Dpto.

Medicina Interna

Evolucin Mdica
-DH: 137 Dias
-IDx: (1) TBC Pulmonar
(2) Sndrome de Desgaste Orgnico
(3) Anemia Normocitica Normocrmica

- TTo: Anti,TBC 2da Fase

(S): Padre refiere estar en buenas condiciones generales, Manifiesta haber
pasado la noche tranquilo, con poca expectoracin de flema de consistencia
densa y de color amarillo verdosa, niega falta de aire ,cefalea, no vmitos.
(O): Paciente luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneico,
afebril, normohidratado, llenado capilar < 3segundos
TA: 120/80mmHg , FC: 93 Lpm , FR: 18 rpm ,Temp: 37 C, Peso: Talla: IMC:
-Cardiopulmonar: Ruidoso cardiacos rtmicos y regulares, sin soplo ni galope,
Trax simtrico hipoexpansible con presencia de tiraje supra e infra clavicular,
ruidos respiratorios disminuidos con presencia de crepitantes basales en ambos
hemitorax.
-Abdomen: Plano, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes no doloroso
a la palpacin superficial o profunda, no visceromegalia.
-Extremidades: Hipotroficas ,sin edema
-Neurolgico: Consciente, orientado en tiempo persona y espacio, memoria
anterograda y retrograda conservada.

*Comentario: Pendiente Alta Mdica en Revista con especialista

de Medicina Interna.

Alta Mdica

Dpto. Medicina Interna

-Paciente: xxxxxxxx
-Edad:26 Aos.
-C.I:
-N Historia:
-Fecha de Ingreso a la Institucin: 04/09/10
-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
-Cama: 19
-Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.
-Fecha de Egreso: 19/01/11

Paciente masculino de 26 aos de edad, natural de Per y procedente de

la localidad, el cual est ingresado en el servicio de Medicina Interna,(Medicina-A)
desde hace137 das con los diagnsticos de :
1. TBC Pulmonar
2. Sndrome de Desgaste Orgnico
3. Anemia Normocitica Normocrmica

Por lo cual est recibiendo tratamiento con:

Acido flico 5mg VEV, OD

Anti TBC 2da Fase VO
Pro-kal 250cc VO Cada / 8 horas
Spiriva 1 Capsula inhalada Cada / 12 horas.

En revista Mdica con Dra______________________________se decide Alta

Mdica.

Repblica Bolivariana de Venezuela

Dpto. Medicina Interna

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Hospital Universitario Manuel Nez Tovar
Servicio de Medicina Interna

Maturn, 20 de Enero de 2011

Informe Medico
La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente
xcxxxxxx, masculino de 26 aos de edad, natural de Per y Procedente de la
localidad ,quien ingreso a esta Institucin el da 04/09/2010 y al servicio de
Medicina Interna el 11/09/2010;Presentando,tos,dolor torcico y disnea, con
diagnostico:
1. Neumona por TBC.
2. Sndrome de Desgaste Orgnico.
3. Anemia Normocitica Normocrmica.
Actualmente cursa con 138 das de hospitalizacin con evolucin trpida,
pero en condicion estable, aun recibiendo tratamiento anti-TBC 2da Fase,
Acido Flico 5 mg va edovenosa, ordenes diarias, Spiriva,1 Capsula
inhalada c/12 horas y Pro-Kal 250cc va oral c /8 horas .

En caso de ser trasladado va area o terrestre, s recomienda disponer:

Oxigeno Hmedo
Spiriva 1 Capsula inhalada ,( SO S )
Miflonide 1 Capsula inhalada ,( SOS ) Disnea
Tapaboca para el paciente

Repblica Bolivariana de Venezuela

Dpto. Medicina Interna

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Hospital Universitario Manuel Nez Tovar
Servicio de Medicina interna

Paciente: xxxxxxxx
-Edad:26 Aos.
-C.I:
-N Historia:
-Fecha de Ingreso a la Institucin: 04/09/10
-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
-Cama: 19

*Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.

Problemas Diagnsticos:
1. Infeccion respiratoria
2. Neumonia por TBC
3. Anemia normocitica normocrmica

Resumen de Ingreso

Dpto. Medicina Interna

-Paciente: xxxxxxxxxx
-Edad:26 Aos.
-C.I:
-N Historia:
-Fecha de Ingreso a la Institucin: 04/09/10
-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
-Cama: 19

*Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.

