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PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO Dr. Sergio Díaz Zamorano

OBJETIVOS • Conocer la definición del PIP. • Saber la epidemiología y la etiopatogenia de esta patología. • Saber realizar un adecuado diagnóstico conociendo la clínica y los exámenes y procedimientos diagnósticos disponibles. • Conocer el adecuado tratamiento tanto ambulatorio como hospitalizado del PIP.

DEFINICION La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un sindrome clínico caracterizado por la infección (bacteriana y raramente viral) del tracto genital alto, que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cérvix uterino. Constituye la complicación mas frecuente de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) bacterianas y tiene una elevada morbilidad, destacando entre sus secuelas la infertilidad por oclusión tubárica (10-21% ETS-EIP), el embarazo ectópico (50% por EIP) y el dolor pélvico crónico (18%).

La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-inserción. El DIU en mujeres sin antecedentes de ETS y con un único compañero sexual no aumenta significativamente la incidencia de EIP. sistema inmune inmaduro y ectopia fisiológica cervical que facilita el ascenso de la infección al tracto superior. Los Anticonceptivos Orales (ACO) ejercen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando mas difícilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroídeo protege frente a la inflamación (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidiásica y por clamidias). I r r i g a c i o n e s v a g i n a l e s . Mas frecuente en nulíparas. Hay algunos que disminuyen el riesgo de ETS y por tanto de EIP como los preservativos.000 casos nuevos al año existiendo factores de riesgo que condicionan su aparición: E d a d . Riesgo máximo entre 15 y 39 años. El gonococo y la clamidia no solo producen EIP. las cuales sufren al menos un episodio de EIP. . P a r i d a d . sino que simplemente no protege. Aumenta el riesgo para todas las etiologías microbianas por el transporte facilitado. Nivel socioecon ó mico. ETS. Las adolescentes sexualmente activas mas jóvenes son las que mas probabilidades tienen de infectarse por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infección por clamidia y gonococo. Contraceptivos. lo que apoya la teoría del arrastre de gérmenes en la inserción. sino que además abren el camino a otros patógenos. La incidencia es de 7/100. Habitualmente bajo y más frecuente en el área urbana que en la rural.2 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia en USA es de 10-15% de mujeres en edad reproductiva.

Episodios previos. el MICOPLASMA y el UREOPLASMA. Toxi com an ías . En el momento actual se incluyen como principales agentes etiológicos la CLAMIDIA Y EL GONOCOCO pero existen otros organismos aislados como el E. Legrado (2-15%) e histeroscopía al facilitar el ascenso. No debe atribuirse a tratamiento incorrecto sino a persistencia de los mismos factores de riesgo. causada por microorganismos ascendentes de infecciones genitales bajas de la vagina o del cérvix a través de la mucosa del endometrio afectando la mucosa de las trompas de Falopio. aunque depende de la presencia o no de infección previa. 2. Apendicitis. Se distinguen tres tipos de EIP: 1. ascitis. Una vez alterada la integridad anatómica de la trompa. EIP ascendente. primer coito antes de los 14 añ os y promiscuidad sexual ETIOPATOGENIA Es una infección POLIMICROBIANA. neumococia. se producirá la infección polimicrobiana. Prevalencia de patógenos superior a la general. por . de ahí que algunos autores prefieren emplear el término de SALPINGITIS AGUDA. COLI. Tuberculosis. 3.3 P r o s t i t u c i ó n . Hasta el 21%. Manipulaciones intrauterinas. EIP a distancia. E I P p o r c o n t i g u i d a d . La más frecuente y debida a ETS aunque también puede ser causada contaminación de flora endógena.

