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PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO Dr. Sergio Díaz Zamorano

OBJETIVOS • Conocer la definición del PIP. • Saber la epidemiología y la etiopatogenia de esta patología. • Saber realizar un adecuado diagnóstico conociendo la clínica y los exámenes y procedimientos diagnósticos disponibles. • Conocer el adecuado tratamiento tanto ambulatorio como hospitalizado del PIP.

DEFINICION La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un sindrome clínico caracterizado por la infección (bacteriana y raramente viral) del tracto genital alto, que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cérvix uterino. Constituye la complicación mas frecuente de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) bacterianas y tiene una elevada morbilidad, destacando entre sus secuelas la infertilidad por oclusión tubárica (10-21% ETS-EIP), el embarazo ectópico (50% por EIP) y el dolor pélvico crónico (18%).

las cuales sufren al menos un episodio de EIP. Nivel socioecon ó mico. sino que además abren el camino a otros patógenos. P a r i d a d . Las adolescentes sexualmente activas mas jóvenes son las que mas probabilidades tienen de infectarse por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infección por clamidia y gonococo. Habitualmente bajo y más frecuente en el área urbana que en la rural. Mas frecuente en nulíparas. sino que simplemente no protege.000 casos nuevos al año existiendo factores de riesgo que condicionan su aparición: E d a d . El DIU en mujeres sin antecedentes de ETS y con un único compañero sexual no aumenta significativamente la incidencia de EIP. La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-inserción.2 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia en USA es de 10-15% de mujeres en edad reproductiva. El gonococo y la clamidia no solo producen EIP. I r r i g a c i o n e s v a g i n a l e s . ETS. Los Anticonceptivos Orales (ACO) ejercen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando mas difícilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroídeo protege frente a la inflamación (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidiásica y por clamidias). . Aumenta el riesgo para todas las etiologías microbianas por el transporte facilitado. Hay algunos que disminuyen el riesgo de ETS y por tanto de EIP como los preservativos. La incidencia es de 7/100. Contraceptivos. lo que apoya la teoría del arrastre de gérmenes en la inserción. Riesgo máximo entre 15 y 39 años. sistema inmune inmaduro y ectopia fisiológica cervical que facilita el ascenso de la infección al tracto superior.

causada por microorganismos ascendentes de infecciones genitales bajas de la vagina o del cérvix a través de la mucosa del endometrio afectando la mucosa de las trompas de Falopio. No debe atribuirse a tratamiento incorrecto sino a persistencia de los mismos factores de riesgo. se producirá la infección polimicrobiana. aunque depende de la presencia o no de infección previa. neumococia. COLI. Hasta el 21%. 3. E I P p o r c o n t i g u i d a d . el MICOPLASMA y el UREOPLASMA. Episodios previos. ascitis. Legrado (2-15%) e histeroscopía al facilitar el ascenso. Una vez alterada la integridad anatómica de la trompa. Se distinguen tres tipos de EIP: 1. Manipulaciones intrauterinas. primer coito antes de los 14 añ os y promiscuidad sexual ETIOPATOGENIA Es una infección POLIMICROBIANA. EIP a distancia. Apendicitis. Toxi com an ías . Prevalencia de patógenos superior a la general. 2. de ahí que algunos autores prefieren emplear el término de SALPINGITIS AGUDA. La más frecuente y debida a ETS aunque también puede ser causada contaminación de flora endógena. por . En el momento actual se incluyen como principales agentes etiológicos la CLAMIDIA Y EL GONOCOCO pero existen otros organismos aislados como el E. Tuberculosis.3 P r o s t i t u c i ó n . EIP ascendente.

