1

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO Dr. Sergio Díaz Zamorano

OBJETIVOS • Conocer la definición del PIP. • Saber la epidemiología y la etiopatogenia de esta patología. • Saber realizar un adecuado diagnóstico conociendo la clínica y los exámenes y procedimientos diagnósticos disponibles. • Conocer el adecuado tratamiento tanto ambulatorio como hospitalizado del PIP.

DEFINICION La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un sindrome clínico caracterizado por la infección (bacteriana y raramente viral) del tracto genital alto, que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cérvix uterino. Constituye la complicación mas frecuente de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) bacterianas y tiene una elevada morbilidad, destacando entre sus secuelas la infertilidad por oclusión tubárica (10-21% ETS-EIP), el embarazo ectópico (50% por EIP) y el dolor pélvico crónico (18%).

ETS. Las adolescentes sexualmente activas mas jóvenes son las que mas probabilidades tienen de infectarse por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infección por clamidia y gonococo. sino que además abren el camino a otros patógenos. sino que simplemente no protege. Riesgo máximo entre 15 y 39 años. Los Anticonceptivos Orales (ACO) ejercen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando mas difícilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroídeo protege frente a la inflamación (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidiásica y por clamidias). . La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-inserción. P a r i d a d . Hay algunos que disminuyen el riesgo de ETS y por tanto de EIP como los preservativos. El gonococo y la clamidia no solo producen EIP. las cuales sufren al menos un episodio de EIP. Habitualmente bajo y más frecuente en el área urbana que en la rural. Nivel socioecon ó mico. La incidencia es de 7/100. I r r i g a c i o n e s v a g i n a l e s .000 casos nuevos al año existiendo factores de riesgo que condicionan su aparición: E d a d . El DIU en mujeres sin antecedentes de ETS y con un único compañero sexual no aumenta significativamente la incidencia de EIP. Mas frecuente en nulíparas. lo que apoya la teoría del arrastre de gérmenes en la inserción. Aumenta el riesgo para todas las etiologías microbianas por el transporte facilitado. Contraceptivos.2 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia en USA es de 10-15% de mujeres en edad reproductiva. sistema inmune inmaduro y ectopia fisiológica cervical que facilita el ascenso de la infección al tracto superior.

Se distinguen tres tipos de EIP: 1. Tuberculosis. Una vez alterada la integridad anatómica de la trompa. el MICOPLASMA y el UREOPLASMA. aunque depende de la presencia o no de infección previa. por . En el momento actual se incluyen como principales agentes etiológicos la CLAMIDIA Y EL GONOCOCO pero existen otros organismos aislados como el E. 3. EIP ascendente. Episodios previos.3 P r o s t i t u c i ó n . primer coito antes de los 14 añ os y promiscuidad sexual ETIOPATOGENIA Es una infección POLIMICROBIANA. Hasta el 21%. E I P p o r c o n t i g u i d a d . Prevalencia de patógenos superior a la general. Apendicitis. se producirá la infección polimicrobiana. EIP a distancia. La más frecuente y debida a ETS aunque también puede ser causada contaminación de flora endógena. No debe atribuirse a tratamiento incorrecto sino a persistencia de los mismos factores de riesgo. Manipulaciones intrauterinas. ascitis. COLI. 2. neumococia. Legrado (2-15%) e histeroscopía al facilitar el ascenso. causada por microorganismos ascendentes de infecciones genitales bajas de la vagina o del cérvix a través de la mucosa del endometrio afectando la mucosa de las trompas de Falopio. Toxi com an ías . de ahí que algunos autores prefieren emplear el término de SALPINGITIS AGUDA.

