ENSAYO

LA IMPORTANCIA DEL PROFESIONAL DE REGISTROS MÉDICOS

Introducción:

En este tema veremos un sector del área de la salud que tiene una gran importancia,
aunque muchas veces no están sobre la palestra, es decir que trabajan a escondidas,
son la parte invisible del sistema de salud. Soy de la idea que a este personal se le
debería brindar mejores herramientas, para la manipulación de datos que ellos están
recopilando de los pacientes. Se deberían crear centros en donde ellos puedan
aprender a usar las nuevas herramientas tecnológicas, para poder brindar un mejor
servicio en su profesión. Estos centros a la vez les sirven de enseñanza y capacitación
de profesionales, técnicos y personal administrativo de salud, investigación en salud en
sus diversas modalidades en coordinación con centros e instituciones que desarrollen
actividades en estas mismas localidades geográficas.

En este registro se consignan los datos de la salud, y el concepto integral de la

atención del individuo, que su exigencia es que sea único, debidamente identificado y
que reúna toda la información concerniente a la salud, alteraciones y evolución en los
tratamientos recibidos, a través de toda la vida del paciente.

Es la base en la atención al paciente y un medio de comunicación entre médicos y los

otros profesionales que colaboran en ella y facilita, cuando está completo y legible, la
medición de la calidad y eficiencia de la atención brindada.

Como parte de un sistema de servicios de salud, su importancia radica en que

constituye la base del sistema de información, para determinar el estado de salud,
probar factores asociados con ella, conocer la utilización de recursos humanos y
tecnológicos y evaluar la calidad de los servicios y acciones en salud.

De lo anterior, se deduce la importancia y necesidad de contar con un método de

control estadístico de la calidad del expediente de salud aplicado a la información que
en él se denota.

Desarrollo:

El departamento de Registros Médicos, es un departamento técnico que brinda

servicios de asistencia, docencia, investigación médica-administrativa.

Contribuye a mejorar la calidad de la asistencia, registrando el trabajo médico,

facilitando la documentación y su rápida localización.

Ayuda al cuerpo médico, colaborando con los diferentes comités y auditorias

preparando informes estadísticos e investigaciones especiales.

El Servicio de Estadística, Registros de Salud constituye un factor preponderante en el

funcionamiento del establecimiento asistencial como en el mejoramiento de la calidad
de atención del paciente. La información sistemáticamente producida, es utilizada en
las distintas etapas de la administración del establecimiento asistencial, desde el
momento de la planificación hasta la evaluación de las acciones desarrolladas.

El tipo de organización y las funciones que se le asignen pueden variar de un lugar a

otro, de acuerdo a las características y posibilidades de cada institución de salud,
siendo indispensable que una vez fijadas las funciones y elaborado un organigrama se
determinen las líneas de autoridad y responsabilidad para la distribución del personal y
la interrelación entre las partes que lo componen.

Una de las tareas realizadas durante la atención médica es la documentación de lo

acontecido durante la visita del paciente al profesional de la salud. Los registros
posteriores realizados por el médico son por lo general en forma de evoluciones o
notas clínicas que registran el progreso del paciente y su enfermedad. Intercalados
entre los registros de un médico clínico de cabecera están los de otros médicos, tales
como Inter consultores que cubren otras especialidades médicas, así como los
resultados de estudios complementarios, como resultados de laboratorio o informes de
estudios por imágenes. Estos componentes de los registros médicos se mantienen en
general en diferentes ubicaciones físicas.

Por ejemplo, es probable que el consultorio particular de cada médico contenga sus
propios registros, almacenando las evoluciones por consulta junto a los resultados de
estudios complementarios. En general sólo en los grandes centros de salud, donde se
presta tanto en la atención de internación, de emergencia y ambulatoria puede existir la
historia clínica completa de un paciente en un solo lugar.

Por ejemplo, se utiliza para registrar que un paciente fue visto o que se le realizó un
estudio y con esto el médico pueda obtener el reembolso o pago de este servicio.
También se utiliza como medio de comunicación entre médicos y otros profesionales
de la salud como enfermeros y kinesiólogos que también atienden al paciente.
Finalmente, también se utiliza para obtener los datos que serán luego utilizados para la
investigación médica y la gestión clínica.

En el presente informe, se decidió utilizar el término Registro Medico, sugerido en La

estrategia en la Salud de la Organización Panamericana de la Salud. Según el
documento de la OPS en la Salud busca mejorar el acceso a los servicios de salud y su
calidad, gracias a la utilización de las tecnologías de la información y de las
comunicaciones dentro de las que se encuentran los Registro Medico, entro otros
componentes. La OPS define a los Registro Medico como el registro en formato
electrónico de información sobre la salud de cada paciente que puede ayudar a los
profesionales de salud en la toma de decisiones y el tratamiento. Un registro de
pacientes es un fichero, documento o conjunto organizado de datos de salud de
personas que padecen una enfermedad, ligada a una identificación personal de las
mismas.

