UNIDAD III

REGISTROS DE SALUD E HISTORIA CLÍNICA

OBJETIVO GENERAL DE LA UNIDAD:

Describir la estructura y contenido de los registros de salud según niveles de

complejidad de la atención médica.

CONTENIDO:
Tema 5. Los Registros de Salud.
Tema 6. La Historia Clínica.
Tema 7. Formularios básicos, especiales y médicos legales.
Tema 8. Normas generales, de apertura de historias clínicas,
confidencialidad y entrega de información médica.

INTRODUCCIÓN:

Los cambios filosóficos, conceptuales y operativos en la prestación de atención

de salud, han señalado la importancia de contar con sistemas de información
que aseguren más precisión y agilidad en el proceso de programación, control
y evaluación del sistema de salud. Esto incluye contar con bases de datos para
la administración, la prestación de servicios de salud, docencia e investigación.

El objetivo de cualquier servicio de salud es lograr para la población el más alto

nivel posible de salud; ello exige la sistematización del registro de la
información comenzando con los registros médicos y de salud en general, los
cuales ofrecen los datos básicos sobre la población, sus problemas,
necesidades y la respuesta a los servicios. Estos servicios deben estructurarse
y administrarse de acuerdo a las características de esos niveles de atención y
grados de complejidad del sistema de salud.

En este sentido, los registros como base fundamental de todo sistema de

información, deben estar bien sustentados y conformados de manera que
puedan cumplir con la función de suministrar la información que necesita el
Sistema. Ellos deben servir para evaluar programas, detectar cambios
ocurridos en el Sistema, construir indicadores de medición, conocer la
demanda o necesidades de servicios de salud de la población, entre otras
cosas.
TEMA 1. LOS REGISTROS DE SALUD.

Objetivo Específico: Describir la estructura, propósitos, usos y

clasificación de los registros de salud.

Desde los inicios de la práctica médica se conoce la importancia de consignar y

almacenar la información que se genera durante el proceso de atención de un
paciente en particular. Ya sea como elemento de soporte a la memoria de
quienes atienden o como de fuente capaz de responder las preguntas de la
ciencia con respecto a una enfermedad en toda una comunidad, los registros
que los médicos y otros miembros del equipo de salud realizan tienen un rol
central de importancia cada vez mayor a medida que transcurren los años. El
espíritu central radica en que aquello que no se registra no puede ser
consultado, y esta es la piedra fundamental sobre la cual se construyen
sofisticados sistemas de información sanitaria.

3.1. Evolución histórica del registro médico:

La documentación de los procesos mórbidos de los pacientes probablemente

existe desde que algunas personas con habilidades médicas tuvieron
oportunidad de reportar el curso de una enfermedad y su tratamiento.
Diferentes instancias en la historia de la humanidad han signado modelos de
registro médico desde sus orígenes.

Modelos históricos de registro médico:

• Experiencias del paciente:

Estilo hipocrático de registro de las vivencias de los enfermos
cronológicamente ordenadas.

• Hallazgos físicos del médico:

Lograda mediante la amplificación de los sentidos con el descubrimiento
de nuevos instrumentos de exploración.

• Explosión de datos:
Estado al que se arribó cuando la tecnología generó una diversidad de
fuentes desde donde se aportan gran cantidad de resultados de
exámenes complementarios a los registros médicos.

• Orientación a problemas:
Una nueva manera de estructurar la información. Contempla la creación
de una lista problemas y el ordenamiento de las evoluciones de en el
contexto de un problema específico (según un esquema de SOAP).
• Modelo actualmente difundido de historia clínica:
La mayoría posee una orientación a las fuentes que generan la
información y el ordenamiento de la misma es cronológico para cada una
de las fuentes.

• Historia clínica electrónica:

Tipo de registro médico que reside en un sistema informático
específicamente diseñado para dar soporte a los usuarios brindando
accesibilidad a los datos médicos completos y seguros, alertas,
recordatorios, sistemas que den soporte a la toma de decisiones y
acceso a fuentes de conocimiento médico.

3.2 Definición de registro y registros de salud:

Registro: puede definirse como “una relación hecha en forma

perdurable, por escrito, que conserva el conocimiento o la
memoria de los eventos o hechos”. El término registro tiene un
significado más amplio que notificación, pues implica una
actividad permanente de observación.

Registros de salud:
Es toda información escrita, producto de todas las actividades
dirigidas a la prestación de servicios de salud a la población
demandante.

3.3 Propósito y usos de los registros de salud:

Los registros cumplen el propósito de brindar información para el sistema y

subsistema de atención de salud a las personas y para el sistema y subsistema
de información en salud. Son la base fundamental de estos sistemas.

