P. 1
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

|Views: 2.551|Likes:
Publicado porkenshirou

More info:

Published by: kenshirou on Sep 03, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/10/2013

pdf

text

original

1

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO Dr. Sergio Díaz Zamorano

OBJETIVOS • Conocer la definición del PIP. • Saber la epidemiología y la etiopatogenia de esta patología. • Saber realizar un adecuado diagnóstico conociendo la clínica y los exámenes y procedimientos diagnósticos disponibles. • Conocer el adecuado tratamiento tanto ambulatorio como hospitalizado del PIP.

DEFINICION La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un sindrome clínico caracterizado por la infección (bacteriana y raramente viral) del tracto genital alto, que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cérvix uterino. Constituye la complicación mas frecuente de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) bacterianas y tiene una elevada morbilidad, destacando entre sus secuelas la infertilidad por oclusión tubárica (10-21% ETS-EIP), el embarazo ectópico (50% por EIP) y el dolor pélvico crónico (18%).

La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-inserción. El gonococo y la clamidia no solo producen EIP. Contraceptivos. . sino que simplemente no protege. Habitualmente bajo y más frecuente en el área urbana que en la rural. sistema inmune inmaduro y ectopia fisiológica cervical que facilita el ascenso de la infección al tracto superior. sino que además abren el camino a otros patógenos. Hay algunos que disminuyen el riesgo de ETS y por tanto de EIP como los preservativos.2 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia en USA es de 10-15% de mujeres en edad reproductiva. La incidencia es de 7/100. lo que apoya la teoría del arrastre de gérmenes en la inserción. Riesgo máximo entre 15 y 39 años. I r r i g a c i o n e s v a g i n a l e s . las cuales sufren al menos un episodio de EIP. P a r i d a d .000 casos nuevos al año existiendo factores de riesgo que condicionan su aparición: E d a d . Aumenta el riesgo para todas las etiologías microbianas por el transporte facilitado. Mas frecuente en nulíparas. El DIU en mujeres sin antecedentes de ETS y con un único compañero sexual no aumenta significativamente la incidencia de EIP. ETS. Los Anticonceptivos Orales (ACO) ejercen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando mas difícilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroídeo protege frente a la inflamación (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidiásica y por clamidias). Las adolescentes sexualmente activas mas jóvenes son las que mas probabilidades tienen de infectarse por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infección por clamidia y gonococo. Nivel socioecon ó mico.

causada por microorganismos ascendentes de infecciones genitales bajas de la vagina o del cérvix a través de la mucosa del endometrio afectando la mucosa de las trompas de Falopio. En el momento actual se incluyen como principales agentes etiológicos la CLAMIDIA Y EL GONOCOCO pero existen otros organismos aislados como el E. primer coito antes de los 14 añ os y promiscuidad sexual ETIOPATOGENIA Es una infección POLIMICROBIANA. aunque depende de la presencia o no de infección previa. No debe atribuirse a tratamiento incorrecto sino a persistencia de los mismos factores de riesgo. Toxi com an ías . se producirá la infección polimicrobiana. 3. Prevalencia de patógenos superior a la general. por . Legrado (2-15%) e histeroscopía al facilitar el ascenso. EIP a distancia. Manipulaciones intrauterinas. EIP ascendente. La más frecuente y debida a ETS aunque también puede ser causada contaminación de flora endógena. Hasta el 21%. neumococia. Se distinguen tres tipos de EIP: 1. E I P p o r c o n t i g u i d a d . el MICOPLASMA y el UREOPLASMA. Episodios previos. COLI. de ahí que algunos autores prefieren emplear el término de SALPINGITIS AGUDA. Tuberculosis. ascitis. Una vez alterada la integridad anatómica de la trompa. Apendicitis. 2.3 P r o s t i t u c i ó n .

