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PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO Dr. Sergio Díaz Zamorano

OBJETIVOS • Conocer la definición del PIP. • Saber la epidemiología y la etiopatogenia de esta patología. • Saber realizar un adecuado diagnóstico conociendo la clínica y los exámenes y procedimientos diagnósticos disponibles. • Conocer el adecuado tratamiento tanto ambulatorio como hospitalizado del PIP.

DEFINICION La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un sindrome clínico caracterizado por la infección (bacteriana y raramente viral) del tracto genital alto, que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cérvix uterino. Constituye la complicación mas frecuente de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) bacterianas y tiene una elevada morbilidad, destacando entre sus secuelas la infertilidad por oclusión tubárica (10-21% ETS-EIP), el embarazo ectópico (50% por EIP) y el dolor pélvico crónico (18%).

ETS. Mas frecuente en nulíparas. Contraceptivos. las cuales sufren al menos un episodio de EIP. La incidencia es de 7/100. P a r i d a d . El DIU en mujeres sin antecedentes de ETS y con un único compañero sexual no aumenta significativamente la incidencia de EIP. sino que además abren el camino a otros patógenos. Hay algunos que disminuyen el riesgo de ETS y por tanto de EIP como los preservativos. La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-inserción. Las adolescentes sexualmente activas mas jóvenes son las que mas probabilidades tienen de infectarse por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infección por clamidia y gonococo. Aumenta el riesgo para todas las etiologías microbianas por el transporte facilitado. sino que simplemente no protege. El gonococo y la clamidia no solo producen EIP.2 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia en USA es de 10-15% de mujeres en edad reproductiva. Riesgo máximo entre 15 y 39 años. Nivel socioecon ó mico. sistema inmune inmaduro y ectopia fisiológica cervical que facilita el ascenso de la infección al tracto superior. Los Anticonceptivos Orales (ACO) ejercen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando mas difícilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroídeo protege frente a la inflamación (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidiásica y por clamidias).000 casos nuevos al año existiendo factores de riesgo que condicionan su aparición: E d a d . I r r i g a c i o n e s v a g i n a l e s . lo que apoya la teoría del arrastre de gérmenes en la inserción. Habitualmente bajo y más frecuente en el área urbana que en la rural. .

ascitis. Toxi com an ías . Manipulaciones intrauterinas. se producirá la infección polimicrobiana. Una vez alterada la integridad anatómica de la trompa. Apendicitis. Hasta el 21%. primer coito antes de los 14 añ os y promiscuidad sexual ETIOPATOGENIA Es una infección POLIMICROBIANA. Tuberculosis.3 P r o s t i t u c i ó n . E I P p o r c o n t i g u i d a d . causada por microorganismos ascendentes de infecciones genitales bajas de la vagina o del cérvix a través de la mucosa del endometrio afectando la mucosa de las trompas de Falopio. EIP ascendente. COLI. Episodios previos. Legrado (2-15%) e histeroscopía al facilitar el ascenso. Prevalencia de patógenos superior a la general. La más frecuente y debida a ETS aunque también puede ser causada contaminación de flora endógena. el MICOPLASMA y el UREOPLASMA. 2. No debe atribuirse a tratamiento incorrecto sino a persistencia de los mismos factores de riesgo. neumococia. Se distinguen tres tipos de EIP: 1. En el momento actual se incluyen como principales agentes etiológicos la CLAMIDIA Y EL GONOCOCO pero existen otros organismos aislados como el E. por . aunque depende de la presencia o no de infección previa. EIP a distancia. de ahí que algunos autores prefieren emplear el término de SALPINGITIS AGUDA. 3.

