PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

1

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO Dr. Sergio Díaz Zamorano

OBJETIVOS • Conocer la definición del PIP. • Saber la epidemiología y la etiopatogenia de esta patología. • Saber realizar un adecuado diagnóstico conociendo la clínica y los exámenes y procedimientos diagnósticos disponibles. • Conocer el adecuado tratamiento tanto ambulatorio como hospitalizado del PIP.

DEFINICION La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un sindrome clínico caracterizado por la infección (bacteriana y raramente viral) del tracto genital alto, que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cérvix uterino. Constituye la complicación mas frecuente de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) bacterianas y tiene una elevada morbilidad, destacando entre sus secuelas la infertilidad por oclusión tubárica (10-21% ETS-EIP), el embarazo ectópico (50% por EIP) y el dolor pélvico crónico (18%).

El gonococo y la clamidia no solo producen EIP. ETS. P a r i d a d . sistema inmune inmaduro y ectopia fisiológica cervical que facilita el ascenso de la infección al tracto superior.2 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia en USA es de 10-15% de mujeres en edad reproductiva. Contraceptivos.000 casos nuevos al año existiendo factores de riesgo que condicionan su aparición: E d a d . Nivel socioecon ó mico. Las adolescentes sexualmente activas mas jóvenes son las que mas probabilidades tienen de infectarse por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infección por clamidia y gonococo. sino que simplemente no protege. . La incidencia es de 7/100. Mas frecuente en nulíparas. I r r i g a c i o n e s v a g i n a l e s . las cuales sufren al menos un episodio de EIP. Los Anticonceptivos Orales (ACO) ejercen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando mas difícilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroídeo protege frente a la inflamación (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidiásica y por clamidias). sino que además abren el camino a otros patógenos. lo que apoya la teoría del arrastre de gérmenes en la inserción. El DIU en mujeres sin antecedentes de ETS y con un único compañero sexual no aumenta significativamente la incidencia de EIP. Hay algunos que disminuyen el riesgo de ETS y por tanto de EIP como los preservativos. La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-inserción. Riesgo máximo entre 15 y 39 años. Habitualmente bajo y más frecuente en el área urbana que en la rural. Aumenta el riesgo para todas las etiologías microbianas por el transporte facilitado.

EIP a distancia. de ahí que algunos autores prefieren emplear el término de SALPINGITIS AGUDA. por . el MICOPLASMA y el UREOPLASMA. COLI. E I P p o r c o n t i g u i d a d . Se distinguen tres tipos de EIP: 1. Apendicitis. aunque depende de la presencia o no de infección previa. Prevalencia de patógenos superior a la general. No debe atribuirse a tratamiento incorrecto sino a persistencia de los mismos factores de riesgo. 3. Tuberculosis. Episodios previos. La más frecuente y debida a ETS aunque también puede ser causada contaminación de flora endógena.3 P r o s t i t u c i ó n . Manipulaciones intrauterinas. ascitis. primer coito antes de los 14 añ os y promiscuidad sexual ETIOPATOGENIA Es una infección POLIMICROBIANA. Una vez alterada la integridad anatómica de la trompa. En el momento actual se incluyen como principales agentes etiológicos la CLAMIDIA Y EL GONOCOCO pero existen otros organismos aislados como el E. se producirá la infección polimicrobiana. causada por microorganismos ascendentes de infecciones genitales bajas de la vagina o del cérvix a través de la mucosa del endometrio afectando la mucosa de las trompas de Falopio. neumococia. EIP ascendente. Toxi com an ías . Hasta el 21%. 2. Legrado (2-15%) e histeroscopía al facilitar el ascenso.

