DEFINICIÓN DE LA OMS Y SUS CRITICAS

> La OMS (Organización Mundial de la Salud) fue pensada bajo el modelo hegemónico
médico y es “el estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia
de enfermedad”. Esta definición severamente criticada de “completud” hace referencia a la
presencia del discurso médico hegemónico en la vida colectiva y en las vidas singulares
cotidianas de los sujetos hegemónicos del modelo, de estar completamente bien sin sentir
ninguna molestia física o psíquica. Por ejemplo, las propagandas donde te incitan a tomar
ibupirac porque sentís una leve molestia en la cabeza.

> Stolkiner A. (2003) que menciona que debería decir “proceso” y no “estado” es decir,
plantearlo como una dinámica permanente que según la definición que tomes se usarían
dos métodos de análisis diferentes.

> El Psicoanálisis crítica que homologar salud con un “completo bienestar” es erróneo
porque un completo bienestar es la pulsión de muerte pura, es el principio de nirvana. Sería
ilusorio pensar que exista la “satisfacción absoluta”, justamente Freud señala que siempre
hay algo que no puede ser alcanzado, que impulsa el deseo, y esto es inherente a la
naturaleza humana y al sujeto.

> La medicina social crítica que sentirse “bien” en una situación deteriorante no es un
indicador de salud. El ejemplo de Stolkiner que me gustó mucho fue que si ciertos
trabajadores están sometidos permanentemente a un ruido que está por encima de lo que
es tolerable para el oído humano, por efecto de las máquinas, se deberían sentir mal. Pero
ellos se sienten bien porque se terminó mutilando la audición para adaptarse a la situación
no apta para un organismo humano. El bienestar, pensado así, no siempre es un indicador
de salud, sino de enfermedad.

> Vasco Uribe critica la Idea de perfección sólo como ausencia de enfermedad.

CRÍTICA Y MODELO DE VASCO URIBE

> Crítica pensada bajo la idea idealista y cristiana occidental que el hombre fue creado a
imagen y semejanza del ser perfecto, para vivir en un paraíso. Esta premisa apoya una
concepción de salud como ausencia de enfermedad y como estado original y natural del
hombre planteando la salud como meta y destino del hombre.

> La unicausalidad externa de la enfermedad sirve como base de esta explicación y de las
enfermedades. La idea de la enfermedad como pérdida del estado original del hombre
conlleva a una externalidad de la causa y a un origen determinado y único de ella. Se
presenta a lo fisiológico como lo original, lo perfecto y lo único, a los agentes
patológicos/microorganismos como la negación de lo fisiológico, es decir, aquello que se
aleja de lo más común. El problema es que ningún microorganismo es suficiente para
explicar la aparición de una enfermedad y mucho menos si lo que se pretende es establecer
las razones por las que aparece en determinado sitio, época o grupo etnico, geográfico y
socioeconómico (explicaciones globales)
> La multicausalidad se pensó como modelo alternativo. Primero desarrolló un esquema
de Agente(productor de enfermedad)- Huésped (Futuro paciente)- Medio ambiente. Sin
embargo, el agente seguía siendo identificado como externo al organismo. Pero se centró
en los aspectos medioambientales. En los sesenta introdujo los factores socioeconómicos
como factor causante de la enfermedad, lo que significaba que la explicación seguía siendo
que la enfermedad era externa al organismo.

> Últimamente a través de otros modelos se busca la comprensión de la pérdida de

salud, lo cual se hace agrupando factores que la afectan en biológicos individuales,
ambientales, sistema de salud y estilo de vida. Lo fundamental es el reconocimiento que se
hace del factor llamado estilo de vida.

> La estructura causal dinámica trae otra alternativa de dichos modelos con el concepto
de estructura que permite aprehender la idea de totalidad. La idea de que la enfermedad no
sea un estado ni en sus manifestaciones ni en sus determinaciones , es decir, que los
objetos a estudiar son procesos cambiantes superando el inmediatismo unicausal y
mejorando y especificando el papel de los socioeconomico y lo político en su necesaria
articulación con los niveles grupales e individuales. Se ve la estructura compleja en la cual
podemos dar cuenta de factores y circunstancias de diferentes niveles que nos revela la
dificultad para hablar de enfermedades con diagnósticos precisos y nos obliga a
expresarnos en términos de síndromes. Funciona como un conjunto de elementos
relacionados entre sí, cuya capacidad de expresarse como enfermedad depende de los
factores tales, pero también de la forma en cómo ellos se relacionan entre sí, podemos
entender que para actuar sobre una enfermedad no solamente puede ser útil la supresión
de un factor específico como lo hacemos ahora sino que puede trabajarse en la
modificación de las relaciones entre este factor específico y los demás.

> Trabajar con estructuras trae dos dificultades. La primera tiene que ver con el
concepto de estructura dinámica, de proceso:¿cómo determinar las razones para que una
estructura sea patógena hoy y mañana no?. La segunda proviene de la misma complejidad
de la estructura en lo cual hay además otros factores, un problema de medición de las
relaciones y una diversidad de niveles de análisis, entendida como factores de riesgo
contextuales, de nivel socioeconómico o cultural, factores grupales los cuales se determinan
mutuamente pero con diferente fuerza y direccionalidad. Su aplicación en la explicación de
la enfermedad no se abre paso porque la unicausalidad externa sigue pisando fuerte y
porque metodológicamente no se han desarrollado las formas de medición de las
relaciones, como tampoco las formas de jerarquización de ellas.

MEDICINA SOCIAL (70’)

> El campo de la salud mental es un subcampo dentro del de la Salud en general. Se

presenta como límite a la concepción biologista-individual de la enfermedad y se concentra
en mantener formas institucionales específicas que develan como en el campo de la salud
en general los mandatos sociales de orden y propuestas curativas. La medicina social se
desarrolló desde los setenta. Fue presenciando las transformaciones de la economía y la
geopolítica mundial durante la cual sucedieron en América Latina dictaduras militares,
movimientos de resistencia, los ochenta, las formas neoliberales con las crisis de
endeudamiento, nuevos movimientos sociales y la aparición de un reordenamiento regional
junto con gobiernos de postulados neokeynesianos. Coincidio, a nivel mundial, con la crisis
de eficacia de la Salud Pública tradicional por su imposibilidad de dar respuesta a los
problemas que se generaban en los colectivos humanos, con la mercantilización extrema de
la salud tanto por la apropiación con fines financieros privados de los fondos sociales
destinados a ella como por el desarrollo fenomenal de las industrias quimico farmaceuticas
y de aparatologia medica, y con el avance y reformulación de la medicalización de la vida.

> La biomedicina se basa en el modelo biologista, en la concepción evolucionista-

positivista y la ahistoricidad, a-sociabilidad e individualismo de su delimitación de objeto,
centrada en la enfermedad. Era representante de la mercantilización, se apoyaba en la
racionalidad científica, medicalización de esferas de la vida cotidiana y la relación asimétrica
de poder entre los actores. Al mismo tiempo la salud se transforma en un imperativo, una
nueva moral de lo cotidiano, que pasa por el control del cuerpo y de los hábitos. Hay dos
fenómenos que ejemplifican la mercantilización y rentabilidad de la salud. El primero es el
enunciado de enfermedades genéticas, donde se reduce la complejidad a la unicausalidad y
se finaliza ratificando la enfermedad misma, a partir de su riesgo estadístico genético, pese
a la ausencia de todo síntoma evidente. El segundo fenómeno describe la creación de una
nueva categoria de enfermos: los pre sintomáticos, que produce una terapéutica para una
enfermedad que el sujeto podría llegar a tener. Finalmente los procesos propios de la vida
cotidiana como malestares, padecimientos, son nominados como enfermedades y
sometidos a fármacos.