etc. Tabla Nº 1. DIAGNOSTICO C l ínico En la EIP aguda el dolor abdominal es el principal síntoma pero es inespecífico. DIU. exploraciones intrauterinas. variando desde un mínimo dolor hasta casos de extrema intensidad. Edad Hábitos sexuales Uso de DIU PIP Factores de riesgo Riesgo mayor entre 20 y 29 años Inicio precoz.4 ANATOMIA PATOLOGICA En principio se desarrolla una fase catarral que presenta unas trompas enrojecidas y aumentadas de tamaño con adherencias a órganos vecinos. La historia debe ser minuciosa para buscar antecedentes de infecciones del tracto genital inferior. El diagnóstico mediante la exploración se consigue en el 60% de los casos y en el 12% se produce un diagnóstico erróneo del cuadro clínico. Tabla 1. inserción o extracción Antec de PIP previos Procedimientos o instrumentación recientes . Suele ser bilateral y en región inferior del abdomen. la inflamación abarca todo el espesor de la trompa y el ovario puede estar englobado por adherencias con posibilidad de absceso tuboovárico. Si no se instaura tratamiento.frecuencia coital(>5/sem) Uso.Nº de parejas sexuales(>1 en últimos 6 meses).

historia de actividad sexual en los últimos 6 meses y ecografía no sugestiva de otra patología ( M A Y O R E S ) . y temperatura mayor de 38°. leucocitosis mayor de 10.5 Otros signos clínicos pueden ser la leucorrea purulenta. PCR y VHS. Además se pueden acompañar de metrorragias. Se ha determinado una c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a p o r e s t a d i o s que comprenden: • el I con salpingitis aguda sin pelviperitonitis. vómitos y síntomas de proctitis. En la E I P s il en t e (hasta el 48%) se produce a veces cervicitis y hemorragia anormal. cultivo positivo para gonococo y clamidia o Gram. dolor a la exploración anexial. dolor a la movilización cervical. Según la Sociedad Español a de G inec ologí a.000. dolor a la movilización cervical y anexial e inflamación anexial palpable. nauseas. • el II o salpingitis aguda con peritonitis. Estos criterios. • el III con presencia de absceso tuboovarico y • el IV con rotura del absceso. masa inflamatoria anexial al examen bimanual o la ecografía y material purulento obtenido a la culdocentesis (MENORES). encontrándose . el diagnost ico se basa en la pr es enc ia de todos los c r it er ios m ayor es m a s uno de los m e no r e s c o m o m í nim o. propuestos por Hager. Los anticuerpos séricos anticlamidias se correlacionan con este tipo de secuelas en mujeres sin antecedentes. (+) para gonococo(Diplococos gramnegativos intracelulares u observación por IFD de clamidia. siendo responsable de la mayoría de las infertilidades y de los embarazos ectopicos. dispareunia. disuria. Exámenes de laboratorio Los más usados como indicadores de inflamación aguda e infección son leucocitosis. son historia o presencia de dolor abdominal inferior con o sin Blumberg.

El diagnostico etiológico del gonococo es complicado por la difícil accesibilidad de las muestras y por la falta de correlación entre los cultivos cervicales e intraabdominales. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas. apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 años la clam idia (mas frecuente en Europa) o el g o n o c o c o (mas frecuente en USA). originando una posible infección secundaria. que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros. la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente. sobre todo E. Coli y anaer obios.6 valores de GB >10. sobre variables como VHS y PCR Etiologico-microbiológico La etiología es polimicrobiana. porque desencadene solo el proceso inflamatorio facilitando infecciones secundarias o por la capacidad de fijación a las .VHS >15 mm en hemogramas normales y PCR >20mg/L. por la vida corta del patógeno. Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez mas importante de los Gram (-).000/ml . Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación de pacientes con o sin PIP Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía valor estadístico para diagnóstico de PIP Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP.

Su sensibilidad y especificidad son bajas. el clostridium y el a c t i n o m i c e s asociados a inserción de DIU los estafilococos y neumococos que aparecen en el 1% de los casos y el hemofilus influenza. sobre todo E. También pueden originar el cuadro clínico las enterobacterias. Coli. detectando endometritis. A pesar de lo anterior. la gardnerella que puede producir vaginosis bacteriana alterando la flora vaginal predisponiendo a EIP. casi la mitad de los cultivos de las trompas y superficies peritoneales son negativos con evidencia clara de lesión en la laparoscopía diagnóstica. Los hallazgos o marcadores ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al . basándose en el análisis crítico de 74 casos: a) grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) b) signo de la “rueda dentada”. Ecográfico No es diagnostico de EIP ya que una ecografía normal no la excluye. el estreptococo viridans. visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) . líquido libre y abscesos tuboováricos.7 células de la trompa que imposibilita su desprendimiento con lavados. La detección de micoplasmas no es diagnóstica porque se encuentran normalmente en el tracto genital de mujeres sanas. Entre los anaerobios destaca el bacteroides fragilis. Los cultivos cervicales para clamidias y gonococos están indicados ante sospecha de EIP porque lesionan primariamente la trompa. La clamidia representa la causa mas frecuente de salpingitis asintomática.