*Enfermedad actual:
Se trata de paciente masculino de 26 aos de edad natural de Per y
procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136
dias,cuando comenz a presentar, tos no productiva que evoluciona a productiva
con expectoracin mucopurulenta ,concomitantemente dolor torcico a predominio
izquierdo ,en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo fsico
,motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previa
evolucin medica.

*Antecedentes Personales:
-No refiere

*Antecedentes Familiares:

Dpto. Medicina Interna

-Madre viva, aparentemente sana

Padre vivo, aparentemente sano.
Hermanos 3, aparentemente sano.
Hijos, no refiere.

*-Hbitos Psicobiologicos:
-Caf: Si, desde la adolescencia, 1 taza al da
-Tabquicos: Fumador eventual de cigarrillo hasta hace 5 aos.
-Alcohlicos: Ocacionalmente, cuatro o seis cervezas al mes
-Drogas: No refiere uso.
-Grado de Instruccin: Bachiller
-Estado Civil: Soltero.
-Religin: Catlico.
-Sexuales: Heterosexual.

*Examen Funcional:
-Paciente refiere hiporexia desde inicio de Enfermedad Actual.
-Diaforesis a predominio nocturno.
-Prdida de peso progresiva.
-Ritmo miccional: 4 veces al da, clara sin disuria.
-Hbitos evacuatorios: Diarios, una vez al da .

*Examen Fsico de Ingreso a

Hospitalizacin:

FC:_____Lpm, TA:_______ mmHg, FR:______,

Peso:____Kg, Talla:_____, IMC:________

*Condiciones Generales del Paciente.

rpm,

Temp:_______

Dpto. Medicina Interna

-Paciente que luce en regulares condiciones generales. afebril al tacto

,eupneico,Tolerando el decbito dorsal.
-Piel: Morena, Turgencia y elasticidad conservada, normohidratada.
-Uas: Eutroficas, llenado capilar < 3 segundos.
-Cabeza: Normocefalo, no se palpan reblandecimientos, ni tumoraciones, cabello
de implantacin androide, liso, negro con buena distribucin
-Ojos: Pestaas normoimplantadas, conjuntiva rosada, esclerticas blancas
hendidura palpebral simtricas, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz.
Movilidad conservada.
-Nariz: Tabique Central, simetrica, fosas nasales permeables, sin secrecin.
-Odos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externos
permeables, sin secreciones.
-Boca y Garganta: Comisura labial simetrica,mucosa hmeda.
-Cuello: cilndrico, trquea central simetrico, movilidad activa
conservadas.

y pasiva

-Ganglios: No visibles ni palpables.

-Trax y Pulmn: Simetrico, hipoexpansible, sonoridad pulmonar conservada,
ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, disminucin de murmullo
vesicular en hemitorax izquierdo, se auscultan crepitantes izquierdos.
-Cardiovascular: pex no visible, palpable y auscultable en quinto espacio
intercostal izquierdo
con lnea media clavicular, ruidos cardiacos rtmicos
regulares no soplo, ni galope
-Abdomen: Plano, blando,depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a
la palpacin superficial o profunda,no visceromegalia.
-Osteoarticular: No se evidencia deformidad.
-Extremidades: Eutroficas, simtrica, movilidad pasiva y activa conservada sin
edema.
-Neurologico: Paciente consciente orientado en tiempo persona y espacio,
memoria aterogada y retrograda conservadas.

Dpto. Medicina Interna

Exmenes Paraclnicos:
Hematologa
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Glbulos rojos
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas

Qumica Sangunea
Glucosa
Urea
Creatinina
Albumina
Globulina
Sodio
Potasio
Cloro

Problemas Diagnsticos:
1. Infeccion respiratoria
2. Neumonia por TBC
3. Anemia normocitica normocrmica

-Paciente: xxxxxx
-Edad:19 Aos.
-C.I:

Dpto. Medicina Interna

-N Historia:
--Fecha de Ingreso a la institucin: 04/01/2011
Fecha de ingreso al servicio: 20 /01/2011
-Cama: 1103

*Motivo de Consulta:
Maturn, 20 de Enero de 2011

o DIRIGIDO A :
La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente
xxxxxxxx, masculino de 19 aos de edad
de procedencia indgena con
enfermedad actual de 7 meses de evolucin cuyo familiar refiere inicio de
enfermedad actual en julio del 2010, cuando comenz a presentar, cefaleas de
intensidad progresiva, mareos, prdida de peso importante, periodos febriles
intermitente .El paciente permanece desde entonces postrado en cama desde
entonces sin recibir atencin mdica por decisin familiar hasta principio del mes
de enero pasado, cuando deciden traerlo a este centro asistencial donde es
ingresado, previa evolucin medica.
Actualmente Hospitalizados con los Diagnsticos de:

1. Lesin Ocupante de Espacio ( LOE ) regin fronto parietal izquierda

2. Sndrome de Desgaste Orgnico.
3. Candidiasis Orofaringea.

Por lo cual se solicita su colaboracin con:

Bolsa de nutricin parenteral,1 al da.

Nutramin ,1 frasco al da.
Lipofundin ,1 frasco al da.

-Paciente: xxxxxxxx
-Edad:26 Aos.
-C.I:
-N Historia:

Dpto. Medicina Interna

-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.

-Cama: 19

*Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.

Paciente masculino de 26 aos de edad natural de Per y procedente de la
localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136 dias, cuando
comenz a presentar, tos no productiva que evoluciona a productiva con
expectoracin mucopurulenta, concomitantemente dolor torcico a predominio
izquierdo, en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo fsico,
motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previa
evolucin medica.
Actualmente Hospitalizados con los Diagnsticos de:

1. TBC Pulmonar
2. Sndrome de Desgaste Orgnico
3. Anemia Normocitica Normocrmica

Por lo cual se solicita su colaboracin con:

-- -Residente a Cargo:_______________________________

Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Universitario Manuel Nez Tovar

Dpto. Medicina Interna

Servicio de Medicina Interna

Maturn, 04 de Febrero de 2011

DIRIGIDO A:

La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente

XXXXXXXXX ,masculino de 19 aos de edad de procedencia indgena, quien
ingreso a esta institucin el da 04/01/2011 y al servicio de Medicina Interna el 20 /
01/2011 presentando cefalea de intensidad variable, mareos y prdida de peso
progresiva con diagnostico:

1. Lesin Ocupante de Espacio ( LOE ) regin fronto parietal izquierda

2. Sndrome de Desgaste Orgnico.
3. Candidiasis Orofaringea.
Actualmente cursa con 30 das de hospitalizacin, paciente luce en
aparentes regulares condiciones generales, desnutricin crnica, anquilosis
en articulaciones de cuatro extremidades. Quien amerita de forma urgente
aporte nutricional enteral y parenteral.

Por lo cual se solicita su colaboracin con:

Bolsa de nutricin parenteral,1 al da.

Nutramin ,1 frasco al da.
Lipofundin ,1 frasco al da.
Dextrosa al 50%, 1 frasco al da.
Trazel ,una ampolla al da.
Benutrex ,1 frasco ampolla al da.
Catter de va central trilumen para abordaje yugular.

Paciente: xxxxxx
Edad: 57 Aos.
FN: 23/04/1956
N Historia:
Fecha de Ingreso a la institucin: 16/01/2011

17/02/2011

Dpto. Medicina Interna

Fecha de ingreso al servicio: 21 /01/2011

Servicio: Medicina Interna/medicina-A
Cama: 20

*Interconsulta por: Psiquiatra

Se trata de paciente masculino de 56 aos de edad, natural y

procedente de la localidad, quien expresa no tener antecedentes
patolgicos conocidos ;El cual refiere inicio de enfermedad actual hace
46
das,
cuando
comenz
a
presentar
hematemesis
concomitantemente con melena,durante el examen fisico se evidencia
mltiples tumoraciones exofiticas ,multilobuladas que se extienden
desde la regin perianal hasta el hipogastrio con rea de necrosis
secreciones purulentas con escaso sangrado y de olor ftido, al cual
se le realiza biopsia en lesiones de piel , arrojando como diagnostico
histopatologico
carcinoma
epidermoide
moderadamente
indiferenciado, motivo por el cual acude a este centro asistencial
donde previa valoracin se decide su ingreso.

Problemas Diagnsticos:
1. Tumor de Buschke Lowenstein
2. Anemia normocitica-normocrmica
Se le agrdese su evaluacin