> El sentido inicial de la definición salud en el campo de lo social se refiere a la

relación entre la enfermedad y los problemas sociales, y la responsabilidad del Estado en
relación a ello, marcando el carácter político. Desde sus inicios el pensamiento medico-
social/salud colectiva latinoamericano problematizo la concepción de salud propia del
modelo hegemónico para incorporar un valor a “lo social” y al mismo tiempo dejar de
considerar la salud-enfermedad como estados antagónicos, para poner en su centro de la
conceptualización el proceso de producción-reproducción social como matriz del fenómeno.
Con esta concepción se rompe con la reducción biológica y con la dualidad individuo-
sociedad, considerados ya no objetos diversos sino niveles de análisis distintos de un
fenómeno de alta complejidad.

> La medicina social considera a la población y a las instituciones sociales como

totalidades cuyas características trascienden las de los individuos que las componen.
Durante los noventa se concentró en la generación de propuestas que revirtieran el proceso
de mercantilización de la salud y la profundización de la inequidad. Desde su nacimiento,
esta línea de pensamiento abrió un debate epistemológico sobre la salud. En esa búsqueda
epistemológica se revisaron los modelos de pensamiento causalistas lineales como los
dualistas dicotomía: salud-enfermedad, individual-social, biológico-mental, incorporando la
idea de proceso como posibilidad de dar cuenta de la complejidad del fenómeno. La salud
no debe ser pensada como un estado sino como un proceso de salud-enfermedad-cuidado.

> Uno de los postulados centrales de la medicina social se incorpora en un marco en el

que la salud tiene afinidad con la tranquilidad de la vida cotidiana, producto de la garantía
efectiva de los principales derechos, en especial del derecho a la vida, y con tener
satisfechas necesidades básicas mediante el acceso universal a las oportunidades y
servicios socialmente construidos requiriendo de una política de integralidad. Pone de
manifiesto la vida y la subjetividad en el sentido social y singular. Los postulados sobre
salud-enfermedad-cuidado de la corriente médico social/salud colectiva llena a desplazar el
eje de las prácticas de la enfermedad al sujeto y a cuestionar la práctica médica centrada en
las patologías individuales. Se propone, una práctica integral que incorpora la dimensión
subjetiva, histórica y social tanto en el abordaje de poblaciones como de sujetos singulares.

> Para considerar la relación entre medicina social y salud mental tomaremos como ejes
la conceptualización del proceso de salud-enfermedad-cuidado, el enfoque de derechos y la
perspectiva de la integralidad en las prácticas. Del abordaje de la conceptualización salud-
enfermedad-cuidado se deriva la imposibilidad de aislar la salud mental de la salud en
general. La persistencia del campo de la salud mental se caracteriza por la particularidad
jurídica de sus dispositivos que habilitan para rechazar derechos en nombre de la
enfermedad y bajo el supuesto de peligrosidad, que se desplaza de los síntomas al sujeto,
transformando lo que serían momentos del proceso que requieren cuidados particulares en
una característica inherente a la persona. Tampoco las prácticas generales de salud pueden
seguir centradas en la suposición de que tratan con un cuerpo biológico, cuando se trata de
sujetos en situaciones de padecimiento. No existe desde esta perspectiva una enfermedad
mental como tampoco una enfermedad orgánica. Todos los procesos vitales se construyen
con la amalgama de determinaciones genéricas pese a su singularidad, e implican la
dimensión subjetiva y orgánica, conjugadas. El enfoque de derechos que la corriente
médico social enfatiza es central a las prácticas transformadoras en salud mental
destinadas a destituir una de las formas paradigmáticas de objetivación de la modernidad.

SUBJETIVACIÓN Y OBJETIVACIÓN (stolkiner)

El antagonismo central de nuestra época es la tensión entre la tendencia a la

“objetivación” y la tendencia a la subjetivación.

> La objetivación expresa la estructura con forma mercantil, por lo cual las relaciones
sociales aparecen según K. Marx (1975) como “hacer aparecer como relaciones entre cosas
lo que son relaciones entre personas”. Menciona que hay objetos cuya naturaleza está en
ser mercancías, pero hay otros que se transforman en tales a pesar de que no fueron
creados para el intercambio mercantil. Por ejemplo, la vida humana misma, donde la lógica
de mercado en las relaciones que se inculca tiende a objetivar a otros y a ellos mismos
también (como tráfico de persona, compra y venta de órganos), transformándolos en
mercancía porque termina de naturalizar o legitimar que la optimización de la producción de
ganancia puede consumir vidas y ser colocadas en el lugar de “cosa”. Se transforma
entonces en prácticas de-subjetivantes que anulan el sujeto de derecho. La sociedad actual,
que algunos llaman “de exclusión”, destruye las representaciones de progreso y de
seguridad, fragmenta las identidades al tornarse inestables y transitorias las inserciones en
el mundo del trabajo y pulveriza cualquier fantasía de previsión de futuro. Sucede que al
definirse un solo modo ontológico de “lo humano” se excluían de sus derechos todos
aquellos que no entraban en la definición: las mujeres, los niños, los diversos sexualmente,
los pueblos colonizados, los pobres, los delincuentes, los discapacitados, etc. Estas
personas excluidas, inclusive los actores y sujetos que desarrollan prácticas de ampliación
de derechos, pasaban a ser la “otredad”, los sujetos factibles de ser “objetivados”.
> La subjetivación, siendo lo antagónico, es la vigencia efectiva de los derechos. Es muy
importante y necesario que exista el derecho como representación y sobre esta enunciación
de base de derechos se construyen algunos idearios de sujetos que requieren de un nuevo
contrato social redistributivo. Se relaciona, efectivamente, con las relaciones de derecho,
saber que del otro lado hay una persona no una cosa.
Según Gallardo, H (2009) menciona entonces que el antagonismo central es entre una
tendencia a subordinar la vida de la acumulación y concentración de riqueza (objetivación) y
otra desplegada por las fuerzas y actores que pugnan en defensa de la vida y la naturaleza
donde los derechos pueden operar como “idea fuerza” de lucha modernas populares por
sociedades centradas en el cuidado de la vida (subjetivación).

MEDICALIZACIÓN-MERCANTILIZACIÓN-BIOMEDICALIZACION

> Medicalización: Existe una relación entre el proceso de medicalización de la vida y la

producción de sufrimiento subjetivo. Una de las características del proceso de
medicalización es la hegemonía discursiva a la hora de traducir una vivencia dolorosa en
categoría psicopatológica. La hegemonía discursiva se trata de un canon de reglas que
forma parte de los dispositivos de control social. Marginaliza a los locos, los criminales, a los
niños, al campesinado. Se empieza a vislumbrar con el nacimiento de los estados
capitalistas modernos occidentales cuando la medicina científica de base positivista hizo
parte de la gubernamentalidad estatal a la incorporación de la vida como objeto de la
política, configurando así la biopolítica (control de cuerpos)