con formación de un conglomerado que pude contener colección de fluido. permitiendo establecer el grado de inflamación leve. edema. g) Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios clínicos prospectivos apropiados. en que trompa y ovario son reconocibles pero. Permite . moderada y grave en función de la presencia de eritema.8 c) Septum incompletos. no discrimina entre crónico y agudo) d) Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crónicos) e) Complejo tubo-ovárico. correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos. adherencias laxas o fuertes y abscesos. Biopsia de endometrio En algún caso puede detectar endometritis (células plasmáticas y polimorfo nucleares) aunque es poco fiable porque la endometritis no siempre implica EIP. no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) f) Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos. exudado purulento. La p a r o s c o p i a Es un apoyo diagnóstico importante.

Criterios Laparoscópicos PIP LEVE: Trompas libres. Tabla 2. difícil de movilizar. con escaso exudado.9 además la toma de muestras directas sin contaminación y establece el diagnóstico diferencial. 25% correspondía a otras patologías y en 15% de los casos no se demostró enfermedad alguna . Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad según los hallazgos encontrados (Tabla 2). En conclusión respecto al diagnóstico del PIP podemos decir que: • La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 60%. eritema y edema en al menos una trompa. Sellors (1991) propone el uso de minibiopsia de fimbria para cultivo cuando la laparoscopía es negativa. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico. En la práctica clínica se realiza en muchas ocasiones ante diagnósticos dudosos y en casos de fracaso del tratamiento. adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. PIP MODERADO: trompa no permeable. lo que otorga una sensibilidad de 50% y especificidad de 89% al diagnóstico laparoscópico de PIP. lo que . La revisión de 8 series de laparoscopías en pacientes con diagnóstico clínico de PIP (N = 1247) mostró que en un 60% este era ratificado. así como realizar la estadificación de la enfermedad y establecer un pronóstico.

Asociado a los criterios de Hager que permiten la categorización de PIP por visualización laparoscópica directa de signos inflamatorios o exudado pélvico. VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero. especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. asociada a una especificidad que en general no supera el 50%. Esta nueva técnica elevaría la especificidad de la laparoscopía hasta cerca del 90%. los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía. lo cual limita su uso como elemento diagnóstico y de seguimiento. con el objeto de realizar un estudio histopatológico (linfocitos. se encontraría aún en etapas iniciales de evaluación de marcadores y criterios diagnósticos. Los tradicionales marcadores de infección e inflamación (recuento de blancos.10 puede verse asociado a un número importante de sobretratamiento con el costo que esto implica. Por ahora es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tuboováricos. La ecografía aparece como un elemento de valor asociado al diagnóstico de PIP pero. • • • • . . se planteò la incorporación de minibiopsias de trompas y endometrio. plasmocitos y PMN) y estudios microbiológicos para gérmenes específicos (Neisseria Gonorreae y Chlamydia trachomatis).

ceftriaxona 250 mg im o espectinomicina 2 g im + d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g vo/ 12 h/ 14 d o tetraciclina 500 mg vo/6 h/10 dias + metronidazol 500 mg vo/8 h/10 d. fracaso de la terapia ambulatoria. clínica aguda de irritación peritoneal y pacientes prepuberes. presencia de masa inflamatoria. eficaz para clamidias y gonococo no multirresistentes. Los resultados posteriores de microbiología modificaran si es preciso. El tratamiento médico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnóstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras. En casos de DIU debe r e t i r a r s e . aztreonam como 2 a elección si amino . Otras p a u t a s alter n a t i v a s son trimetropin-sulfametoxazol + metronidazol durante 10 d. la terapia antibiótica inicial. La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma. kanamicina dosis unica+doxiciclina por 10 d + metronidazol por 10 d. deseos de fertilidad próxima. de una manera empírica y con espectro poli microbiano. La hospitalización se realizara en casos de diagnóstico incierto.11 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son erradicar la i n f e c c i ó n mediante antibioterapia en fase aguda. azitromicina monodosis 1 g vo. ciprofloxacino o norfloxacino + metronidazol. Antibioterapia ambulatoria La pauta recomendada es dosis un i c a de cefoxitina2g im. indicando cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones. aliviar los s ín t o m a s con reposo y analgésicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso.