Edad Hábitos sexuales Uso de DIU PIP Factores de riesgo Riesgo mayor entre 20 y 29 años Inicio precoz. Suele ser bilateral y en región inferior del abdomen. la inflamación abarca todo el espesor de la trompa y el ovario puede estar englobado por adherencias con posibilidad de absceso tuboovárico. El diagnóstico mediante la exploración se consigue en el 60% de los casos y en el 12% se produce un diagnóstico erróneo del cuadro clínico. inserción o extracción Antec de PIP previos Procedimientos o instrumentación recientes . exploraciones intrauterinas. Tabla Nº 1.4 ANATOMIA PATOLOGICA En principio se desarrolla una fase catarral que presenta unas trompas enrojecidas y aumentadas de tamaño con adherencias a órganos vecinos.Nº de parejas sexuales(>1 en últimos 6 meses). variando desde un mínimo dolor hasta casos de extrema intensidad. DIU. etc. Tabla 1. Si no se instaura tratamiento.frecuencia coital(>5/sem) Uso. La historia debe ser minuciosa para buscar antecedentes de infecciones del tracto genital inferior. DIAGNOSTICO C l ínico En la EIP aguda el dolor abdominal es el principal síntoma pero es inespecífico.

Exámenes de laboratorio Los más usados como indicadores de inflamación aguda e infección son leucocitosis. propuestos por Hager. disuria. dolor a la movilización cervical y anexial e inflamación anexial palpable. (+) para gonococo(Diplococos gramnegativos intracelulares u observación por IFD de clamidia. el diagnost ico se basa en la pr es enc ia de todos los c r it er ios m ayor es m a s uno de los m e no r e s c o m o m í nim o. nauseas. Estos criterios. son historia o presencia de dolor abdominal inferior con o sin Blumberg. masa inflamatoria anexial al examen bimanual o la ecografía y material purulento obtenido a la culdocentesis (MENORES). cultivo positivo para gonococo y clamidia o Gram. siendo responsable de la mayoría de las infertilidades y de los embarazos ectopicos.5 Otros signos clínicos pueden ser la leucorrea purulenta. Los anticuerpos séricos anticlamidias se correlacionan con este tipo de secuelas en mujeres sin antecedentes. leucocitosis mayor de 10. • el III con presencia de absceso tuboovarico y • el IV con rotura del absceso. En la E I P s il en t e (hasta el 48%) se produce a veces cervicitis y hemorragia anormal. historia de actividad sexual en los últimos 6 meses y ecografía no sugestiva de otra patología ( M A Y O R E S ) . Además se pueden acompañar de metrorragias. dispareunia. PCR y VHS. dolor a la exploración anexial. y temperatura mayor de 38°.000. • el II o salpingitis aguda con peritonitis. Según la Sociedad Español a de G inec ologí a. Se ha determinado una c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a p o r e s t a d i o s que comprenden: • el I con salpingitis aguda sin pelviperitonitis. dolor a la movilización cervical. encontrándose . vómitos y síntomas de proctitis.

la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente. que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros.VHS >15 mm en hemogramas normales y PCR >20mg/L. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas. por la vida corta del patógeno.6 valores de GB >10. apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 años la clam idia (mas frecuente en Europa) o el g o n o c o c o (mas frecuente en USA). Coli y anaer obios. sobre todo E. Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez mas importante de los Gram (-). Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación de pacientes con o sin PIP Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía valor estadístico para diagnóstico de PIP Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP. sobre variables como VHS y PCR Etiologico-microbiológico La etiología es polimicrobiana.000/ml . porque desencadene solo el proceso inflamatorio facilitando infecciones secundarias o por la capacidad de fijación a las . El diagnostico etiológico del gonococo es complicado por la difícil accesibilidad de las muestras y por la falta de correlación entre los cultivos cervicales e intraabdominales. originando una posible infección secundaria.

También pueden originar el cuadro clínico las enterobacterias. casi la mitad de los cultivos de las trompas y superficies peritoneales son negativos con evidencia clara de lesión en la laparoscopía diagnóstica. Su sensibilidad y especificidad son bajas. Los cultivos cervicales para clamidias y gonococos están indicados ante sospecha de EIP porque lesionan primariamente la trompa. visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) . basándose en el análisis crítico de 74 casos: a) grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) b) signo de la “rueda dentada”. Ecográfico No es diagnostico de EIP ya que una ecografía normal no la excluye. detectando endometritis. A pesar de lo anterior. Entre los anaerobios destaca el bacteroides fragilis. sobre todo E.7 células de la trompa que imposibilita su desprendimiento con lavados. La detección de micoplasmas no es diagnóstica porque se encuentran normalmente en el tracto genital de mujeres sanas. La clamidia representa la causa mas frecuente de salpingitis asintomática. Los hallazgos o marcadores ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al . líquido libre y abscesos tuboováricos. el clostridium y el a c t i n o m i c e s asociados a inserción de DIU los estafilococos y neumococos que aparecen en el 1% de los casos y el hemofilus influenza. el estreptococo viridans. la gardnerella que puede producir vaginosis bacteriana alterando la flora vaginal predisponiendo a EIP. Coli.