> Mercantilización: Es la parte objetivante del motor de la medicalización de la salud. Ya

no se trata solo de gobernar los cuerpos sino de incorporarlos en la producción de valor.
Dos grandes fuerzas son actores mundiales de este proceso:
1) Las aseguradoras que forman parte de la acumulación financiera de capitales sociales.
Aumentan su ganancia en la medida en que el gasto en salud disminuya por eso proponen
prácticas masivas preventivas de riesgos de malestar y abonan una cultura en la cual la
salud se transforma en la nueva moral de la época una cultura de búsqueda de la salud
perfecta.
2) Las industrias de aparatología y farmacología médica. Se basa en un discurso neo-
biologista que se construye ideologizando los notables avances de la biología, la
farmacología y la genética y opera reduciendo la complejidad del proceso de salud-
enfermedad-cuidado a una sola de sus dimensiones, por lo cual se basa el diagnóstico del
caso singular en la probabilidad estadística poblacional, para finalizar en un proceso que ha
sido llamado “creacion de enfermedades”. Este fenómeno, marcado por una creciente
mercantilización, puso en tensión el tradicional ethos académico que guiaba la investigación
con un nuevo ethos corporativo. Otros actores son los médicos, empresas de marketing,
organizaciones de periodismo científico de divulgación general, organizaciones de usuarios,
apoyadas por la industria farmacéutica. Asi se reduce la enfermedad a su dimensión
individual biológica, a la par que se seleccionan algunas de sus características como
sintomatología y se ofrece respuesta específica medicamentosa y acciones preventivas. Al
hacerlo, se generan prácticas e identidades. Una vez instalada la enfermedad, se apela a
los estados y sistemas de seguro que sea incluida dentro de las coberturas. En
contraposición quedan quienes padecen las llamadas “enfermedades huérfanas”, que pese
a su gravedad y cronicidad son de tan baja prevalencia que no resultan rentables a las
industrias y están fuera de cobertura de los seguros, dado que su escaso número impide a
las personas y sus familias constituirse en actores significativos de reclamo.

> Biomedicalización: En la salud el mercado no demuestra ser el mejor distribuidor de

servicios y bienes. Esta forma de medicalización ligada a la mercantilización no reemplaza
la biopolítica sino que la incorpora y esta combinación lleva a algunos autores a denominar
este proceso como biomedicalizacion.
La medicalización implica la expansión del diagnóstico y tratamiento médico a situaciones
previamente no consideradas problemas de salud. Por ejemplo colonizar el el vínculo
cuidador/niño, normatizando las prácticas de crianza, reemplazando la lactancia materna
por las fórmulas artificiales como también trato de dar una solución rápida y tranquilizante al
el llanto, proveyendo un fármaco para acallar aun sin presuncion de enfermedad alguna y
ligandolo tanto con objetos de satisfacción como con respuesta farmacas del malestar
ligada a lógica de consumo. La biomedicalizacion, supone la internalización de la necesidad
de autocontrol y vigilancia por parte de los individuos mismos, no requiriendo la intervención
médica franca.

Ley de Salud Mental 26.657 (2010)

> Capítulo I Derechos y garantías

- La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de
todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento
mental que se encuentran en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos
internacionales de derechos humanos, sin perjuicio de las regulaciones más beneficiosas
que para la protección de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.

> Capítulo II Definición

- En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso
determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y
psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social
vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. Se debe
partir de la presunción de capacidad de todas las personas.
En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base
exclusiva de: a) Status político, socio-económico, pertenencia a un grupo cultural, racial o
religioso; b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores
morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad
donde vive la persona; c) Elección o identidad sexual; d) La mera existencia de
antecedentes de tratamiento u hospitalización.

- Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud
mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los
derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios
de salud.

> Capítulo III Ámbito de aplicación

- Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que
tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley.

> Capítulo IV Derechos de las personas con padecimiento mental

- El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos: a)
Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso
gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el
objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud; b) Derecho a conocer
y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia; c)
Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios
éticos; d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica
más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la
integración familiar, laboral y comunitaria; e) Derecho a ser acompañado antes, durante y
luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con
padecimiento mental designe; f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual
o religioso; g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que éste designe, a
acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas; h) Derecho a que en el
caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean
supervisadas periódicamente por el órgano de revisión; i) Derecho a no ser identificado ni
discriminado por un padecimiento mental actual o pasado; j) Derecho a ser informado de
manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten; k) Derecho a poder tomar
decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus posibilidades; l)
Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su
intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su
vida privada y libertad de comunicación; m) Derecho a no ser objeto de investigaciones
clínicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente; n) Derecho a
que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable;

> Capítulo V Modalidad de abordaje

- Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo

intersectorial (distintas instituciones como jurisdicción, en coordinación con las áreas de
educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan,) e interdisciplinario
integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida
acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría,
trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.
Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias;
servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional;
atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios;
servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones
tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de
capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.
- La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de
la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines
terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad
de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales. La indicación y renovación de
prescripción de medicamentos sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones
profesionales pertinentes y nunca de forma automática. Debe promoverse que los
tratamientos psicofarmacológicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios

> Capítulo VI Del equipo interdisciplinario

- Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los
cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su
idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan
el campo de la salud mental. Todos los trabajadores integrantes de los equipos
asistenciales tienen derecho a la capacitación permanente y a la protección de su salud
integral, para lo cual se deben desarrollar políticas específicas.

> Capítulo VII Internaciones (Las internaciones de salud mental deben realizarse en
hospitales generales)

- La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y

sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de
las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse
el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus
familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que
por razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente.
La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos
interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como cada una de Las intervenciones del
equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínica. En ningún
caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o
de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los
organismos públicos competentes.
Toda disposición de internación debe cumplir con los siguientes requisitos: a)
Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación,
con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la
internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra; b)
Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar; c)
Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda.
La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por
sí misma el abandono de la internación.

- La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso

terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y
sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediante situación de riesgo
cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria,
además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar: a) Dictamen
profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la
situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este
artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación
de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser
psicólogo o médico psiquiatra; b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento; c)
Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera. La persona
internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un
abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la
internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en
cualquier momento. El juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en
todo momento.

> Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios,

neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicas o privadas. En el
caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su
sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en
ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de
los mismos.

SALUD/ENFERMEDAD/ATENCIÓN - SALUD/ENFERMEDAD/CUIDADO

> Objeto de la Salud Colectiva/Medicina Social: la conceptualización del proceso

salud/enfermedad/cuidado

1) El cuidado como dimensión vincular/afectiva de las prácticas en salud

“Es evidente la permanencia de modelos de atención biomédicos que distan de la verdadera
esencia del cuidado de enfermería al reducir lo humano a lo biológico”
- Cuidado hace referencia a la parte afectiva-y por contraste no técnica (sanitaria) - de la
atención. En el marco de este trabajo la llamaremos “dimensión vincular/afectiva”. Además
de las tareas concretas de asistencia a los enfermos, una tarea implícita de vinculación
emocional con el paciente, que aunque central es poco o nada valorada por las instituciones
de salud. Este uso presente en la enfermería pero no exclusivo de ella- resalta una
dimensión que según los críticos del modelo médico hegemónico y del crecimiento
desmedido de la biomedicina, se ha deteriorado debido a una distorsión de la relación
médico-paciente excesivamente mediada por la aparatología (tecnologías duras). En un
sentido similar, otros autores incorporan la tecnologías blandas (núcleo cuidador),
considerando que todos los trabajadores de la salud se nutren -o deberían nutrirse- de
ambas en su trabajo asistencial.