12 glucósidos contraindicados. Tratamiento de la paciente ingresada Se deben administrar los tratamientos ant ibi ót ic os intravenosos combinados durante un mínimo de 4 días o hasta que la paciente haya permanecido afebril 48 horas. pseudomona y algunos enterococos). Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirúrgica percutáneo con . etc. o cloranfenicol 500 mg/6 h+gentamicina 240 mg/24 h. o cefotaxima o ceftizoxima + doxiciclina 100 mg iv/ 12 h (quedan sin cubrir 20% de B. El tratamiento debe continuar c o n doxiciclina 100 mg vo/ 12 h o eritromicina 500 mg vo/6 h durante 14 d ía s m ás En caso de absceso t u b o o v ár i c o .fragilis. en especial si es unilateral e inferior a 6 cm. Se pueden utilizar cefoxitina 2 g iv/6 h o ceftriaxona. se estima que en el 4050% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento médico. l a complicación potencialmente fatal es más frecuente. En caso de alergias a penicilinas y derivados puede utilizarse espectinomicina 2 g im y si alergia a doxiciclina y tetraciclina se recomienda eritromicina 500 mg/6 h vo/10 d. En general la monoterapia no esta indicada. imipenem si hay resistencias. También se puede recomendar la asociación de clindamicina 900 mg/8 h+gentamicina 240 mg dosis unica/24 h (se cubren muy bien anaerobios y Gram (-) pero no es eficaz frente a gonococo ni enterococo). Están producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv /8h+g en t a m i ci na 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g i v / 8 h.

deseo reproductivo de la paciente y extensión de las lesiones. Complicaciones Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. laparoscopia y en ocasiones laparotomía. paridad. rotura de abscesos tuboováricos y shock endotóxico. inflamación de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal. esterilidad 14-38% como complicación grave más frecuente. También pueden aparecer periapendicitis. emergencia quirúrgica (46% mortalidad) que exige laparotomía exploradora mediante la cual realizaremos una técnica lo más agresiva posible en función de las características de la paciente. Estos procedimientos se pueden llevar a cabo en el mismo momento del diagnóstico. una recuperación más rápida y una menor incidencia de adherencias en comparación con grupos tratados solo con antibioterapia o con cirugía radical. Se ha observado un acortamiento de estancia hospitalaria. asociada a clamidia y de intensa clínica dolorosa en hipocondrio derecho. La intervención se llevará a cabo con antibioterapia intensa y dependerá de la edad. con sintomatología en las 6 semanas posteriores al cuadro inicial de EIP. La recidiva aparece en un 5%. embarazo ectópico con riesgo 7 veces superior.13 control ecográfico. generalmente por tratamiento inadecuado o . Sindrome de Reiter y la atipía citológica cervical. Entre las secuelas tardías destacan el dolor pélvico crónico 18%. En un 2-3% de los casos se produce la rotura del absceso t uboo v ár i c o . En pacientes jóvenes la técnica será lo mas conservadora posible. Mención especial merece la laparoscopia como técnica quirúrgicaa terapéutica que permite la liberación de adherencias y el drenaje de abscesos. para evitar las recidivas y secuelas posteriores. drenaje vía vaginal.

La reinfección aparece en el 23%. . Hoy en día la mayoría de las muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos. La segunda causa de muerte puede ser atribuible a la asociación de embarazo ectópico y EIP. al persistir los mismos factores de riesgo.14 fracaso del mismo. cuando la sintomatología comienza una vez pasadas 6 semanas post EIP inicial. Antes de la era antibiótica la mortalidad por EIP era de 1%.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->