variando desde un mínimo dolor hasta casos de extrema intensidad.4 ANATOMIA PATOLOGICA En principio se desarrolla una fase catarral que presenta unas trompas enrojecidas y aumentadas de tamaño con adherencias a órganos vecinos. Edad Hábitos sexuales Uso de DIU PIP Factores de riesgo Riesgo mayor entre 20 y 29 años Inicio precoz. El diagnóstico mediante la exploración se consigue en el 60% de los casos y en el 12% se produce un diagnóstico erróneo del cuadro clínico. Tabla Nº 1. La historia debe ser minuciosa para buscar antecedentes de infecciones del tracto genital inferior. Tabla 1. etc. DIU. exploraciones intrauterinas. Si no se instaura tratamiento.frecuencia coital(>5/sem) Uso. Suele ser bilateral y en región inferior del abdomen. la inflamación abarca todo el espesor de la trompa y el ovario puede estar englobado por adherencias con posibilidad de absceso tuboovárico. DIAGNOSTICO C l ínico En la EIP aguda el dolor abdominal es el principal síntoma pero es inespecífico.Nº de parejas sexuales(>1 en últimos 6 meses). inserción o extracción Antec de PIP previos Procedimientos o instrumentación recientes .

son historia o presencia de dolor abdominal inferior con o sin Blumberg. propuestos por Hager. leucocitosis mayor de 10. el diagnost ico se basa en la pr es enc ia de todos los c r it er ios m ayor es m a s uno de los m e no r e s c o m o m í nim o. • el II o salpingitis aguda con peritonitis.5 Otros signos clínicos pueden ser la leucorrea purulenta. historia de actividad sexual en los últimos 6 meses y ecografía no sugestiva de otra patología ( M A Y O R E S ) . dolor a la movilización cervical. En la E I P s il en t e (hasta el 48%) se produce a veces cervicitis y hemorragia anormal. masa inflamatoria anexial al examen bimanual o la ecografía y material purulento obtenido a la culdocentesis (MENORES).000. disuria. cultivo positivo para gonococo y clamidia o Gram. dolor a la movilización cervical y anexial e inflamación anexial palpable. PCR y VHS. Además se pueden acompañar de metrorragias. encontrándose . (+) para gonococo(Diplococos gramnegativos intracelulares u observación por IFD de clamidia. Estos criterios. • el III con presencia de absceso tuboovarico y • el IV con rotura del absceso. dolor a la exploración anexial. nauseas. dispareunia. Los anticuerpos séricos anticlamidias se correlacionan con este tipo de secuelas en mujeres sin antecedentes. siendo responsable de la mayoría de las infertilidades y de los embarazos ectopicos. Según la Sociedad Español a de G inec ologí a. Exámenes de laboratorio Los más usados como indicadores de inflamación aguda e infección son leucocitosis. y temperatura mayor de 38°. vómitos y síntomas de proctitis. Se ha determinado una c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a p o r e s t a d i o s que comprenden: • el I con salpingitis aguda sin pelviperitonitis.

que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros. originando una posible infección secundaria.000/ml .VHS >15 mm en hemogramas normales y PCR >20mg/L. Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez mas importante de los Gram (-). porque desencadene solo el proceso inflamatorio facilitando infecciones secundarias o por la capacidad de fijación a las . El diagnostico etiológico del gonococo es complicado por la difícil accesibilidad de las muestras y por la falta de correlación entre los cultivos cervicales e intraabdominales. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas. por la vida corta del patógeno.6 valores de GB >10. sobre todo E. apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 años la clam idia (mas frecuente en Europa) o el g o n o c o c o (mas frecuente en USA). sobre variables como VHS y PCR Etiologico-microbiológico La etiología es polimicrobiana. Coli y anaer obios. la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente. Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación de pacientes con o sin PIP Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía valor estadístico para diagnóstico de PIP Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP.

detectando endometritis. Los cultivos cervicales para clamidias y gonococos están indicados ante sospecha de EIP porque lesionan primariamente la trompa. basándose en el análisis crítico de 74 casos: a) grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) b) signo de la “rueda dentada”. casi la mitad de los cultivos de las trompas y superficies peritoneales son negativos con evidencia clara de lesión en la laparoscopía diagnóstica. sobre todo E. También pueden originar el cuadro clínico las enterobacterias. el estreptococo viridans. Ecográfico No es diagnostico de EIP ya que una ecografía normal no la excluye. Coli. Los hallazgos o marcadores ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al . líquido libre y abscesos tuboováricos. La clamidia representa la causa mas frecuente de salpingitis asintomática. La detección de micoplasmas no es diagnóstica porque se encuentran normalmente en el tracto genital de mujeres sanas. visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) . Su sensibilidad y especificidad son bajas. Entre los anaerobios destaca el bacteroides fragilis.7 células de la trompa que imposibilita su desprendimiento con lavados. la gardnerella que puede producir vaginosis bacteriana alterando la flora vaginal predisponiendo a EIP. A pesar de lo anterior. el clostridium y el a c t i n o m i c e s asociados a inserción de DIU los estafilococos y neumococos que aparecen en el 1% de los casos y el hemofilus influenza.

