La entrevista – Tarea 2

Elvinia Celis Ortega

Directora

Presentado por:

Xiomara Rojas Rodríguez

Grupo # 37

Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD)

ECISA

Administración en salud

Duitama – Boyacá

Septiembre 2020

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 Tabla de contenido

Introducción _________________________________________________ 3

Objetivos ___________________________________________________ 4

Desarrollo ___________________________________________________ 5

Turnitin ____________________________________________________ 11

Conclusiones _______________________________________________ 12

Referencias _________________________________________________ 13

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 Introducción

En este trabajo encontraremos las características principales de la Historia

Clínica, y su importancia entre médico – paciente.

Desde las leyes que se han implementado en nuestro país en manejo de

estas, que ítems son importantes en el desarrollo de la Historia y de qué

manera nos permite en establecer un adecuado diagnóstico y tratamiento

con la información que esta nos permite tener.

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 Objetivos

Objetivos generales

Identificar las normas e importancia de la Historia Clínica en las instituciones

de salud

Objetivos específicos

- Conocer la normatividad sobre la Historia Clínica en Colombia

- Identificar el formato de la Historia Clínica

- Saber que preguntas son importantes en el momento de la consulta

entre médico - paciente

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 Actividades a desarrollar

1. Describa 5 normas o leyes que en nuestro país hayan aportado

cambios significativos en la Historia Clínica, desde la constitución

política hasta la actualidad.

 Ley 594 de 2000

Ley general de Archivos establecieron en su artículo 25, la

necesidad de reglamentar lo relativo a los tiempos de retención

documental, organización y conservación de las Historias Clínicas,

en labor conjunta del sector correspondiente y del Ministerio de

Cultura, a través del archivo general de la Nación, incluidos los

documentos producidos por las entidades privadas que presten

servicios públicos, como lo es el de la salud.

 Resolución #823 de 23 de marzo 2017

Por lo cual se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención,

conservación y disposición final de los expedientes de las Historias

Clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben

adelantar las entidades del procedimiento que deben adelantar las

entidades del SGSSS, para el manejo de estas en caso de

liquidación.

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 Ley 2015 del 31 de enero 2020

Por medio del cual se crea la Historia Clínica electrónica

Interoperable y tiene por objeto regular la interoperabilidad de la

Historia Clínica Electrónica, IHCE, a través de la cual se

intercambiarán los elementos de datos clínicos relevantes, así

como los documentos y expedientes clínicos del curso de vida de

cada persona. A través de la HCE se facilitará, agilizará y

garantizará el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y a la

información de las personas, respetando el Habeas Data y la

reserva de la misma.

 Ley 23 de 1981

Se dictan normas en materia ética médica y de acuerdo con el

artículo 34 “La Historia Clínica es el Registro obligatorio de las

condiciones de salud del paciente. Es un documento privado

sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por

terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos

por la ley”.

 Decreto 1011 de 2006

Obliga a garantizar el desarrollo de procesos de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad que los programas de auditoria sean

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 concordantes a la internacionalidad de los estándares de

acreditación y superiores a los que se determinan como básico en

el Sistema Único de Habilitación.

2. Enuncie cuales son los componentes o las partes en que se divide

una Historia Clínica y explique cuáles son sus principales

características.

 Anamnesis

 Datos generales: nombres, apellidos, edad, tipo y número de

identificación, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, etc.

 Motivo de consulta

 Enfermedad actual

 Revisión por sistemas (signos y síntomas)

 Antecedentes personales y familiares

 Examen físico

 Signos vitales

 Peso – talla

 Revisión

 Impresión diagnostica – posible enfermedad

 Tratamiento

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  Análisis

Interpretación de todos los datos adquiridos durante el

diligenciamiento de la Historia Clínica

 Epicrisis

Resumen de la atención realizada al paciente

3. Explique cuál es la importancia de solicitar en una historia

clínica, los datos demográficos del paciente e identifíquelos en el

caso clínico publicado en el anexo 1 y mencione cuales son los

datos que faltan para obtener la información demográfica

completa de dicho paciente.

 Importancia de los datos demográficos

Es importante conocer el entorno donde vive el paciente, para de

esta forma identificar que problemas pueden estar interviniendo

en su salud física y de esta manera conocer más a fondo su

condición para esto dar un posible diagnóstico y también y

tratamiento en la mejora de su salud.

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  Datos faltantes

Nombre: no registra

Teléfono: no registra

Dirección: no registra

Barrio o sector: no registra

Estado civil: no registra

4. Indique cuáles son las preguntas más importantes que se deben

realizar en un interrogatorio o anamnesis de una entrevista

Médico – Paciente (Mencione mínimo 5).

 Datos personales

 Motivo de consulta

 Signos y síntomas que ha sentido sobre la enfermedad

 Antecedentes personales y familiares

 Hábitos

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5. Explique cuál es la importancia de indagar en una historia clínica

sobre los antecedentes personales, familiares y farmacológicos

del paciente.

Es importante conocer esta información porque permite conocer que

afectaciones a tenido el paciente durante su vida, por ejemplo, algunos

accidentes, intervenciones o hábitos de salud; y esto también se asocia

a los antecedentes familiares y farmacológicos, ya que tiene un grado

alto de probabilidad que las enfermedades sean trasmitidas

genéticamente, que contribuyen al mejoramiento o disminución de la

salud de nuestro paciente. Conociendo esto nos permite tener un

diagnóstico más preciso para dar un tratamiento efectivo.

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Turnitin

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 Conclusiones

Con este trabajo realizado me ha permitido identificar qué importancia

tiene la Historia Clínica en cada centro de salud, donde nos permite

conocer más a nuestro paciente y lo importante de la información que se

encuentra allí para poder dar un diagnóstico y tratamiento adecuado con

el paciente.

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 Referencias

Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la Resolución 1995

de 1999 y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Protección Social, 23

de marzo de 2017. Recuperado

de http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839%20de

%202017.pdf

Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas

reformas constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el Congreso de

la República. Consejo Superior de la Judicatura, Sala Administrativa. Editado

por Corte Constitucional, Consejo Superior de la Judicatura Sala

Administrativa – Cendo. Edición 2015. Recuperado

de http://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica

%20de%20Colombia%20-%202015.pdf

Moranti, G. (2017). Estructura historia clínica. Escuela de Ciencias de la

Salud. UNAD. [Objeto Virtual de Información]. Recuperado

de http://hdl.handle.net/10596/12935

López, F. [Francisco]. (2015, Enero 2015). Anamnesis y examen físico

[Archivo de video]. Recuperado de https://youtu.be/hlj02w5B5MQ

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