2) El cuidado como las prácticas no formales en salud (dimensión de cambio

cuantitativa)
- Cuidado como término para hacer referencia a las prácticas –tanto preventivas como
curativas- que realizan las personas por fuera del sistema de salud u otros sistemas
formales de atención. Es en este sentido que se utiliza la denominación de “no formales” en
oposición a las formales, marcándose la diferencia entre unas y otras en el marco
institucional en el cual se produce la práctica de salud, asociándose al ámbito privado con lo
no formal
- Cuidado de otros, denominándose como “cuidadoras” a las personas que cumplen
ciertas tareas (por ejemplo, cuidados en el hogar de personas enfermas o con algún grado
de dependencia). Han planteado que el auge del cuidado -tal como lo entiende este uso-
podría relacionarse con la importancia que han adquirido las enfermedades crónicas en
determinados contextos, lo cual ha producido un aumento en la demanda de cuidar por
fuera de las instituciones sanitarias.
- De Manera individual
A) autocuidado (individualista, impulsado por saberes no solo técnicos sino sociales)
por ejemplo, dietas y ejercicio físico. (Menéndez)
- Es desarrollado desde la biomedicina y desde el concepto estilo de vida (al mismo
tiempo la salud se transforma en un imperativo, una nueva moral de lo cotidiano, que pasa
por el control del cuerpo y de los hábitos).
- Solo puede entender las acciones desarrolladas por los individuos para prevenir el
desarrollo de ciertos padecimientos y favorecer ciertos aspectos de la salud positiva.

Desde la Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericana, se ha planteado que un riesgo

presente en esta acepción del cuidado es que se responsabilice a los individuos y
familias por cuidar o descuidar, individualizando y privatizando dicha función,
desligándola de sus dimensiones históricas, políticas, económicas, y de construcción

colectiva y eximiendo a los Estados en su responsabilidad por el cuidado de las personas.

B) (menendez) concepto alternativo autoatención (conceptos y proceso más inclusivo y

colectivo de la estructura) el cual incluye además del individual lo grupal/social.
- Implica representaciones y prácticas que la población usa a nivel individual y grupal
para explicar, diagnosticar, atender, curar y prevenir procesos que afectan su salud
reales o imaginarios sin la intervención central, directa e intencional de curadores
profesionales.
- Refiere a la decisión de la autoprescripción y el uso de un tratamiento de forma
autónoma.
- Así la automedicación y el autocuidado son parte de este proceso pero no son
equivalentes ya que es más amplio. No es meramente un apoyo “externo” al sistema
sanitario, sino el eje articulador entre diversas formas de atención (biomedicina, tradicional,
alternativas, etc.).

3) El cuidado como atención integral en salud (cambio mas cualitativo)

“La atención es vertical, asimétrica, nunca participativa en su sentido social, deviene
fácilmente no sólo en sectorial sino en institucional o de programas aislados y servicios
específicos”
- El cuidado denota relaciones horizontales, simétricas, participativas,
intersectoriales/interdiciplinarias (la conjugación de las acciones “sanitarias” con otras, así
como la relación entre diversos saberes -técnicos y no técnicos- es que se concibe a las
problemáticas en Salud desde su complejidad) e integrales (exceden a lo que puede -y
debe- hacer el sector sanitario y a ciertas prácticas hegemónicas)
A diferencia de la 2), que es externo al sistema sanitario, ésta implica una serie de
movimientos, los cuales se realizan desde la anterior centralidad del sistema sanitario en
diferentes sentidos: hacia otros sectores (educación, justicia, etc.), hacia otros saberes y
actores (grupos domésticos, pares), y más aún, hacia otras situaciones de vida cuyo eje no
es la enfermedad. Este cambio implica una modificación cualitativa más que cuantitativa. No
consiste en ampliar la atención a lo que se hace en otros lugares, a lo que hacen otros
actores y a lo que se hace en otras circunstancias, es decir, no se trata de una
expansión de la atención. Se trata más bien de entender que todo eso -el cuidado- es
diferente de la atención.
4) El cuidado como el eje que orienta atención, centrándola en los usuarios
“ los modos de cuidar y de producir cuidados se irán delineando y percibiendo por quien los
produce y por quien los recibe.”
- Este cuarto uso del término cuidado relaciona el nivel de análisis del encuentro usuario-
trabajador de salud con el del modo de organización de los servicios volviendo la mirada
hacia los usuarios. Podría plantearse que este uso del término cuidado guarda cierta
similitud con el que aquí se ha definido como “dimensión vincular/afectiva”, pero que va más
allá de dicha dimensión, al relacionarla con la gestión de los servicios y la organización del
trabajo en salud (clínica). Esto dicho en otros términos significa que vincular no sería sólo
una dimensión de las prácticas, sino el eje desde el cual se debe organizar a los sistemas y
servicios de salud.

5) El cuidado como sinónimo de atención

- Un último uso del término cuidado es aquel que lo equipara a la atención, ya sea
alternándose ambos términos como si fueran sinónimos, o bien formulándose un cambio en
la nomenclatura sin implicar ello modificación alguna en las concepciones de base. El uso
de esta terminología se justifica sencillamente en poder englobar, a diferencia del término
“infecciones hospitalarias” los procedimientos ambulatorios.

> El cuidado como condición humana fundamental

- Heller (2001) ha señalado que el cuidado puede considerarse una condición humana
fundamental. Es decir, que el hecho de haber sido cuidados por otros no sólo es algo
necesario para la supervivencia, sino que constituye y caracteriza a los seres humanos.
Ello permite, a su vez, que las personas se constituyan en potenciales cuidadoras, siendo
las prácticas en Salud uno de los ámbitos privilegiados en que dicha condición puede
expresarse. Chardón y Scarímbolo (2011) han señalado que es en el marco de los
cuidados parentales donde se desarrollan las primeras funciones de cuidado, a través de
las cuales el recién nacido se transforma en sujeto de la cultura. Asimismo, tomando
como base desarrollos de Ulloa (1995), destacan el papel fundamental que en dichos
cuidados juega la ternura. De esta manera, definen al cuidado como un sistema de
actividades destinado a promover, sostener la vida y la calidad de vida de las personas,
caracterizado por la construcción de un lazo social tierno que tenga en cuenta la posibilidad
de “alojar” al otro en y que la satisfacción de sus necesidades esté sostenida en un vínculo
con otro.
- tres condiciones propias de la ternura:
1) la empatía, que garantizará el suministro adecuado (calor, alimento, arrullo, palabra)
2) Tener miramiento es mirar con amoroso interés a quien se reconoce como sujeto ajeno
y distinto de uno mismo.
3) En otros textos se agrega el buen trato.
- La ternura vista como instancia ética en el marco de las relaciones humanas resulta
fundamental, en tanto que la existencia en el ser humano de impulsos agresivos dirigidos
hacia otros seres humanos semejantes hace que sea necesario un esfuerzo por parte de la
cultura para mantener dichos impulsos bajo cierto límite. Podría definirse “semejante” como
un otro que es sujeto de derechos e impide que sea tomado como objeto, cosa, instrumento
o mercancía.

ADOLESCENCIA, DIMENSIÓN ECONÓMICA, INSTITUCIONAL Y VIDA COTIDIANA:

(stolkiner)

> Hay diferencias entre sufrimiento psíquico y enfermedades mentales. Esto evita
considerar los conflictos que devienen de la vida cotidiana y de las interrelaciones sociales
en términos de patologías. La emergencia del sufrimiento psíquico no conduce a la
enfermedad, puede precederla o ser distinto a ella. La enfermedad mental es un
constructo ligado a formas institucionales y a los modelos de respuesta que la modernidad
dio a la problemática de la locura. Salud mental es un término que define un campo de
práctica social. Aquellas que se configuraron como respuesta a los modelos asilares-
manicomiales de asistencia a la locura. Se trata de un subcampo dentro del de la salud, que
se define por las instituciones y los actores que lo configuran y también por las formas
particulares de producción de sentido que le son propias. La salud es un fenómeno
complejo que debe ser comprendido como un proceso. En ese proceso interactúan y
devienen corporeidades y subjetividades configuradas en la trama social. La configuración
del proceso en salud-enfermedad-cuidado está enraizado en la articulación entre lo
económico, lo institucional y la vida cotidiana.