no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) f) Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos. con formación de un conglomerado que pude contener colección de fluido. permitiendo establecer el grado de inflamación leve. edema. en que trompa y ovario son reconocibles pero. Biopsia de endometrio En algún caso puede detectar endometritis (células plasmáticas y polimorfo nucleares) aunque es poco fiable porque la endometritis no siempre implica EIP. La p a r o s c o p i a Es un apoyo diagnóstico importante. correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos. adherencias laxas o fuertes y abscesos. moderada y grave en función de la presencia de eritema.8 c) Septum incompletos. exudado purulento. g) Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios clínicos prospectivos apropiados. Permite . no discrimina entre crónico y agudo) d) Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crónicos) e) Complejo tubo-ovárico.

9 además la toma de muestras directas sin contaminación y establece el diagnóstico diferencial. Sellors (1991) propone el uso de minibiopsia de fimbria para cultivo cuando la laparoscopía es negativa. Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad según los hallazgos encontrados (Tabla 2). En conclusión respecto al diagnóstico del PIP podemos decir que: • La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 60%. con escaso exudado. difícil de movilizar. así como realizar la estadificación de la enfermedad y establecer un pronóstico. Tabla 2. Criterios Laparoscópicos PIP LEVE: Trompas libres. lo que otorga una sensibilidad de 50% y especificidad de 89% al diagnóstico laparoscópico de PIP. eritema y edema en al menos una trompa. 25% correspondía a otras patologías y en 15% de los casos no se demostró enfermedad alguna . PIP MODERADO: trompa no permeable. adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico. lo que . En la práctica clínica se realiza en muchas ocasiones ante diagnósticos dudosos y en casos de fracaso del tratamiento. La revisión de 8 series de laparoscopías en pacientes con diagnóstico clínico de PIP (N = 1247) mostró que en un 60% este era ratificado.

se planteò la incorporación de minibiopsias de trompas y endometrio. especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía. VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero. Asociado a los criterios de Hager que permiten la categorización de PIP por visualización laparoscópica directa de signos inflamatorios o exudado pélvico. Los tradicionales marcadores de infección e inflamación (recuento de blancos. con el objeto de realizar un estudio histopatológico (linfocitos. Esta nueva técnica elevaría la especificidad de la laparoscopía hasta cerca del 90%. asociada a una especificidad que en general no supera el 50%. La ecografía aparece como un elemento de valor asociado al diagnóstico de PIP pero. se encontraría aún en etapas iniciales de evaluación de marcadores y criterios diagnósticos. Por ahora es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tuboováricos. .10 puede verse asociado a un número importante de sobretratamiento con el costo que esto implica. • • • • . lo cual limita su uso como elemento diagnóstico y de seguimiento. plasmocitos y PMN) y estudios microbiológicos para gérmenes específicos (Neisseria Gonorreae y Chlamydia trachomatis).

ceftriaxona 250 mg im o espectinomicina 2 g im + d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g vo/ 12 h/ 14 d o tetraciclina 500 mg vo/6 h/10 dias + metronidazol 500 mg vo/8 h/10 d. indicando cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones. ciprofloxacino o norfloxacino + metronidazol. Otras p a u t a s alter n a t i v a s son trimetropin-sulfametoxazol + metronidazol durante 10 d. El tratamiento médico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnóstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras. La hospitalización se realizara en casos de diagnóstico incierto. clínica aguda de irritación peritoneal y pacientes prepuberes. presencia de masa inflamatoria. imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma. azitromicina monodosis 1 g vo. Antibioterapia ambulatoria La pauta recomendada es dosis un i c a de cefoxitina2g im. aliviar los s ín t o m a s con reposo y analgésicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. de una manera empírica y con espectro poli microbiano. la terapia antibiótica inicial. Los resultados posteriores de microbiología modificaran si es preciso. eficaz para clamidias y gonococo no multirresistentes. aztreonam como 2 a elección si amino . deseos de fertilidad próxima.11 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son erradicar la i n f e c c i ó n mediante antibioterapia en fase aguda. kanamicina dosis unica+doxiciclina por 10 d + metronidazol por 10 d. fracaso de la terapia ambulatoria. En casos de DIU debe r e t i r a r s e . La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso.