Edad Hábitos sexuales Uso de DIU PIP Factores de riesgo Riesgo mayor entre 20 y 29 años Inicio precoz.4 ANATOMIA PATOLOGICA En principio se desarrolla una fase catarral que presenta unas trompas enrojecidas y aumentadas de tamaño con adherencias a órganos vecinos. etc. inserción o extracción Antec de PIP previos Procedimientos o instrumentación recientes . DIU. exploraciones intrauterinas. El diagnóstico mediante la exploración se consigue en el 60% de los casos y en el 12% se produce un diagnóstico erróneo del cuadro clínico.frecuencia coital(>5/sem) Uso. La historia debe ser minuciosa para buscar antecedentes de infecciones del tracto genital inferior. variando desde un mínimo dolor hasta casos de extrema intensidad. Tabla Nº 1. DIAGNOSTICO C l ínico En la EIP aguda el dolor abdominal es el principal síntoma pero es inespecífico. Si no se instaura tratamiento. la inflamación abarca todo el espesor de la trompa y el ovario puede estar englobado por adherencias con posibilidad de absceso tuboovárico. Suele ser bilateral y en región inferior del abdomen. Tabla 1.Nº de parejas sexuales(>1 en últimos 6 meses).

dolor a la movilización cervical. Los anticuerpos séricos anticlamidias se correlacionan con este tipo de secuelas en mujeres sin antecedentes. vómitos y síntomas de proctitis. Se ha determinado una c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a p o r e s t a d i o s que comprenden: • el I con salpingitis aguda sin pelviperitonitis. historia de actividad sexual en los últimos 6 meses y ecografía no sugestiva de otra patología ( M A Y O R E S ) . dolor a la movilización cervical y anexial e inflamación anexial palpable. leucocitosis mayor de 10. nauseas. propuestos por Hager. En la E I P s il en t e (hasta el 48%) se produce a veces cervicitis y hemorragia anormal. son historia o presencia de dolor abdominal inferior con o sin Blumberg. y temperatura mayor de 38°. el diagnost ico se basa en la pr es enc ia de todos los c r it er ios m ayor es m a s uno de los m e no r e s c o m o m í nim o. Exámenes de laboratorio Los más usados como indicadores de inflamación aguda e infección son leucocitosis. dispareunia. Además se pueden acompañar de metrorragias. Estos criterios. PCR y VHS. dolor a la exploración anexial.5 Otros signos clínicos pueden ser la leucorrea purulenta. • el II o salpingitis aguda con peritonitis. masa inflamatoria anexial al examen bimanual o la ecografía y material purulento obtenido a la culdocentesis (MENORES).000. siendo responsable de la mayoría de las infertilidades y de los embarazos ectopicos. cultivo positivo para gonococo y clamidia o Gram. Según la Sociedad Español a de G inec ologí a. encontrándose . • el III con presencia de absceso tuboovarico y • el IV con rotura del absceso. disuria. (+) para gonococo(Diplococos gramnegativos intracelulares u observación por IFD de clamidia.

Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez mas importante de los Gram (-).000/ml .VHS >15 mm en hemogramas normales y PCR >20mg/L. por la vida corta del patógeno. que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros. Coli y anaer obios. apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 años la clam idia (mas frecuente en Europa) o el g o n o c o c o (mas frecuente en USA). El diagnostico etiológico del gonococo es complicado por la difícil accesibilidad de las muestras y por la falta de correlación entre los cultivos cervicales e intraabdominales. Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación de pacientes con o sin PIP Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía valor estadístico para diagnóstico de PIP Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP. porque desencadene solo el proceso inflamatorio facilitando infecciones secundarias o por la capacidad de fijación a las . originando una posible infección secundaria.6 valores de GB >10. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas. sobre variables como VHS y PCR Etiologico-microbiológico La etiología es polimicrobiana. la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente. sobre todo E.

el clostridium y el a c t i n o m i c e s asociados a inserción de DIU los estafilococos y neumococos que aparecen en el 1% de los casos y el hemofilus influenza. sobre todo E. casi la mitad de los cultivos de las trompas y superficies peritoneales son negativos con evidencia clara de lesión en la laparoscopía diagnóstica. También pueden originar el cuadro clínico las enterobacterias. Los hallazgos o marcadores ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al . Los cultivos cervicales para clamidias y gonococos están indicados ante sospecha de EIP porque lesionan primariamente la trompa. La detección de micoplasmas no es diagnóstica porque se encuentran normalmente en el tracto genital de mujeres sanas. la gardnerella que puede producir vaginosis bacteriana alterando la flora vaginal predisponiendo a EIP. A pesar de lo anterior.7 células de la trompa que imposibilita su desprendimiento con lavados. La clamidia representa la causa mas frecuente de salpingitis asintomática. detectando endometritis. Entre los anaerobios destaca el bacteroides fragilis. Coli. basándose en el análisis crítico de 74 casos: a) grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) b) signo de la “rueda dentada”. visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) . líquido libre y abscesos tuboováricos. el estreptococo viridans. Su sensibilidad y especificidad son bajas. Ecográfico No es diagnostico de EIP ya que una ecografía normal no la excluye.

g) Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios clínicos prospectivos apropiados. Permite . adherencias laxas o fuertes y abscesos. no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) f) Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos. Biopsia de endometrio En algún caso puede detectar endometritis (células plasmáticas y polimorfo nucleares) aunque es poco fiable porque la endometritis no siempre implica EIP. La p a r o s c o p i a Es un apoyo diagnóstico importante. edema. moderada y grave en función de la presencia de eritema. no discrimina entre crónico y agudo) d) Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crónicos) e) Complejo tubo-ovárico. con formación de un conglomerado que pude contener colección de fluido.8 c) Septum incompletos. correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos. en que trompa y ovario son reconocibles pero. exudado purulento. permitiendo establecer el grado de inflamación leve.

25% correspondía a otras patologías y en 15% de los casos no se demostró enfermedad alguna . con escaso exudado. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico. PIP MODERADO: trompa no permeable. eritema y edema en al menos una trompa. En la práctica clínica se realiza en muchas ocasiones ante diagnósticos dudosos y en casos de fracaso del tratamiento. Tabla 2. La revisión de 8 series de laparoscopías en pacientes con diagnóstico clínico de PIP (N = 1247) mostró que en un 60% este era ratificado. En conclusión respecto al diagnóstico del PIP podemos decir que: • La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 60%. Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad según los hallazgos encontrados (Tabla 2). difícil de movilizar. Sellors (1991) propone el uso de minibiopsia de fimbria para cultivo cuando la laparoscopía es negativa. adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. así como realizar la estadificación de la enfermedad y establecer un pronóstico. Criterios Laparoscópicos PIP LEVE: Trompas libres. lo que . lo que otorga una sensibilidad de 50% y especificidad de 89% al diagnóstico laparoscópico de PIP.9 además la toma de muestras directas sin contaminación y establece el diagnóstico diferencial.

10 puede verse asociado a un número importante de sobretratamiento con el costo que esto implica. Esta nueva técnica elevaría la especificidad de la laparoscopía hasta cerca del 90%. Por ahora es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tuboováricos. lo cual limita su uso como elemento diagnóstico y de seguimiento. Asociado a los criterios de Hager que permiten la categorización de PIP por visualización laparoscópica directa de signos inflamatorios o exudado pélvico. se planteò la incorporación de minibiopsias de trompas y endometrio. especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. La ecografía aparece como un elemento de valor asociado al diagnóstico de PIP pero. se encontraría aún en etapas iniciales de evaluación de marcadores y criterios diagnósticos. asociada a una especificidad que en general no supera el 50%. plasmocitos y PMN) y estudios microbiológicos para gérmenes específicos (Neisseria Gonorreae y Chlamydia trachomatis). • • • • . los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía. . VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero. Los tradicionales marcadores de infección e inflamación (recuento de blancos. con el objeto de realizar un estudio histopatológico (linfocitos.

fracaso de la terapia ambulatoria. La hospitalización se realizara en casos de diagnóstico incierto. deseos de fertilidad próxima. clínica aguda de irritación peritoneal y pacientes prepuberes. kanamicina dosis unica+doxiciclina por 10 d + metronidazol por 10 d. ceftriaxona 250 mg im o espectinomicina 2 g im + d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g vo/ 12 h/ 14 d o tetraciclina 500 mg vo/6 h/10 dias + metronidazol 500 mg vo/8 h/10 d. la terapia antibiótica inicial. de una manera empírica y con espectro poli microbiano. El tratamiento médico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnóstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras.11 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son erradicar la i n f e c c i ó n mediante antibioterapia en fase aguda. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso. aliviar los s ín t o m a s con reposo y analgésicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. aztreonam como 2 a elección si amino . En casos de DIU debe r e t i r a r s e . Los resultados posteriores de microbiología modificaran si es preciso. indicando cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones. Antibioterapia ambulatoria La pauta recomendada es dosis un i c a de cefoxitina2g im. presencia de masa inflamatoria. La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. ciprofloxacino o norfloxacino + metronidazol. imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma. eficaz para clamidias y gonococo no multirresistentes. Otras p a u t a s alter n a t i v a s son trimetropin-sulfametoxazol + metronidazol durante 10 d. azitromicina monodosis 1 g vo.

