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FONDO NACIONAL DE SALUD N° 400842886

BONO DE ATENCION DE SALUD COPIA

FECHA EMISION : 29/04/2022 RUT AFILIADO : 13813030-4


RUT BENEFICIARIO : 27188643-8 NOMBRE SOCIAL :-
DIRECCION : NOMBRE REGISTRAL : BRUNO AMARU PACHECO FERRADA
EDAD BENEFICIARIO :2 GRUPO INGRESO :D
NRO PROGRAMA :0 NRO PRESTAMO :0
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR APORTE VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION SEG. COMP. A PAGAR
0101001 CONSULTA MEDICINA GENERAL N 0 1 12.960 6.210 0 6.750

TOTALES 12.960 6.210 0 6.750


MONTO A PAGAR : 6.750

PROFESIONAL/INSTITUCION : 77457674-6 SERVICIOS MEDICOS CUBA MED SPA Nivel :3


MEDICO TRATANTE : FECHA ATENCION : __/__/_____
MEDICO SOLICITANTE :

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION

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