La historia debe ser minuciosa para buscar antecedentes de infecciones del tracto genital inferior. Edad Hábitos sexuales Uso de DIU PIP Factores de riesgo Riesgo mayor entre 20 y 29 años Inicio precoz. variando desde un mínimo dolor hasta casos de extrema intensidad. DIU. etc. Tabla Nº 1. la inflamación abarca todo el espesor de la trompa y el ovario puede estar englobado por adherencias con posibilidad de absceso tuboovárico. exploraciones intrauterinas.frecuencia coital(>5/sem) Uso. El diagnóstico mediante la exploración se consigue en el 60% de los casos y en el 12% se produce un diagnóstico erróneo del cuadro clínico. Si no se instaura tratamiento. DIAGNOSTICO C l ínico En la EIP aguda el dolor abdominal es el principal síntoma pero es inespecífico.Nº de parejas sexuales(>1 en últimos 6 meses). Tabla 1. inserción o extracción Antec de PIP previos Procedimientos o instrumentación recientes .4 ANATOMIA PATOLOGICA En principio se desarrolla una fase catarral que presenta unas trompas enrojecidas y aumentadas de tamaño con adherencias a órganos vecinos. Suele ser bilateral y en región inferior del abdomen.

5 Otros signos clínicos pueden ser la leucorrea purulenta. Además se pueden acompañar de metrorragias. Los anticuerpos séricos anticlamidias se correlacionan con este tipo de secuelas en mujeres sin antecedentes. dolor a la movilización cervical.000. Se ha determinado una c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a p o r e s t a d i o s que comprenden: • el I con salpingitis aguda sin pelviperitonitis. historia de actividad sexual en los últimos 6 meses y ecografía no sugestiva de otra patología ( M A Y O R E S ) . encontrándose . vómitos y síntomas de proctitis. masa inflamatoria anexial al examen bimanual o la ecografía y material purulento obtenido a la culdocentesis (MENORES). nauseas. leucocitosis mayor de 10. PCR y VHS. (+) para gonococo(Diplococos gramnegativos intracelulares u observación por IFD de clamidia. Según la Sociedad Español a de G inec ologí a. dispareunia. el diagnost ico se basa en la pr es enc ia de todos los c r it er ios m ayor es m a s uno de los m e no r e s c o m o m í nim o. • el III con presencia de absceso tuboovarico y • el IV con rotura del absceso. Exámenes de laboratorio Los más usados como indicadores de inflamación aguda e infección son leucocitosis. dolor a la exploración anexial. siendo responsable de la mayoría de las infertilidades y de los embarazos ectopicos. • el II o salpingitis aguda con peritonitis. propuestos por Hager. Estos criterios. En la E I P s il en t e (hasta el 48%) se produce a veces cervicitis y hemorragia anormal. dolor a la movilización cervical y anexial e inflamación anexial palpable. y temperatura mayor de 38°. son historia o presencia de dolor abdominal inferior con o sin Blumberg. cultivo positivo para gonococo y clamidia o Gram. disuria.

000/ml .6 valores de GB >10. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas. por la vida corta del patógeno. sobre todo E. que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros. la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente. originando una posible infección secundaria. Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez mas importante de los Gram (-).VHS >15 mm en hemogramas normales y PCR >20mg/L. Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación de pacientes con o sin PIP Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía valor estadístico para diagnóstico de PIP Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP. sobre variables como VHS y PCR Etiologico-microbiológico La etiología es polimicrobiana. El diagnostico etiológico del gonococo es complicado por la difícil accesibilidad de las muestras y por la falta de correlación entre los cultivos cervicales e intraabdominales. porque desencadene solo el proceso inflamatorio facilitando infecciones secundarias o por la capacidad de fijación a las . Coli y anaer obios. apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 años la clam idia (mas frecuente en Europa) o el g o n o c o c o (mas frecuente en USA).

Ecográfico No es diagnostico de EIP ya que una ecografía normal no la excluye. la gardnerella que puede producir vaginosis bacteriana alterando la flora vaginal predisponiendo a EIP. casi la mitad de los cultivos de las trompas y superficies peritoneales son negativos con evidencia clara de lesión en la laparoscopía diagnóstica. Los hallazgos o marcadores ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al . visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) .7 células de la trompa que imposibilita su desprendimiento con lavados. Su sensibilidad y especificidad son bajas. También pueden originar el cuadro clínico las enterobacterias. detectando endometritis. basándose en el análisis crítico de 74 casos: a) grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) b) signo de la “rueda dentada”. La clamidia representa la causa mas frecuente de salpingitis asintomática. Los cultivos cervicales para clamidias y gonococos están indicados ante sospecha de EIP porque lesionan primariamente la trompa. Coli. sobre todo E. el estreptococo viridans. Entre los anaerobios destaca el bacteroides fragilis. el clostridium y el a c t i n o m i c e s asociados a inserción de DIU los estafilococos y neumococos que aparecen en el 1% de los casos y el hemofilus influenza. A pesar de lo anterior. La detección de micoplasmas no es diagnóstica porque se encuentran normalmente en el tracto genital de mujeres sanas. líquido libre y abscesos tuboováricos.