En general la monoterapia no esta indicada. También se puede recomendar la asociación de clindamicina 900 mg/8 h+gentamicina 240 mg dosis unica/24 h (se cubren muy bien anaerobios y Gram (-) pero no es eficaz frente a gonococo ni enterococo). Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirúrgica percutáneo con . El tratamiento debe continuar c o n doxiciclina 100 mg vo/ 12 h o eritromicina 500 mg vo/6 h durante 14 d ía s m ás En caso de absceso t u b o o v ár i c o . o cloranfenicol 500 mg/6 h+gentamicina 240 mg/24 h. Tratamiento de la paciente ingresada Se deben administrar los tratamientos ant ibi ót ic os intravenosos combinados durante un mínimo de 4 días o hasta que la paciente haya permanecido afebril 48 horas. se estima que en el 4050% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento médico.fragilis. l a complicación potencialmente fatal es más frecuente. Están producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv /8h+g en t a m i ci na 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g i v / 8 h. o cefotaxima o ceftizoxima + doxiciclina 100 mg iv/ 12 h (quedan sin cubrir 20% de B. pseudomona y algunos enterococos). en especial si es unilateral e inferior a 6 cm. imipenem si hay resistencias. Se pueden utilizar cefoxitina 2 g iv/6 h o ceftriaxona. etc. En caso de alergias a penicilinas y derivados puede utilizarse espectinomicina 2 g im y si alergia a doxiciclina y tetraciclina se recomienda eritromicina 500 mg/6 h vo/10 d.12 glucósidos contraindicados.

laparoscopia y en ocasiones laparotomía. Complicaciones Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. una recuperación más rápida y una menor incidencia de adherencias en comparación con grupos tratados solo con antibioterapia o con cirugía radical. para evitar las recidivas y secuelas posteriores. Mención especial merece la laparoscopia como técnica quirúrgicaa terapéutica que permite la liberación de adherencias y el drenaje de abscesos. deseo reproductivo de la paciente y extensión de las lesiones. Sindrome de Reiter y la atipía citológica cervical. emergencia quirúrgica (46% mortalidad) que exige laparotomía exploradora mediante la cual realizaremos una técnica lo más agresiva posible en función de las características de la paciente. También pueden aparecer periapendicitis. Entre las secuelas tardías destacan el dolor pélvico crónico 18%. generalmente por tratamiento inadecuado o . inflamación de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal. Estos procedimientos se pueden llevar a cabo en el mismo momento del diagnóstico. La recidiva aparece en un 5%. paridad. Se ha observado un acortamiento de estancia hospitalaria. esterilidad 14-38% como complicación grave más frecuente. En un 2-3% de los casos se produce la rotura del absceso t uboo v ár i c o . La intervención se llevará a cabo con antibioterapia intensa y dependerá de la edad. asociada a clamidia y de intensa clínica dolorosa en hipocondrio derecho. En pacientes jóvenes la técnica será lo mas conservadora posible. embarazo ectópico con riesgo 7 veces superior. con sintomatología en las 6 semanas posteriores al cuadro inicial de EIP. rotura de abscesos tuboováricos y shock endotóxico. drenaje vía vaginal.13 control ecográfico.

al persistir los mismos factores de riesgo. La segunda causa de muerte puede ser atribuible a la asociación de embarazo ectópico y EIP. La reinfección aparece en el 23%. Hoy en día la mayoría de las muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos.14 fracaso del mismo. Antes de la era antibiótica la mortalidad por EIP era de 1%. . cuando la sintomatología comienza una vez pasadas 6 semanas post EIP inicial.

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