o cloranfenicol 500 mg/6 h+gentamicina 240 mg/24 h. imipenem si hay resistencias. Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirúrgica percutáneo con .fragilis. El tratamiento debe continuar c o n doxiciclina 100 mg vo/ 12 h o eritromicina 500 mg vo/6 h durante 14 d ía s m ás En caso de absceso t u b o o v ár i c o . En caso de alergias a penicilinas y derivados puede utilizarse espectinomicina 2 g im y si alergia a doxiciclina y tetraciclina se recomienda eritromicina 500 mg/6 h vo/10 d. Tratamiento de la paciente ingresada Se deben administrar los tratamientos ant ibi ót ic os intravenosos combinados durante un mínimo de 4 días o hasta que la paciente haya permanecido afebril 48 horas. en especial si es unilateral e inferior a 6 cm. etc. pseudomona y algunos enterococos). En general la monoterapia no esta indicada. l a complicación potencialmente fatal es más frecuente. Están producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv /8h+g en t a m i ci na 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g i v / 8 h.12 glucósidos contraindicados. También se puede recomendar la asociación de clindamicina 900 mg/8 h+gentamicina 240 mg dosis unica/24 h (se cubren muy bien anaerobios y Gram (-) pero no es eficaz frente a gonococo ni enterococo). o cefotaxima o ceftizoxima + doxiciclina 100 mg iv/ 12 h (quedan sin cubrir 20% de B. Se pueden utilizar cefoxitina 2 g iv/6 h o ceftriaxona. se estima que en el 4050% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento médico.

laparoscopia y en ocasiones laparotomía. con sintomatología en las 6 semanas posteriores al cuadro inicial de EIP. En pacientes jóvenes la técnica será lo mas conservadora posible. Se ha observado un acortamiento de estancia hospitalaria. generalmente por tratamiento inadecuado o . Mención especial merece la laparoscopia como técnica quirúrgicaa terapéutica que permite la liberación de adherencias y el drenaje de abscesos. esterilidad 14-38% como complicación grave más frecuente. Entre las secuelas tardías destacan el dolor pélvico crónico 18%. rotura de abscesos tuboováricos y shock endotóxico. Complicaciones Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. Estos procedimientos se pueden llevar a cabo en el mismo momento del diagnóstico. También pueden aparecer periapendicitis.13 control ecográfico. para evitar las recidivas y secuelas posteriores. deseo reproductivo de la paciente y extensión de las lesiones. Sindrome de Reiter y la atipía citológica cervical. La recidiva aparece en un 5%. embarazo ectópico con riesgo 7 veces superior. una recuperación más rápida y una menor incidencia de adherencias en comparación con grupos tratados solo con antibioterapia o con cirugía radical. En un 2-3% de los casos se produce la rotura del absceso t uboo v ár i c o . drenaje vía vaginal. emergencia quirúrgica (46% mortalidad) que exige laparotomía exploradora mediante la cual realizaremos una técnica lo más agresiva posible en función de las características de la paciente. asociada a clamidia y de intensa clínica dolorosa en hipocondrio derecho. paridad. inflamación de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal. La intervención se llevará a cabo con antibioterapia intensa y dependerá de la edad.

14 fracaso del mismo. Hoy en día la mayoría de las muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos. La segunda causa de muerte puede ser atribuible a la asociación de embarazo ectópico y EIP. La reinfección aparece en el 23%. Antes de la era antibiótica la mortalidad por EIP era de 1%. . al persistir los mismos factores de riesgo. cuando la sintomatología comienza una vez pasadas 6 semanas post EIP inicial.