> La dimensión económica se refiere a la forma, desarrollo, intercambio y acumulación y a

la moneda como equivalente general. Tiene también en cuenta en qué marco de relaciones
y clases se da el proceso de producción, de apropiación, de distribución, en qué forma la
mercantilización configura los lazos sociales.

- Lo económico en el adolecente no solo determina quienes quedan en situación de

carencia, sino cómo se qué estructuran, qué forma misma de pensarse, pensar a los otros
y en su relación. Pensarse como un ganador o como un perdedor, con esto traigo a colación
el riesgo de perder esta instalado en los sectores medios en el interior del modelo de
crianza familiar, encontrando jóvenes paralizados, sin deseo, aterrorizados ante el futuro,
aferrados a la pubertad. La lógica de mercado avanza sobre los adolescentes
instituyendolos como consumidores, proponiendo modelos de cuerpo, de placer centrado en
los objetos, de satisfacción rápida e inmediata.

> La vida cotidiana es la forma en que se particulariza lo genérico social, constituida por
los procesos comunes de producción y reproducción de las vidas singulares. Implica un
determinado ordenamiento del tiempo y el espacio, de los objetos y las relaciones que se
resuelve singularmente con la materia de lo genérico.

- En la vida cotidiana de los jóvenes está también el lugar del discurso disciplinar, técnico,
científico y médico. Es excesivo el peso de la mirada sobre ellos como peligrosos o en
peligro. Se dice adolescencia y se piensa en riesgos de la sexualidad, de las adicciones, de
la violencia o del fracaso. Se dice adolescencia y se remite a encasillamientos patológicos,
una faceta más de la medicalización y psicopatologización de la vida. A los profesionales
que trabajamos en salud nos cuesta reconocerlos como sujetos y no recurrir a herramientas
etiquetantes. Con frecuencia pretendemos solucionar con medicamentos o formas
terapéuticas estandarizadas problemas de compleja configuración, o problemas que no lo
son para ellos sino para nuestra mirada.
> La dimensión institucional refiere a la forma particular que adquieren determinadas
relaciones sociales en circunstancias históricas particulares

- Las transformaciones institucionales en la sociedad. Entre estas transformaciones se

incluyen el ocaso del modelo patriarcal de organización familiar, la modificación de los roles
de género en la vida pública y privada se desarrollan con más velocidad a partir de la
segunda guerra mundial. La adolescencia en sí, se constituye también en ese periodo. Las
modificaciones de las formas laborales y de los modos de inserción en el trabajo son de las
últimas décadas del siglo veinte. En las crisis de las instituciones los adolescentes
despliegan su creatividad y gran vitalidad, produciendo discursos y cambios (ahora el padre
debe reconocer a su hijo como sujeto y ganarse el reconocimiento de su hijo al lugar de
cuidado que debe ocupar hacia su el, antes su relación se regía por el modelo autoritario
vertical por ser progenitor). Son capaces de ser los que mantienen a familias enteras. No
parecen desmoronarse con las crisis como los adultos. Teniendo en cuenta esto podemos
adentrarnos en sus formas actuales de padecimiento subjetivo para pensar cómo encararlas
incluyendo los como actores de los programas y procesos que lo tienen como destinatario.
Al entrar una generación nueva en escena, entra una nueva mirada sobre los hechos
cotidianos y suceden actos que iluminan de otra manera los instituidos sociales.
Todo nuestro esfuerzo en Salud Mental debe estar dirigido a favorecer su pase de
analizadores a actores. No debemos tratar de adaptarlos a modelos preconcebidos, sino
facilitar los dispositivos para que construyan sus modelos. No se trata de atenderlos,
educarlos o curarlos, sino de trabajar conjuntamente con ellos en esos procesos. Esto se
favorece a través de formas institucionales que se sostengan en la lógica de la garantía de
derechos. Se trata de trabajar conjuntamente para que ellos hablen en y a la sociedad.

SISTEMAS COMPLEJOS (GARCÍA)

> Sistema complejo me voy a referir al sistema compuesto por elementos que pertenecen
al dominio de distintas disciplinas. Dichos elementos interactúan entre sí de tal manera que
ninguno de ellos es definible de manera independiente, sino en función del contexto dentro
de cual están metidos y en interacción con los otros componentes. Dentro del sistema se
distinguen tres cosas: 1) los componentes, que pueden ser subsistemas 2) la función que
cumple cada componente. 3) el funcionamiento del sistema como una totalidad.
> Estructura: Relaciones internas entre los componentes y entre ese sistema totalitario con
las relaciones. La misma determina el funcionamiento del sistema. Las propiedades
fundamentales de un sistema son propiedades estructurales que van más allá de la
propiedad de los componentes.

> Cuando empezamos una investigación con un equipo interdisciplinario debemos

hacer:

1) una selección de los datos que de alguna manera nos configuran el tipo de problemas
que tenemos por delante. Esa selección de los datos es ya una interpretación de una parte
de la realidad. Todo datos que registramos es una abstracción que hacemos dentro de un
continuo disperso y esa abstracción la hacemos a partir de una concepción ideológica
(concepción de la sociedad, de la concepción de la economía, de la concepción del mundo).
no se puede formar, ni puede funcionar con personas que tiene concepciones totalmente
distintas.

2) ponerse de acuerdo sobre cuáles son las preguntas básicas a las que uno debe
contestar. El problema o preguntas determinan la marcha de la investigación y el que refleja
la ideología, la orientación y las motivaciones del investigador. El equipo interdisciplinario
nunca estudia una realidad, sino un modelo de lo que esa realidad. Los sistemas los
construimos nosotros, se van construyendo poco a poco a medida que avanza la
investigación, y tenemos el sistema terminado.

3) diferenciación de esa problemática en aspectos particulares que sí pueden estudiar

los distintos especialistas. El estudio es un estudio de algo que se ha desprendido de
esta totalidad y de algo que se analiza con respecto a esa totalidad. Se analiza en
función de las relaciones con los otros aspectos y en función de las discusiones con los
otros intervinientes.

> Dialéctica de la interacción: En la práctica uno empieza un trabajo de este tipo, hace un
trabajo de campo, recoge la información antecedente que le puede permitir visualizar la
problemática, arma una primera idea, un primer esquema del sistema que uno va a estudiar,
de ahi diferencia ciertos problemas que se estudian en profundidad. Esos problemas luego
se tratan de integrar. El sistema primitivo se modifica a partir de ahí, porque los estudios
particulares han revelado aspectos que no se tomaron en cuenta. Luego se vuelve a
diferenciar, se vuelve a estudiar por separado, se vuelve a integrar.
La integración es un proceso que precede a lo largo de muchas etapas y que supone
diferenciaciones previas. Entre diferenciaciones e integraciones. el sistema se reorganiza:
entra en desorganización primero y luego vuelve a reorganizarse. Una investigación
disciplinaria supone ir construyendo un sistema complejo

MULTIDISCIPLINA, INTERDISCIPLINA Y TRANSDISCIPLINA (ELICHIRY)

> El enfoque multidisciplinario

- Es una simple yuxtaposición de áreas del conocimiento, en el cual cada disciplina se
dedica a su especialidad sin que haya relación ni transformaciones en las disciplinas
involucradas
- Los planes de estudio muestran un parcelamiento del saber en disciplinas aisladas
como comportamientos estancos. En consecuencia hay una excesiva especialización y
obstaculiza la comprensión de la pluralidad y complejidad de las dimensiones de la realidad.
- La formación de escuelas lleva al aislamiento y al dogmatismo. Esta carencia de
comunicación entre los miembros de la comunidad académica obstaculiza las relaciones
entre las disciplinas y esto suele ser agudizado por la propia estructura institucional. Los
contenidos teóricos se dictan dentro del aula universitaria, alejados del ámbito en el cual se
generan las situaciones problema (desarticulación teórico-práctica).