edema. no discrimina entre crónico y agudo) d) Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crónicos) e) Complejo tubo-ovárico. exudado purulento. Biopsia de endometrio En algún caso puede detectar endometritis (células plasmáticas y polimorfo nucleares) aunque es poco fiable porque la endometritis no siempre implica EIP. correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos. no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) f) Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos. g) Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios clínicos prospectivos apropiados. permitiendo establecer el grado de inflamación leve.8 c) Septum incompletos. en que trompa y ovario son reconocibles pero. La p a r o s c o p i a Es un apoyo diagnóstico importante. Permite . adherencias laxas o fuertes y abscesos. moderada y grave en función de la presencia de eritema. con formación de un conglomerado que pude contener colección de fluido.

así como realizar la estadificación de la enfermedad y establecer un pronóstico. eritema y edema en al menos una trompa. lo que otorga una sensibilidad de 50% y especificidad de 89% al diagnóstico laparoscópico de PIP. lo que . Sellors (1991) propone el uso de minibiopsia de fimbria para cultivo cuando la laparoscopía es negativa.9 además la toma de muestras directas sin contaminación y establece el diagnóstico diferencial. Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad según los hallazgos encontrados (Tabla 2). En la práctica clínica se realiza en muchas ocasiones ante diagnósticos dudosos y en casos de fracaso del tratamiento. La revisión de 8 series de laparoscopías en pacientes con diagnóstico clínico de PIP (N = 1247) mostró que en un 60% este era ratificado. Criterios Laparoscópicos PIP LEVE: Trompas libres. PIP MODERADO: trompa no permeable. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico. Tabla 2. 25% correspondía a otras patologías y en 15% de los casos no se demostró enfermedad alguna . adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. En conclusión respecto al diagnóstico del PIP podemos decir que: • La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 60%. con escaso exudado. difícil de movilizar.

se encontraría aún en etapas iniciales de evaluación de marcadores y criterios diagnósticos. La ecografía aparece como un elemento de valor asociado al diagnóstico de PIP pero. plasmocitos y PMN) y estudios microbiológicos para gérmenes específicos (Neisseria Gonorreae y Chlamydia trachomatis). VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero. especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. • • • • . los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía. . asociada a una especificidad que en general no supera el 50%. lo cual limita su uso como elemento diagnóstico y de seguimiento. se planteò la incorporación de minibiopsias de trompas y endometrio. Por ahora es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tuboováricos. con el objeto de realizar un estudio histopatológico (linfocitos.10 puede verse asociado a un número importante de sobretratamiento con el costo que esto implica. Esta nueva técnica elevaría la especificidad de la laparoscopía hasta cerca del 90%. Los tradicionales marcadores de infección e inflamación (recuento de blancos. Asociado a los criterios de Hager que permiten la categorización de PIP por visualización laparoscópica directa de signos inflamatorios o exudado pélvico.

presencia de masa inflamatoria. azitromicina monodosis 1 g vo. fracaso de la terapia ambulatoria. Antibioterapia ambulatoria La pauta recomendada es dosis un i c a de cefoxitina2g im. deseos de fertilidad próxima. la terapia antibiótica inicial. clínica aguda de irritación peritoneal y pacientes prepuberes. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso. La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. indicando cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones. aztreonam como 2 a elección si amino . En casos de DIU debe r e t i r a r s e . imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma. eficaz para clamidias y gonococo no multirresistentes. ceftriaxona 250 mg im o espectinomicina 2 g im + d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g vo/ 12 h/ 14 d o tetraciclina 500 mg vo/6 h/10 dias + metronidazol 500 mg vo/8 h/10 d.11 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son erradicar la i n f e c c i ó n mediante antibioterapia en fase aguda. kanamicina dosis unica+doxiciclina por 10 d + metronidazol por 10 d. aliviar los s ín t o m a s con reposo y analgésicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. El tratamiento médico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnóstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras. Otras p a u t a s alter n a t i v a s son trimetropin-sulfametoxazol + metronidazol durante 10 d. ciprofloxacino o norfloxacino + metronidazol. de una manera empírica y con espectro poli microbiano. Los resultados posteriores de microbiología modificaran si es preciso. La hospitalización se realizara en casos de diagnóstico incierto.