La Organización Mundial de la Salud define como registro de pacientes un fichero de

documentos que contiene información uniforme acerca de personas individuales,
recogida de forma sistemática e integral, para que sirva a unos objetivos previamente
establecidos científicos, clínicos o de política sanitaria.
Los registros epidemiológicos son aquellos que incluyen a todos o la mayoría de los
individuos pertenecientes a un área geográfica o administrativa concreta, que
presentan una enfermedad, condición de salud o característica y que son seguidos en
el tiempo. También marcaron que las diferencias no sólo se encuentran en lo referente
a lo asociado al sector salud, sino al marco tecnológico o de interoperabilidad técnica y
semántica o la seguridad y derechos del paciente, y acordaron que, si bien los países
de la región tienen algunas características de similitud, los avances referidos a cada
uno de estos factores podrían considerarse desiguales. Específicamente, referido al
sector salud, los participantes identificaron algunos dominios como la organización del
sector de salud y la forma de prestación de servicios, el financiamiento y el rol del
seguro social en la mayoría de los países como factor diferencial. También la forma en
que se organizan los trabajadores de la salud, por ejemplo, con la presencia de los
gremios y el peso que tienen las asociaciones de profesionales en algunas tomas de
decisiones.

También se resaltó la importancia de la integración en América Latina a nivel de los

sistemas de información en salud y el importante rol que la OPS podría tener como
promotor de políticas y estímulos para la adopción de Registro Medico en la región.
Dentro de este tópico también se comentó que en algunos países de América Latina
las personas a cargo de tomar decisiones no conocen los beneficios reales que pueden
generar los Registros Médicos para la salud de la población. Dentro de este tema se
marcaron algunas dificultades particulares ya mencionadas en otras secciones del
reporte, pero aquí específicas que se encuentran en la región, como la baja tasa de
adopción de estándares de interoperabilidad que, por ejemplo, genera que los sistemas
de salud cerrados no se puedan consultar o compartir información médica entre
instituciones de salud. La participación fue muy activa con aportes de 200 participantes
de 21 países, con realidades similares, pero al mismo tiempo con algunas diferencias
en el manejo de los sistemas de información en salud y los registros electrónicos.

Dentro de los factores mencionados por los participantes encontramos que poder
conocer la situación actual en la región sobre el grado de adopción de los mismos, con
datos objetivos y validados es algo fundamental. además, recomiendan el desarrollo de
agendas nacionales que incluyan en la Salud dentro de sus prioridades, y como lo
expresaron los participantes del proyecto, también mencionan que se deben tomar las
medidas necesarias para sobrellevar las preocupaciones existentes en todo lo
relacionado a la confidencialidad y seguridad de los datos, así como contar con recurso
humano formado y estimular estrategias que faciliten la integración regional. Uno de los
temas discutidos fue la información que se encuentra disponible sobre la adopción de
Registros Médicos en la región y, en general, se consensuó que, si bien no existen
datos en los países de la Región, contar con esta información es indispensable para
poder tomar las medidas necesarias para promocionar su uso y también monitorear las
medidas que se realicen con este fin. En este sentido, en países como Estados Unidos,
e incluso en regiones como la Unión Europea, existen datos que facilitan esta tarea.

Esta problemática se encuentra ampliamente descrita en la informática en salud. Por

ejemplo, Ash et col, identificaron roles específicos a los que llamaron o facilitadores en
las personas que interactuaban entre los encargados de implementar los sistemas y los
profesionales de la salud. Existe evidencia de que forzar los procesos ya instaurados
en las organizaciones de salud mediante la implantación de sistemas que no los
respetan pueden traer más complicaciones que beneficios, incluso aumentando la
mortalidad, como se demostró en un renombrado estudio realizado en Estados Unidos.
Además, la literatura también sugiere que en el diseño de los sistemas deben
involucrarse los profesionales de la salud, y recomiendan capacitar a los usuarios antes
de las implementaciones.

Existen recomendaciones en la literatura sobre cómo facilitar su implementación y

recomendaciones sobre cuál es el equilibrio justo entre el ingreso de texto libre, en
general preferido por los profesionales de la salud y los datos totalmente estructurados,
en general más fáciles de interpretar por los sistemas informáticos. De hecho, un
informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos toma la usabilidad como uno
de los puntos importantes a tener en cuenta antes de seleccionar un sistema
informático para el sector salud.

Conclusión:

Si bien la implantación de Registros Médicos es un proceso complejo, en este informe

se documentan una serie de recomendaciones que pueden ser utilizadas por los países
de la Región para facilitar y estimular su uso por parte de las instituciones de salud.
Todavía queda un largo camino por recorrer y muchos temas por discutir, pero en este
primer documento se especifican algunas cuestiones importantes a tener en cuenta
muchas de las cuales fueron descritas en la literatura internacional como pasos
importantes previos a la correcta adopción de Registros en la Región.

También, al realizarse un análisis cualitativo hay algunas limitaciones propias de la

metodología que deben ser tenidas en cuenta. Estas se intentaron disminuir con la
triangulación de investigadores en el análisis y validación posterior del contenido
generado en el informe.