> El enfoque interdisciplinario

- Surge ante la demanda social, ante situaciones problema cada vez más complejos y por la
evolución interna de las ciencias. Esta orientación interdisciplinaria puede favorecer la
integración y producción de conocimientos.
- Se considera que los problemas no tienen fronteras disciplinarias y que los límites de
cada disciplina no están fijos y determinados para siempre. La orientación
interdisciplinaria surge de una concepción constructivista de la realidad: siendo esta
considerada como una totalidad estructurada pero a la vez estructurante
- Desde esta visión, la interdisciplina reconoce que la realidad no es algo obvio, unívoco ni
simple que se puede comprender fácilmente sino que es contradictoria.
- En la articulación interdisciplinaria cada disciplina es importante en su función. El principio
de la articulación disciplinaria se basa en las correspondencias estructurales, en las
intersecciones y en los vínculos interdisciplinarios. La integración no se realiza a nivel de
las disciplinas sino a través de los miembros del equipo de trabajo, que en grupos
heterogéneos aportan prácticas convergentes.
- Hay requisitos para el trabajo interdisciplinario. El primero es el 1) trabajo en equipo
2) la intencionalidad (encuentro provocado entre disciplinas) 3) flexibilidad (apertura de
búsqueda de método, modelo, tecnica, reconocer las diferencias, abierto diálogo) 4)
cooperación recurrente (continuidad en la cooperación para la cohesión del equipo entre
disciplinas) 5) la reciprocidad (intercambio de métodos y resultados, por ej). El sistema
funciona si cada disciplina desempeña su función individualmente pero no
independientemente.

> La integración sistémica nos lleva a la transdisciplina, que supone un sistema total
que integra las distintas disciplinas a través de un marco conceptual común. Aboga por un
sistema total sin fronteras estables entre las disciplinas. No son interacciones entre
investigaciones especializadas sino son conexiones en el interior de un mismo sistema:
biomecánica, biotecnología.

SEGUNDA PARTE

HISTORIA DE LA SALUD (STOLKINER), ROVERE COMO BOMBAS DE

FRAGMENTACIÓN) y SALUD MENTAL (VAINER)

> 1946-1955 (Peronismo)

- El sector salud en la Argentina se estructuró como sistema durante la creación del

Ministerio de Salud bajo la dirección del Dr. Carrillo.
- Se duplicó en diez años el número total de camas hospitalarias estatales del país y
desarrolló planes con una fuerte centralización del gobierno nacional en la toma de
decisiones.
- El movimiento sindical se organizó en la confederación nacional de trabajadores
- Las anteriores mutuales espontáneas se institucionalizaron en las nacientes obras
sociales.

> 1955- 58 (Golpe) “Revolución Libertadora” (primera bomba)

- Progresiva descentralización de los servicios estatales/nacionales, salud pública

esencialmente provincial como en 1853
- Aumento de importancia de la cobertura de las obras sociales
- Desarrollo del sector privado.
- Primeras residencias de salud mental
- Asociación de psicólogos

> 1967-1970 (Ongania) “Revolución Argentina” (segunda)

- El estado tuvo un débil papel regulador en este proceso

- Se obligatorizo (régimen) la afiliación a las obras sociales, las mismas pasaron a cubrir
a todos los trabajadores y a sus familias.
- Para proveer servicios a todos los usuarios comenzaron a contratar servicios en el sector
privado.
- La masa de capitales de la seguridad social en salud se convirtió en el eje de la disputa
conflictiva de los actores, lo que algunos llamaron “puja distributiva en el sector salud”.
Sobre equipamiento tecnológico al sector privado
- Oligopolio de la oferta de servicios del sector privado en alianza defensiva contra las
pretensiones de control de los organismos del estado.
- Play nacional de la salud mental intentando descentralizar la atención (no se logro porque
seguía ligado a la hegemonía médica)
- Hospitales psiquiátricos a cargo de NEURÓLOGOS
- Privatización y medicalización del padecimiento subjetivo (reduccionismo biológico de la
subjetividad) , lo que se llamó contrarreforma psiquiátrica

>1972
- Creación de la coordinación de trabajadores de salud mental (psicólogos, psicopedagogos,
psiquiatras)
- Nuevas investigaciones sobre la salud mental (avance de la comunidad)
- No se logra reformular los hospitales psiquiátricos

> 1976 (Videla, la dictadura cívico-militar)

- Aceleró el proceso de descentralización

- Impulsó la transferencia de establecimientos nacionales a instancias provinciales y
municipales, sin asignación equivalente de recursos
- Favoreció el desarrollo del sector privado para facilitar la importación de alta tecnología
médica de manera irracional.
- Desaparecidos
- Aislamiento de las instituciones de salud mental
- Se cerraron investigaciones de la salud mental

> 1983 (alfonsín)

- Se propuso la integración del sistema: el seguro nacional de salud.

- La propuesta fracasó por la fortaleza de los actores corporativos que se opusieron a
ella y por el rápido debilitamiento político de ese gobierno asediado por la resistencia de los
grandes grupos económicos.
- Ley de ejercicio del profesional de psicólogos
- Se intentó recuperar el campo de la salud mental en luchas contra los manicomios con
hegemonía psiquiátrica
- Se intentó descomalizar, crear instituciones interdisciplinarias

> 1991 (Menem) “Revolución productiva” (tercera)

- Comenzó un proceso de reforma del sector salud sostenido en los postulados del
pensamiento neoclásico/neoliberal
- Propuesta del banco mundial/internacional (préstamos, créditos) con el objetivo de
poner todo el sistema de salud en competencia mercantil en la libre elección de obras
sociales.
- Concentracion de seguridad social en menos instituciones

> 2001 (crisis económica, social y política)

- El subsector estatal de salud recibió la población que quedaba sin cobertura de las
obras sociales por el desempleo o la contratación precaria, y a las clases medias que
perdían la cobertura del sector privado por el empobrecimiento.
- Este incremento de demanda se dio en el marco de una profunda crisis financiera del
sector.

> 2002 y 2007

- El ministerio de salud de la nación tomó medidas de crisis: 1) reducir el paquete de

prestaciones básicas obligatorio para la seguridad social a un paquete de emergencia 2)
decretar la emergencia sanitaria 3) atender al problema de la provisión de medicamentos.
4) Se estableció un programa para la distribución gratuita de medicamentos en las aps 5) se
institucionalizó la prescripción por fórmula en el circuito comercial y de obras sociales.
- Los cambios propuestos no significaban una modificación estructural del sistema y se
centraban en la necesidad de mayor regulación estatal y recuperación de la capacidad
de rectoría del ministerio de salud.
- El porcentaje del pbi destinado al gasto público en salud tendió a aumentar.

> 2004

- Propone un modelo sanitario basado en la construcción de redes de atención y

fundamentado en la estrategia de atención primaria como organizadora del sistema.
- El ministerio de salud de la nación se plantea recuperar influencia por medio del
financiamiento y la regulación, sin desconocer la autonomía de los estados provinciales.
- Se asignaron recursos por programas ejecutados localmente.
- También el programa médicos comunitarios que estuvo dirigido a capacitar y proveer
personal de salud a los centros de primer nivel de atención y se propone como meta
fortalecer la estrategia de atención primaria de la salud.
- Con respecto al subsistema de obras sociales propone una serie de medidas que no
modificaban la fragmentación.

> El problema: las modificaciones no tocan los aspectos estructurales del sistema que
ha generado profundas desigualdades en la garantía de derechos. Una de las dificultades
para disminuir el grado de inequidad y segmentación del sistema de salud en la Argentina
es el carácter corporativo de sus actores y la débil presencia de actores que representen los
intereses de la población y los usuarios.

