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    Claudia Fuentes Flores
    503 vistas1 página
    Este documento es un bono de atención de salud emitido por el Fondo Nacional de Salud. Proporciona los detalles de una consulta médica de especialidad recibida por Benjamín Vicente Soto Fuentes de 11 años, incluyendo el código y descripción de la prestación, la cantidad, los valores total, bonificado y a pagar. El monto a pagar es de $12,840.

    Descripción original:

    Formato bono

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    FONDO NACIONAL DE SALUD N° 371226784

    BONO DE ATENCION DE SALUD COPIA

    FECHA EMISION : 30/01/2019 RUT AFILIADO : 11896631-7


    RUT BENEFICIARIO : 22554724-6 NOMBRE BENEFICIARIO : BENJAMÍN VICENTE SOTO FUENTES
    DIRECCION : HUERFANOS 1855 GRUPO INGRESO :D
    EDAD BENEFICIARIO : 11 SEXO BENEFICIARIO :M
    NRO PROGRAMA :0 NRO PRESTAMO :0
    CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR APORTE VALOR
    PRESTACION TOTAL BONIFICACION SEG. COMP. A PAGAR
    0101201 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDA N 0 1 20.540 7.700 0 12.840

    TOTALES 20.540 7.700 0 12.840


    MONTO A PAGAR : 12.840

    PROFESIONAL/INSTITUCION : 6781119-4 DANITZA INES CABRERA Nivel :3


    MEDICO TRATANTE : FECHA ATENCION : __/__/_____
    MEDICO SOLICITANTE :

    ________________________________ ________________________________
    FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION

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