancas ( ), Hipocromía por depilación ( )
Otros ( )
 ACROMIAS: Vitiligo ( ), Albinismo ( )

b. ALTERACIONES DE LA CIRCULACION SANGUINEA:
1
Actualización Marzo de 2013
 Telangiectasias ( ), Punto Rubí ( ), Araña Vascular ( ),
Angiomas ( ), Couperosis ( ), Eritema ( )
c. ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SEBACEAS:
Comedones Blancos ( ), Comedones Negros ( ), Pápulas ( ),
Pústulas ( ), Nódulos ( ), Millium ( ), Folículos Dilatados ( ),
Xantelasma Palpebral ( ), Brillo ( )
d. ALTERACIONES DE LA QUERATINIZACION:
Hiperqueratosis ( ), Escamosidades ( ), Quistes Epidérmicos ( )
e. GRADO DE HIDRATACION:
Normal ( ),
Deshidratación Superficial ( ), Deshidratación profunda ( )
f. ARRUGAS:
Ortostáticas ( ), Dinámicas ( ), Gravitatorias ( )
Localización: __________________________________________
g. FLACIDEZ:
Párpados ( ), Papada ( ), Mejillas ( ), Cuello ( ), Otros _____
h. TENDENCIA AL ACNE: ________________

i. ACNE TIPO: ______________ GRADO: _________________

NECESIDADES CUTANEAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
TRATAMIENTO: _________________________________________

PROTOCOLO:___________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

PRODUCTOS USADOS EN CABINA:

______________________________________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________

PRODUCTOS DE USO DOMICILIARIO:

______________________________________________________
______________________________________________________

RECOMENDACIONES:______________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

FECHA DE PROXIMO CONTROL EN CABINA:____________________

___________________ ___________________
Firma Usuario Firma Esteticista

2
Actualización Marzo de 2013
 Formato # 043

CONTROL EN CASA
ESTETICISTA:

FECHA:

PORDUCTOS:

RECOMENDACIONES:

Actualizado en septiembre de 2,.009

3
Actualización Marzo de 2013