> El sistema de salud queda entonces

- Fragmentado en 3 subsectores

a) Sector estatal (público). Financiación proviene de recursos del presupuesto de la

Nación, provincias
b) Obras sociales (seguridad social). Financiación con el aporte de los trabajadores y
empleadores
c) Sector privado (pre-paga, prestadores privados). Financiación directa de los usuarios.

- Segmentado: Estas se manifiestan en la coexistencia de múltiples instituciones, tanto

en lo financiero como en la provisión de servicios, sin vínculos que las que las
interrelacione ni formas de coordinación que faciliten una distribución adecuada de los
diferentes niveles de atención y eviten superposiciones

- Heterogéneo: Define la existencia de normas particulares para cada organización, que

suponen diferencias en la captación de recursos, en las formas de utilización y en los
derechos reconocidos a la población

APS (STOLKINER)

> Definición de Atención Primaria de la Salud: Es una estrategia de reordenamiento del

sistema de salud que concibe integralmente los problemas de salud, enfermedad, atención
de las personas y del conjunto social a través de la integración de la asistencia, la
prevención, la promoción y la rehabilitación. No es lo mismo que un nivel de la atención ya
que esta se organiza para que puedan acceder a la salud y representa un primer contacto
de los individuos, de la familia, y la comunidad con el sistema de salud pero va más allá. Se
pretende articular los tres niveles para que trabajen intersectorialmente en esta estrategia.

> Los Tres niveles de Atención

- Primer nivel (CeSAC, asistencia ambulatoria, CaPS, odontologia, ginecologia):

Representa la puerta de entrada en el proceso de atención de salud y su contacto con el
individuo, es lo territorial, lleva la atención hacia la gente. Tiene una estrategia de
complejidad baja pero mayor cobertura (80%)
- Segundo nivel (kinesiología): Son los hospitales generales con camas. Recibe para
diagnóstico y tratamiento las pacientes que no pueden ser resueltas en el nivel primario, no
se contacta directamente con la comunidad. Menos cobertura (15%)
- Tercer nivel (quemados, quimioterapia): Son los hospitales especializados. Cubre un
5%
> Conferencia internacional de la urss. Alma-Ata Aps integral (1978). Es una acción
que viene de fuertes crisis económicas, políticas, guerra fría (EE.UU y UNIÓN SOVIÉTICA),
donde se vio la urgencia de parte de todos los gobiernos, del personal de salud y desarrollo
y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud.

- Reitera la definición de salud de la OMS y que la misma es un derecho humano

fundamental que exige la intervención de muchos otros sectores aparte de la salud, como
sociales y económicos.

- Aps integral : es la asistencia basada en métodos y tecnologías sencillas socialmente

aceptables que estén al alcance de todos mediante su participación y a un costo que pueda
soportar sus etapas de desarrollo. Presta servicios para la prevención, promoción,
tratamiento y rehabilitación, tiene que dar educación acerca de los problemas de salud y sus
métodos, entraña la participación sanitaria y de todos los sectores y campos de actividad
como agricultura, alimentación, educación, exige responsabilidad y participación de la
comunidad en organización, confía en niveles locales y trabajadores de la salud y debe
formular políticas, planificaciones estrategias y planes

> Esta aplicación integral estaba pensada para el 2000 pero lo económico estuvo
sobre el sujeto en un fuerte neoliberalismo y mercantilización de la salud. A partir de
esto surgieron otras definiciones y aplicaciones de la APS.

> Aps Selectiva (criticada, pero muy utilizada) como primer nivel basico de atencion
esencial

- Prioriza actividades o acciones de salud focalizadas y dirigidas por ejemplo la atención a

la pobreza (agua, vacunas, lactancia materna, alfabetización, suplementos)
- “estrategias pobres para pobres”, no es ni integral ni global.

> Atención primaria

- Priorizar solo el primer nivel de atención sin tener estratégicas organizadas entre el primer,
segundo y tercer nivel
- Prioriza la formación de una disciplina, un médico especialista no en médicos generales
- No es interdisciplinario y no evita fragmentaciones

> Atención reformulada (más actual que tiene un enfoque de derechos)

- Incorporación de la salud mental en aps

- Promueve atención universal e integral a la población: ver como necesidades subjetivas
situadas en un contexto no objetividades por académicos
- Énfasis en la promoción y prevención: permite a las personas a tener recursos
indispensables para ejercer un mayor control sobre sus propias condiciones de vida y
resultan esenciales para abordar determinantes sociales en la salud
- Concibe en su estrategia, planificación de planes, programas y proyectos los
determinantes sociales de la salud
- 3 componentes esenciales:
1) Accesibilidad equitativa: es la ausencia de diferencias injustas en el acceso de la salud
y su atención, a los recursos, justicia o compromiso político, de eliminar trabas geográfica,
simbólicas culturales, económicas y burocráticas de la comunidad (cuestiones de genero,
socioculturales, coberturas, prestacion de servicios). Un profesional “accesible” es aque que
esta dispuesto a escuchar, a atender la problemática del sujeto. La equidad de condiciones
no es lo mismo que la igualdad, ya que depende de lo que cada uno necesite, no es brindar
a todos el mismo servicio sino que es en base a sus características, condiciones,
demandas, necesidades,
2) Participación de la comunidad: para promocionar un mejor seguimiento y evaluación
de acciones públicas, expresan los valores de equidad
3) Intersectorial e interdisciplinario: articulación entre diferentes sectores/instituciones de
salud, educación, justicia, infraestructura, desarrollo social, etc asi como la interacción de
diferentes disciplinas que trabajan cooperativamente en un equipo

PREVENCION Y PROMOCION (se aborda desde el paradigma de complejidad, socio

histórico)

> Promoción
-Aquella que propicia con la transformación de los lazos comunitarios hacia vinculos
solidarios y la participación comunitaria así la construcción de la propia comunidad como
sujeto activo de transformación de sus realidades
- genera condiciones comunitarias propicias para la toma de decisiones autónomas y
conjunta sobre el propio proceso de salud/enfermedad/cuidado
- 3 componentes
1) participación comunitaria (generar participación)
2) participación social (acción efectiva de la comunidad)
3) lazos comunitarios hacia vínculos solidarios (no ver como un individuo)

> Prevención
- Tiene como propósito conservar o mejorar el bienestar personal y prevenir una
disminución del mismo
- 3 niveles
1) Primaria: prevención y accionar ante una enfermedad en particular (tabaquismo)
2) Secundaria: diagnóstico precoz de enfermedades y tratamiento
3) Terciaria : rehabilitación de capacidades como consecuencia de enfermedad
- Dos grandes orientaciones de accionar
1) Prevención normativa: Cietificista positivista, biopolítica (sociedad científicamente
controlada), enfermedad como algo ajeno (agente-huésped-medio ambiente), acciones para
desaparecer los síntomas y establecer el equilibrio deseado
2) Prevención no- normativización : Consonancia participativa de la salud, persiguen el
objetivo de exponer conflictos abordando los problemas como sintomáticos y su
optimización es mayor al introducirlos en el programa de salud y acciones sociales

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

> Definición

- Es un proceso de construcción colectiva

- Busca reducir la distancia entre la reflexión y la acción, entre la investigación,
conocimiento y la práctica

> Demanda comprender mejor los procesos de cambio, producción y transformación

en espacios micro y macro sociales.

> La palabra estrategia se ha venido usando en el campo de planificación con un sentido

más instrumental, respondiendo al “cómo” instrumentar políticas.