permitiendo establecer el grado de inflamación leve. edema.8 c) Septum incompletos. no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) f) Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos. correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos. Permite . en que trompa y ovario son reconocibles pero. g) Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios clínicos prospectivos apropiados. La p a r o s c o p i a Es un apoyo diagnóstico importante. Biopsia de endometrio En algún caso puede detectar endometritis (células plasmáticas y polimorfo nucleares) aunque es poco fiable porque la endometritis no siempre implica EIP. moderada y grave en función de la presencia de eritema. exudado purulento. con formación de un conglomerado que pude contener colección de fluido. adherencias laxas o fuertes y abscesos. no discrimina entre crónico y agudo) d) Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crónicos) e) Complejo tubo-ovárico.

adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. PIP MODERADO: trompa no permeable. difícil de movilizar. lo que . eritema y edema en al menos una trompa. En la práctica clínica se realiza en muchas ocasiones ante diagnósticos dudosos y en casos de fracaso del tratamiento. La revisión de 8 series de laparoscopías en pacientes con diagnóstico clínico de PIP (N = 1247) mostró que en un 60% este era ratificado. Criterios Laparoscópicos PIP LEVE: Trompas libres. lo que otorga una sensibilidad de 50% y especificidad de 89% al diagnóstico laparoscópico de PIP. Sellors (1991) propone el uso de minibiopsia de fimbria para cultivo cuando la laparoscopía es negativa. así como realizar la estadificación de la enfermedad y establecer un pronóstico. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico. Tabla 2. Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad según los hallazgos encontrados (Tabla 2). 25% correspondía a otras patologías y en 15% de los casos no se demostró enfermedad alguna . En conclusión respecto al diagnóstico del PIP podemos decir que: • La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 60%.9 además la toma de muestras directas sin contaminación y establece el diagnóstico diferencial. con escaso exudado.

• • • • .10 puede verse asociado a un número importante de sobretratamiento con el costo que esto implica. los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía. se encontraría aún en etapas iniciales de evaluación de marcadores y criterios diagnósticos. Los tradicionales marcadores de infección e inflamación (recuento de blancos. VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero. especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. . Asociado a los criterios de Hager que permiten la categorización de PIP por visualización laparoscópica directa de signos inflamatorios o exudado pélvico. lo cual limita su uso como elemento diagnóstico y de seguimiento. se planteò la incorporación de minibiopsias de trompas y endometrio. Por ahora es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tuboováricos. plasmocitos y PMN) y estudios microbiológicos para gérmenes específicos (Neisseria Gonorreae y Chlamydia trachomatis). asociada a una especificidad que en general no supera el 50%. La ecografía aparece como un elemento de valor asociado al diagnóstico de PIP pero. con el objeto de realizar un estudio histopatológico (linfocitos. Esta nueva técnica elevaría la especificidad de la laparoscopía hasta cerca del 90%.

El tratamiento médico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnóstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso. clínica aguda de irritación peritoneal y pacientes prepuberes. La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. La hospitalización se realizara en casos de diagnóstico incierto. deseos de fertilidad próxima. imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma. presencia de masa inflamatoria. azitromicina monodosis 1 g vo.11 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son erradicar la i n f e c c i ó n mediante antibioterapia en fase aguda. la terapia antibiótica inicial. de una manera empírica y con espectro poli microbiano. En casos de DIU debe r e t i r a r s e . indicando cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones. Los resultados posteriores de microbiología modificaran si es preciso. Otras p a u t a s alter n a t i v a s son trimetropin-sulfametoxazol + metronidazol durante 10 d. aztreonam como 2 a elección si amino . aliviar los s ín t o m a s con reposo y analgésicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. kanamicina dosis unica+doxiciclina por 10 d + metronidazol por 10 d. eficaz para clamidias y gonococo no multirresistentes. ciprofloxacino o norfloxacino + metronidazol. Antibioterapia ambulatoria La pauta recomendada es dosis un i c a de cefoxitina2g im. fracaso de la terapia ambulatoria. ceftriaxona 250 mg im o espectinomicina 2 g im + d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g vo/ 12 h/ 14 d o tetraciclina 500 mg vo/6 h/10 dias + metronidazol 500 mg vo/8 h/10 d.