El tratamiento debe continuar c o n doxiciclina 100 mg vo/ 12 h o eritromicina 500 mg vo/6 h durante 14 d ía s m ás En caso de absceso t u b o o v ár i c o .fragilis. o cefotaxima o ceftizoxima + doxiciclina 100 mg iv/ 12 h (quedan sin cubrir 20% de B. Se pueden utilizar cefoxitina 2 g iv/6 h o ceftriaxona. Están producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv /8h+g en t a m i ci na 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g i v / 8 h. en especial si es unilateral e inferior a 6 cm. También se puede recomendar la asociación de clindamicina 900 mg/8 h+gentamicina 240 mg dosis unica/24 h (se cubren muy bien anaerobios y Gram (-) pero no es eficaz frente a gonococo ni enterococo). o cloranfenicol 500 mg/6 h+gentamicina 240 mg/24 h. l a complicación potencialmente fatal es más frecuente. En caso de alergias a penicilinas y derivados puede utilizarse espectinomicina 2 g im y si alergia a doxiciclina y tetraciclina se recomienda eritromicina 500 mg/6 h vo/10 d. etc. pseudomona y algunos enterococos). imipenem si hay resistencias. se estima que en el 4050% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento médico. Tratamiento de la paciente ingresada Se deben administrar los tratamientos ant ibi ót ic os intravenosos combinados durante un mínimo de 4 días o hasta que la paciente haya permanecido afebril 48 horas. En general la monoterapia no esta indicada.12 glucósidos contraindicados. Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirúrgica percutáneo con .

paridad. Mención especial merece la laparoscopia como técnica quirúrgicaa terapéutica que permite la liberación de adherencias y el drenaje de abscesos. esterilidad 14-38% como complicación grave más frecuente.13 control ecográfico. Se ha observado un acortamiento de estancia hospitalaria. La intervención se llevará a cabo con antibioterapia intensa y dependerá de la edad. generalmente por tratamiento inadecuado o . con sintomatología en las 6 semanas posteriores al cuadro inicial de EIP. inflamación de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal. drenaje vía vaginal. emergencia quirúrgica (46% mortalidad) que exige laparotomía exploradora mediante la cual realizaremos una técnica lo más agresiva posible en función de las características de la paciente. deseo reproductivo de la paciente y extensión de las lesiones. asociada a clamidia y de intensa clínica dolorosa en hipocondrio derecho. rotura de abscesos tuboováricos y shock endotóxico. para evitar las recidivas y secuelas posteriores. También pueden aparecer periapendicitis. Estos procedimientos se pueden llevar a cabo en el mismo momento del diagnóstico. Sindrome de Reiter y la atipía citológica cervical. La recidiva aparece en un 5%. una recuperación más rápida y una menor incidencia de adherencias en comparación con grupos tratados solo con antibioterapia o con cirugía radical. embarazo ectópico con riesgo 7 veces superior. Entre las secuelas tardías destacan el dolor pélvico crónico 18%. En un 2-3% de los casos se produce la rotura del absceso t uboo v ár i c o . Complicaciones Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. laparoscopia y en ocasiones laparotomía. En pacientes jóvenes la técnica será lo mas conservadora posible.

al persistir los mismos factores de riesgo.14 fracaso del mismo. cuando la sintomatología comienza una vez pasadas 6 semanas post EIP inicial. . Antes de la era antibiótica la mortalidad por EIP era de 1%. La reinfección aparece en el 23%. Hoy en día la mayoría de las muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos. La segunda causa de muerte puede ser atribuible a la asociación de embarazo ectópico y EIP.

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