> Lo estratégico:

- Obstáculos y factores facilitadores que no son hechos sino sujetos que “piensan” y
controlan recursos de poder
- Confrontación bajo reglas: reglas que pautan la forma y los criterios bajo los cuales se
disputa. Lo estratégico también tiene lugar cuando las estrategias deben enfrentar
situaciones en que las reglas mismas son parte de lo que se disputa de su creación,
estabilidad, e imposición implícita o explícita, lo que ocurre con frecuencia en los espacios
sociales.

> Estrategias: es el uso de los movimientos tácticos en el sentido del objetivo último que se
busca alcanzar. Táctica y estrategia se definen en términos relativos una de otra. Así la
táctica es el uso de los recursos para la obtención de resultados o logros parciales y
estrategia es el uso y articulación de esos logros parciales en el sentido del alcance de
los resultados generales del proceso de planificación. El término estrategia se reserva para
acciones o resultados que puedan considerarse un avance significativo en relación a poner
el objetivo al alcance, avance que debe considerarse como un cambio en la correlación de
fuerzas entre dos o más actores sociales

GESTIÓN (ardila)

Definición:

> Es el acto de generar las condiciones necesarias para poder desarrollar y lograr
nuestros objetivos. Contribuye a aumentar las probabilidades de alcanzar aquello que se ha
establecido como objetivo

> Son personas que establecen relaciones particulares hacia el interior de las
instituciones/organizaciones y entre éstas y su entorno externo.

> Es un proceso de
- Planificación: pensar antes de actuar
- Ejecución: realización de tareas concreta
- Evaluación: acciones realizadas, con la finalidad de tomar decisiones apropiadas y
fundamentadas, retroalimentando un nuevo proceso de planificación)

> No es lo mismo que administrar (van mas allá de las ideas tradicionales). Gestionar
implica decidir, tomar de decisiones (no neutrales) basadas en determinados valores y
contribuyendo a su producción, mantenimiento o cambio.
- Estas decisiones pueden ser tomadas de distintas maneras, es decir, que en ese
proceso de decisión pueden ser parte diversos actores configurando distintos modelos de
gestión
- Coeficiente de transversalidad (en extremo de la verticalidad absoluta y la
horizontalidad total): permite pensar en el movimiento entre una y otra en el proceso de
toma de decisiones, dando lugar a una variable relacional, al malestar en las instituciones y
a la relación entre lo que ocurre en una institución y fuera de la misma.
- Dichas decisiones y acciones se orientan hacia un horizonte compartido y pueden
darse en diferentes niveles, con diferentes responsabilidades, roles y grados de poder, pero
TODOS gestionamos.

> Permite organizar y utilizar de la mejor manera posible los recursos con los que se
cuenta para el logro de ese objetivo. La disposición de recursos puede condicionar
negativamente o positivamente la gestión.

- 4 niveles de intervención necesarios para la implementación de políticas sanitarias y en

las relaciones de verticalidad, horizontalidad y transversalidad de la gestión

4) Ejecutantes: Le corresponde la gestión operativa de las acciones concretas a realizar

para el cumplimiento de las metas.
3) Mandos intermedio le corresponde la gestión funcional que se ocupa de distribuir
funciones (quién se ocupa de que parte del plan)
2) Mandos superiores le corresponde la gestión táctica donde se elaborará un diseño de
cómo llevar adelante ese plan en determinado lugar y con metas a mediano y corto plazo.
1) Alta dirección le corresponde la gestión estratégica quien es encargada de definir un
plan a nivel global.

> Gestión en salud:

- En salud el objeto de trabajo es un sujeto en situación de vulnerabilidad o dependencia.

- Implica que en este campo cobran particular relevancia para la gestion, lo que se han
denominado las variables “blandas” (espacio relacional trabajador-usuario) de la
organización de los servicios, tales como la confianza, el interés, el acogimiento. La
gestión en este campo implica considerar la salud de las poblaciones a las que se atiende y
la de los trabajadores de los servicios de salud

> Variables duras: instrumentos y equipamientos

> Variables blandas-duras: saberes estructurados, como la clínica y la epidemiologia

CONCEPTO DE COMUNIDAD (ARDILA)

> En el centro de esta perspectiva comunitaria está la oposición a la internación

psiquiátrica de tipo asilar ( ¡separarlo de las vicisitudes de la vida en común) asegurando
que el paciente pueda permanecer integrado en su comunidad en el proceso de atención
y rehabilitación, potenciando su participación activa en el tratamiento.
> Esto tiene un sentido racional: la mayor parte de los trastornos mentales afectan en el
sujeto su capacidad social, condiciones subjetivas para vivir con los otros, soportar los
conflictos de la vida en común, desarrollar habilidades para generar vínculos
satisfactorios.

> Con salud mental en la comunidad la primera intervención es preservar en todo lo

posible los vínculos comunitarios, familiares y sociales del paciente, a la vez que toda
estrategia de rehabilitación debe orientarse a la integración social del sujeto afectado.

> El paciente es tratado como un semejante, respetando su dignidad y reconociendo

sus derechos.

> Pasa de un sujeto pasivo de su tratamiento a un sujeto activo, partícipe y

protagonista de su tratamiento, lo cual además de contar son “consentimiento informado”
para toda decisión de tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA

> Definición:

- aborda a la población (un sujeto es solo parte de la muestra estadística)

- Es el estudio de la distribución y los determinantes de los acontecimientos
relacionados con la salud de determinadas poblaciones y su aplicación luego al control de
problemas sanitarios, toma de decisiones, planes, programas
- Varios usos: Causalidad y factor de riesgo (causa de enfermedades); Pronóstico
(estudiar la historia natural de la enfermedad); nivel de salud de la población (descripción
del estado de salud de los problemas) y preventivas (valorar intervenciones y su eficacia
como vacunas o terapéuticas)

> Estructura

- Riesgo (concepto fundamental): Probabilidad de ocurrencia de una enfermedad,

muerte o agravio relacionada a la salud en una población durante determinado tiempo (no
es enfermedad aislada)
- Factor de riesgo (concepto correlativo): atributo que se le da a un grupo de
población que presenta mayor índice de una enfermedad en comparación con otros
grupos. Útil para medidas de prevención del riesgo y promoción de la salud

> Pandemia/endemia
-Pandemia es una epidemia atraviesa continentes, enfermedad por encima de la
expectativa normal y endemia es dentro de la zona geográfica

> Indicadores epidemiológicos, se mide en cifras relativas (brutas son entre

diferentes países no sirve)
- Razón: Tamaño de un número respecto a otro que se tome como unidad (relación de dos
poblaciones diferentes)
- Proporción: Señala el tamaño de la parte de un total respecto de ese total (10% de las
personas tiene ojos azules)
- Tasa (Medida de la frecuencia que ocurre un evento en una población determinada, se
toma en cuenta, número de evento, índole, lugar, tiempo, población que se ve expuesta de
ese evento y un factor de multiplicación. Existe la tasa de a) mortalidad general: tasa total
de las personas que mueren en un año sobre el total de la población B Mortalidad por
causa: las diferentes causas de una muerte de una población c) Tasa de morbilidad: es la
tasa sobre la que se enferman las poblaciones (registro privado y estatal, argentina solo
tiene estatal) y D) Tasa de letalidad (se adjudica a una enfermedad, covid, y no depende
solo de la enfermedad sino al acceso o el no accesos al servicio de la salud)

> Epidemiología social:

- del reduccionismo biológico a la epidemiología social.
- es ir más allá del factor de riesgo ya que incluye el contexto social que influencia a en
la salud.
- Es tener también en cuento los saberes no disciplinares, los saberes propios de las
poblaciones, de las colectividades y lo saberes de los principales implicados (por ejemplo
que sabe de su propia información)