Anamnesis TEA/Sospecha de TEA

Fecha de Evaluación: ____ de______, _______ Evaluador/a: _____________________________

1. Antecedentes personales

Nombre
Rut
Fecha de Nacimiento Edad
Dirección
Telefono
Establecimiento escolar
Curso
Acompañante

2. Antecedentes familiares

Personas con las que vive

Nombre Parentesco Edad Ocupación

Antecedentes morbidos
(Enfermedades)
Tr de lenguaje o habla

3. Relaciones familiares

Relación entre los

miembros de la familia
Relación del usuario con
sus padres/cuidadores
Normas en el hogar S No ¿Quién las entrega?
i
¿Cómo se demuestra el
cariño/afecto?
Dificultad en el manejo de S No ¿Cuáles?
conductas i

Dificultades emocionales S No ¿Quién?

en la familia i
¿En que ocasiones?

4. Motivo de consulta

Diagnostico médico TEA Sospecha de TEA OTRO:

Fecha del Dg
Derivación
Tto otros profesionales Si No ¿Cuáles?
Expectativas
5. Antecedentes Pre y perinatales

Edad de la
madre
Complicacione Si No ¿Cuáles?
s
Fármacos Si No ¿Cuáles?
Drogas/alcohol Si No Especificar
Enf. Durante el Si No Especificar
embarazo
Estado emocional
durante el embarazo
Tipo de Parto Normal Cesárea Otro:
S. de gestación N° semanas: Termino Prematuro
Dif. En el Parto Si No ¿Cuáles?
APGAR
Antecedentes Asfixia Hemorragia Parálisis Traumatismos
mórbidos Convulsiones Ictericia Otros:
Lactancia Materna Artificial ¿duración
?

6. Antecedentes Postnatales

Enfermedades Si No ¿Cuáles?
Fármacos Si No ¿Cuáles?
Tr. Visual Si No Especificar
Tr auditivo Si No Especificar
Alergias Si No Especificar

7. Desarrollo Psicomotor

Fijó la cabeza
Se sento
Gateó
Caminó
Se paró
Se vistió solo
Control de esfinter
Actividad motora Normal Hiperactivo Hipoactivo
Estereotipias motoras Si No Especificar
 8. Desarrollo del Lenguaje

Primera palabra
Primera frase
Lenguaje contextualizado
Comunicación con la familia

9. Alimentación

Horarios fijos Si No ¿Cuáles?

Tr. Alimenticios Si No Especificar
Selectividad Si No ¿Cuáles?
Perdida de peso Si No Especificar

10. Sueño

Horarios fijos Si No Especificar

Tipo de sueño Tranquilo Alterado Con luz
Horas y calidad de Descansa No desccansa Insomnio Muchas horas
sueño
Otros antecedentes

11. Emocional / Social

Animo adecuado Si No Especificar

Sociable Si No Especificar
Irritable Si No Especificar
Dependiente Si No Especificar
Temeroso Si No Especificar
Negativo Si No Especificar
Fobias Si No Especificar
Tolerante a la Si No Especificar
frustracion
Obsesivo Si No Especificar
Destructivo Si No Especificar
Llora mucho Si No Especificar
Sensible Si No Especificar
Se aisla Si No Especificar
Baja concentración Si No Especificar
Lugar que no le Si No Especificar
guste
Fantasioso Si No Especificar
Cambios bruscos de Si No Especificar
animo
¿Obedece ordenes Si No Especificar
Cuida sus cosas Si No Especificar
Ordena sus cosas Si No Especificar
Comparte por Si No Especificar
iniciativa propia
Tiene amigos Si No Especificar
Demuestra Si No Especificar
emociones
Otro antecedente
relevante