La historia debe ser minuciosa para buscar antecedentes de infecciones del tracto genital inferior. DIAGNOSTICO C l ínico En la EIP aguda el dolor abdominal es el principal síntoma pero es inespecífico. exploraciones intrauterinas. etc. la inflamación abarca todo el espesor de la trompa y el ovario puede estar englobado por adherencias con posibilidad de absceso tuboovárico.4 ANATOMIA PATOLOGICA En principio se desarrolla una fase catarral que presenta unas trompas enrojecidas y aumentadas de tamaño con adherencias a órganos vecinos. Si no se instaura tratamiento. Suele ser bilateral y en región inferior del abdomen. Edad Hábitos sexuales Uso de DIU PIP Factores de riesgo Riesgo mayor entre 20 y 29 años Inicio precoz. variando desde un mínimo dolor hasta casos de extrema intensidad. Tabla 1. DIU.frecuencia coital(>5/sem) Uso. Tabla Nº 1. inserción o extracción Antec de PIP previos Procedimientos o instrumentación recientes . El diagnóstico mediante la exploración se consigue en el 60% de los casos y en el 12% se produce un diagnóstico erróneo del cuadro clínico.Nº de parejas sexuales(>1 en últimos 6 meses).

y temperatura mayor de 38°. disuria.000. dolor a la exploración anexial. • el III con presencia de absceso tuboovarico y • el IV con rotura del absceso. dolor a la movilización cervical. Además se pueden acompañar de metrorragias. el diagnost ico se basa en la pr es enc ia de todos los c r it er ios m ayor es m a s uno de los m e no r e s c o m o m í nim o. vómitos y síntomas de proctitis. propuestos por Hager. siendo responsable de la mayoría de las infertilidades y de los embarazos ectopicos. son historia o presencia de dolor abdominal inferior con o sin Blumberg.5 Otros signos clínicos pueden ser la leucorrea purulenta. (+) para gonococo(Diplococos gramnegativos intracelulares u observación por IFD de clamidia. Exámenes de laboratorio Los más usados como indicadores de inflamación aguda e infección son leucocitosis. Estos criterios. En la E I P s il en t e (hasta el 48%) se produce a veces cervicitis y hemorragia anormal. cultivo positivo para gonococo y clamidia o Gram. nauseas. leucocitosis mayor de 10. PCR y VHS. • el II o salpingitis aguda con peritonitis. Se ha determinado una c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a p o r e s t a d i o s que comprenden: • el I con salpingitis aguda sin pelviperitonitis. Los anticuerpos séricos anticlamidias se correlacionan con este tipo de secuelas en mujeres sin antecedentes. historia de actividad sexual en los últimos 6 meses y ecografía no sugestiva de otra patología ( M A Y O R E S ) . Según la Sociedad Español a de G inec ologí a. masa inflamatoria anexial al examen bimanual o la ecografía y material purulento obtenido a la culdocentesis (MENORES). dolor a la movilización cervical y anexial e inflamación anexial palpable. dispareunia. encontrándose .

originando una posible infección secundaria. El diagnostico etiológico del gonococo es complicado por la difícil accesibilidad de las muestras y por la falta de correlación entre los cultivos cervicales e intraabdominales. apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 años la clam idia (mas frecuente en Europa) o el g o n o c o c o (mas frecuente en USA).VHS >15 mm en hemogramas normales y PCR >20mg/L. Coli y anaer obios. porque desencadene solo el proceso inflamatorio facilitando infecciones secundarias o por la capacidad de fijación a las .6 valores de GB >10. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas. por la vida corta del patógeno. la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente. que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros. Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación de pacientes con o sin PIP Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía valor estadístico para diagnóstico de PIP Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP.000/ml . Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez mas importante de los Gram (-). sobre todo E. sobre variables como VHS y PCR Etiologico-microbiológico La etiología es polimicrobiana.

líquido libre y abscesos tuboováricos. La detección de micoplasmas no es diagnóstica porque se encuentran normalmente en el tracto genital de mujeres sanas. También pueden originar el cuadro clínico las enterobacterias. la gardnerella que puede producir vaginosis bacteriana alterando la flora vaginal predisponiendo a EIP. Su sensibilidad y especificidad son bajas. Los hallazgos o marcadores ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al .7 células de la trompa que imposibilita su desprendimiento con lavados. detectando endometritis. basándose en el análisis crítico de 74 casos: a) grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) b) signo de la “rueda dentada”. el clostridium y el a c t i n o m i c e s asociados a inserción de DIU los estafilococos y neumococos que aparecen en el 1% de los casos y el hemofilus influenza. La clamidia representa la causa mas frecuente de salpingitis asintomática. Ecográfico No es diagnostico de EIP ya que una ecografía normal no la excluye. visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) . Coli. Entre los anaerobios destaca el bacteroides fragilis. el estreptococo viridans. sobre todo E. casi la mitad de los cultivos de las trompas y superficies peritoneales son negativos con evidencia clara de lesión en la laparoscopía diagnóstica. Los cultivos cervicales para clamidias y gonococos están indicados ante sospecha de EIP porque lesionan primariamente la trompa. A pesar de lo anterior.

moderada y grave en función de la presencia de eritema. en que trompa y ovario son reconocibles pero. Permite . Biopsia de endometrio En algún caso puede detectar endometritis (células plasmáticas y polimorfo nucleares) aunque es poco fiable porque la endometritis no siempre implica EIP. edema. adherencias laxas o fuertes y abscesos. con formación de un conglomerado que pude contener colección de fluido. no discrimina entre crónico y agudo) d) Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crónicos) e) Complejo tubo-ovárico. g) Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios clínicos prospectivos apropiados. correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos. permitiendo establecer el grado de inflamación leve. no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) f) Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos. La p a r o s c o p i a Es un apoyo diagnóstico importante.8 c) Septum incompletos. exudado purulento.

25% correspondía a otras patologías y en 15% de los casos no se demostró enfermedad alguna .9 además la toma de muestras directas sin contaminación y establece el diagnóstico diferencial. La revisión de 8 series de laparoscopías en pacientes con diagnóstico clínico de PIP (N = 1247) mostró que en un 60% este era ratificado. PIP MODERADO: trompa no permeable. eritema y edema en al menos una trompa. En conclusión respecto al diagnóstico del PIP podemos decir que: • La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 60%. Criterios Laparoscópicos PIP LEVE: Trompas libres. En la práctica clínica se realiza en muchas ocasiones ante diagnósticos dudosos y en casos de fracaso del tratamiento. adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. Tabla 2. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico. con escaso exudado. lo que otorga una sensibilidad de 50% y especificidad de 89% al diagnóstico laparoscópico de PIP. así como realizar la estadificación de la enfermedad y establecer un pronóstico. difícil de movilizar. Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad según los hallazgos encontrados (Tabla 2). lo que . Sellors (1991) propone el uso de minibiopsia de fimbria para cultivo cuando la laparoscopía es negativa.

se planteò la incorporación de minibiopsias de trompas y endometrio. Esta nueva técnica elevaría la especificidad de la laparoscopía hasta cerca del 90%. lo cual limita su uso como elemento diagnóstico y de seguimiento. Los tradicionales marcadores de infección e inflamación (recuento de blancos. especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía. • • • • . se encontraría aún en etapas iniciales de evaluación de marcadores y criterios diagnósticos. con el objeto de realizar un estudio histopatológico (linfocitos. asociada a una especificidad que en general no supera el 50%. VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero.10 puede verse asociado a un número importante de sobretratamiento con el costo que esto implica. La ecografía aparece como un elemento de valor asociado al diagnóstico de PIP pero. Por ahora es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tuboováricos. Asociado a los criterios de Hager que permiten la categorización de PIP por visualización laparoscópica directa de signos inflamatorios o exudado pélvico. plasmocitos y PMN) y estudios microbiológicos para gérmenes específicos (Neisseria Gonorreae y Chlamydia trachomatis). .

En casos de DIU debe r e t i r a r s e .11 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son erradicar la i n f e c c i ó n mediante antibioterapia en fase aguda. Los resultados posteriores de microbiología modificaran si es preciso. indicando cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones. de una manera empírica y con espectro poli microbiano. El tratamiento médico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnóstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras. Antibioterapia ambulatoria La pauta recomendada es dosis un i c a de cefoxitina2g im. aztreonam como 2 a elección si amino . fracaso de la terapia ambulatoria. azitromicina monodosis 1 g vo. kanamicina dosis unica+doxiciclina por 10 d + metronidazol por 10 d. la terapia antibiótica inicial. imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso. Otras p a u t a s alter n a t i v a s son trimetropin-sulfametoxazol + metronidazol durante 10 d. ciprofloxacino o norfloxacino + metronidazol. presencia de masa inflamatoria. La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. La hospitalización se realizara en casos de diagnóstico incierto. ceftriaxona 250 mg im o espectinomicina 2 g im + d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g vo/ 12 h/ 14 d o tetraciclina 500 mg vo/6 h/10 dias + metronidazol 500 mg vo/8 h/10 d. aliviar los s ín t o m a s con reposo y analgésicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. deseos de fertilidad próxima. clínica aguda de irritación peritoneal y pacientes prepuberes. eficaz para clamidias y gonococo no multirresistentes.

Se pueden utilizar cefoxitina 2 g iv/6 h o ceftriaxona.fragilis. se estima que en el 4050% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento médico. Están producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv /8h+g en t a m i ci na 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g i v / 8 h. pseudomona y algunos enterococos). El tratamiento debe continuar c o n doxiciclina 100 mg vo/ 12 h o eritromicina 500 mg vo/6 h durante 14 d ía s m ás En caso de absceso t u b o o v ár i c o .12 glucósidos contraindicados. Tratamiento de la paciente ingresada Se deben administrar los tratamientos ant ibi ót ic os intravenosos combinados durante un mínimo de 4 días o hasta que la paciente haya permanecido afebril 48 horas. En caso de alergias a penicilinas y derivados puede utilizarse espectinomicina 2 g im y si alergia a doxiciclina y tetraciclina se recomienda eritromicina 500 mg/6 h vo/10 d. Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirúrgica percutáneo con . o cloranfenicol 500 mg/6 h+gentamicina 240 mg/24 h. etc. l a complicación potencialmente fatal es más frecuente. o cefotaxima o ceftizoxima + doxiciclina 100 mg iv/ 12 h (quedan sin cubrir 20% de B. En general la monoterapia no esta indicada. imipenem si hay resistencias. También se puede recomendar la asociación de clindamicina 900 mg/8 h+gentamicina 240 mg dosis unica/24 h (se cubren muy bien anaerobios y Gram (-) pero no es eficaz frente a gonococo ni enterococo). en especial si es unilateral e inferior a 6 cm.

En un 2-3% de los casos se produce la rotura del absceso t uboo v ár i c o . con sintomatología en las 6 semanas posteriores al cuadro inicial de EIP. para evitar las recidivas y secuelas posteriores. deseo reproductivo de la paciente y extensión de las lesiones. Mención especial merece la laparoscopia como técnica quirúrgicaa terapéutica que permite la liberación de adherencias y el drenaje de abscesos. rotura de abscesos tuboováricos y shock endotóxico. paridad. Sindrome de Reiter y la atipía citológica cervical. embarazo ectópico con riesgo 7 veces superior. Entre las secuelas tardías destacan el dolor pélvico crónico 18%. También pueden aparecer periapendicitis. La intervención se llevará a cabo con antibioterapia intensa y dependerá de la edad. En pacientes jóvenes la técnica será lo mas conservadora posible. drenaje vía vaginal. Se ha observado un acortamiento de estancia hospitalaria. La recidiva aparece en un 5%. Estos procedimientos se pueden llevar a cabo en el mismo momento del diagnóstico. generalmente por tratamiento inadecuado o . esterilidad 14-38% como complicación grave más frecuente. asociada a clamidia y de intensa clínica dolorosa en hipocondrio derecho. una recuperación más rápida y una menor incidencia de adherencias en comparación con grupos tratados solo con antibioterapia o con cirugía radical. laparoscopia y en ocasiones laparotomía. Complicaciones Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. inflamación de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal.13 control ecográfico. emergencia quirúrgica (46% mortalidad) que exige laparotomía exploradora mediante la cual realizaremos una técnica lo más agresiva posible en función de las características de la paciente.

14 fracaso del mismo. . La reinfección aparece en el 23%. al persistir los mismos factores de riesgo. La segunda causa de muerte puede ser atribuible a la asociación de embarazo ectópico y EIP. Antes de la era antibiótica la mortalidad por EIP era de 1%. Hoy en día la mayoría de las muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos. cuando la sintomatología comienza una vez pasadas 6 semanas post EIP inicial.

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