se estima que en el 4050% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento médico. Se pueden utilizar cefoxitina 2 g iv/6 h o ceftriaxona.12 glucósidos contraindicados. l a complicación potencialmente fatal es más frecuente. Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirúrgica percutáneo con . etc. pseudomona y algunos enterococos). En caso de alergias a penicilinas y derivados puede utilizarse espectinomicina 2 g im y si alergia a doxiciclina y tetraciclina se recomienda eritromicina 500 mg/6 h vo/10 d. imipenem si hay resistencias. o cefotaxima o ceftizoxima + doxiciclina 100 mg iv/ 12 h (quedan sin cubrir 20% de B. Tratamiento de la paciente ingresada Se deben administrar los tratamientos ant ibi ót ic os intravenosos combinados durante un mínimo de 4 días o hasta que la paciente haya permanecido afebril 48 horas. El tratamiento debe continuar c o n doxiciclina 100 mg vo/ 12 h o eritromicina 500 mg vo/6 h durante 14 d ía s m ás En caso de absceso t u b o o v ár i c o . En general la monoterapia no esta indicada. en especial si es unilateral e inferior a 6 cm. o cloranfenicol 500 mg/6 h+gentamicina 240 mg/24 h.fragilis. También se puede recomendar la asociación de clindamicina 900 mg/8 h+gentamicina 240 mg dosis unica/24 h (se cubren muy bien anaerobios y Gram (-) pero no es eficaz frente a gonococo ni enterococo). Están producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv /8h+g en t a m i ci na 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g i v / 8 h.

rotura de abscesos tuboováricos y shock endotóxico. generalmente por tratamiento inadecuado o . para evitar las recidivas y secuelas posteriores. embarazo ectópico con riesgo 7 veces superior. emergencia quirúrgica (46% mortalidad) que exige laparotomía exploradora mediante la cual realizaremos una técnica lo más agresiva posible en función de las características de la paciente. En pacientes jóvenes la técnica será lo mas conservadora posible. esterilidad 14-38% como complicación grave más frecuente. deseo reproductivo de la paciente y extensión de las lesiones. También pueden aparecer periapendicitis. Sindrome de Reiter y la atipía citológica cervical. laparoscopia y en ocasiones laparotomía.13 control ecográfico. Mención especial merece la laparoscopia como técnica quirúrgicaa terapéutica que permite la liberación de adherencias y el drenaje de abscesos. En un 2-3% de los casos se produce la rotura del absceso t uboo v ár i c o . Estos procedimientos se pueden llevar a cabo en el mismo momento del diagnóstico. una recuperación más rápida y una menor incidencia de adherencias en comparación con grupos tratados solo con antibioterapia o con cirugía radical. Se ha observado un acortamiento de estancia hospitalaria. asociada a clamidia y de intensa clínica dolorosa en hipocondrio derecho. La recidiva aparece en un 5%. Entre las secuelas tardías destacan el dolor pélvico crónico 18%. Complicaciones Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. paridad. con sintomatología en las 6 semanas posteriores al cuadro inicial de EIP. drenaje vía vaginal. inflamación de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal. La intervención se llevará a cabo con antibioterapia intensa y dependerá de la edad.

Hoy en día la mayoría de las muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos. Antes de la era antibiótica la mortalidad por EIP era de 1%. al persistir los mismos factores de riesgo. . La reinfección aparece en el 23%. La segunda causa de muerte puede ser atribuible a la asociación de embarazo ectópico y EIP.14 fracaso del mismo. cuando la sintomatología comienza una vez pasadas 6 semanas post EIP inicial.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful