FONDO NACIONAL DE SALUD N° 395086083

BONO DE ATENCION DE SALUD COPIA

FECHA EMISION : 12/10/2021 RUT AFILIADO : 7736400-5

RUT BENEFICIARIO : 7736400-5 NOMBRE SOCIAL :-
DIRECCION : CARRERA 0 NOMBRE REGISTRAL : OLGA DEL CARMEN JIMÉNEZ ULLOA
EDAD BENEFICIARIO : 69 GRUPO INGRESO :B
NRO PROGRAMA :0 NRO PRESTAMO :0
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR APORTE VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION SEG. COMP. A PAGAR
0101001 CONSULTA DE MEDICINA GENERAL N 0 1 12.410 5.950 0 6.460

TOTALES 12.410 5.950 0 6.460

MONTO A PAGAR : 6.460

PROFESIONAL/INSTITUCION : 13794018-3 ROCHA BUSTOS VICTOR ADOLFO Nivel :3

MEDICO TRATANTE : 0-0 FECHA ATENCION : __/__/_____
MEDICO SOLICITANTE : 0-0

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION

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