Los usos, entre otros podemos mencionar:

a) Para hacer seguimiento de programas, ya que nos permite saber su

estado o valor pasado y presente.
b) Permite detectar oportunamente los cambios ocurridos en el sistema.
c) Permiten construir indicadores para medir el estado de salud de la
población, condiciones sanitarias, recursos, etc.
d) Conocer la demanda o necesidad de servicios de salud.

3.4 Relación de los registros con los programas de salud:

El objetivo de cualquier servicio de salud es lograr para la población el más alto

nivel posible de salud. Contribuyen a este objetivo las actividades dirigidas a:
a) Las personas sanas o enfermas como son los programas de protección,
promoción de salud y atención médica.
 b) Las personas discapacitadas o dependientes, como son los programas
de bienestar social.
c) La comunidad, como son los programas del control de medio ambiente.

Todas estas actividades deben ser registradas para poder tomar las acciones
debidas y que puedan ser evaluadas y controladas.

3.5 Clasificación de los registros de salud.

Los registros podemos clasificarlos como primarios y secundarios, las

características de cada uno varían según la complejidad del establecimiento.

Registros Primarios: Son aquellos relacionados con la atención directa del

individuo (sano o enfermo), entre estos el más
conocido es la historia clínica, pero hay otros
registros de salud incluidos en este grupo como:
tarjeta de vacunación, registros sobre vivienda,
ambiente.

Registros Secundarios: Los registros secundarios se forman de los datos de

los registros primarios. Por lo tanto un registro
secundario involucra la identificación de los casos, la
observación ulterior (seguimiento) y la utilización
estadística de los datos, el ejemplo más común son
los registros de enfermedades que representan uno
de los instrumentos para obtener datos necesarios
para la planificación, programación y evaluación de
programas de control de enfermedades
(hipertensión, diabetes etc.).

3.6 Estructuras organizativas para el manejo de los registros de salud:

La actividad de administrar los registros de salud, ya sea para atención de las

personas o para propósitos del sistema de información, varía según sea el nivel
de complejidad en el cual se ubique el establecimiento de salud. Dada las
características de estos establecimientos, la actividad del manejo de los
registros de salud puede estar centrada en un auxiliar de enfermería o
asistente de salud, que ejerce esta función en forma complementaria a sus
tareas de atención directa a las personas.
En los centros de salud de atención ambulatoria, esta actividad se organiza con
más recursos físicos y materiales. Las funciones que se desempeñan aquí son
más específicas y se agrupan por áreas de actividad, requiriendo una
estructura administrativa más definida. En los hospitales, según sean sus
características y nivel de atención en que presta sus servicios, la actividad de
administrar los registros es mucho más compleja y requiere de estructuras
organizativas definidas, para cumplir con los objetivos y funciones de estos
servicios.
La categoría jerárquica de este servicio varía según los objetivos, funciones y
volumen de tareas que se realicen. De esta manera se pueden tener unidades,
secciones, servicios o departamentos de registros de salud dentro de un
establecimiento de salud; reconociendo que la interpretación que se le da a
cada uno de estos términos puede variar de un país a otro.

3.7 Registros de Servicios Primarios de Salud (nivel de menor

complejidad):

Los registros en los establecimientos de salud de menor complejidad cumplen

en cierta medida, funciones análogas a la historia clínica pero en forma menos
estructurada. Su contenido varía de acuerdo al programa que se está
desarrollando o su función en el sistema de información. Hay lugares donde
estos registros son separados; por ejemplo, se registran datos sobre la
embarazada, gráfica de crecimiento y desarrollo, condición del niño enfermo,
medio ambiente, vivienda, etc. Se deberá tener una idea global de los datos
mínimos recolectados por diversos programas de salud para asegurar que
éstos se definan y clasifiquen en forma homogénea que permita una mejor
utilización de la información con un esfuerzo mínimo. Para el diseño de estos
registros es necesario tener muy claro cuál es el uso y objetivo de cada
formulario y por quién es completado (asistente de salud rural, auxiliar de
enfermería, médico, etc.).

La estructura de los registros de salud puede ser muy sencilla (hojas, tarjetas o
expedientes de volumen reducido) como los utilizados en establecimientos de
menor complejidad<, o puede ser compleja (como la historia clínica o
expediente médico) que son registros de mayor volumen y estructuración. Los
registros de salud son documentos que recopilan:

 Información de identificación demográfica,

CONTENIDO GENERAL socio-económica, ambiental.
DE UN REGISTRO  Hechos y hallazgos sobre la salud del
DE SALUD individuo.
 Acciones realizadas en la prestación de la
atención en salud.

A continuación se describen algunos de estos registros usados en algunos

países:

 Historia Familiar. Características:

Como registro médico, la historia familiar resulta funcional en programas de

salud característicos del primer nivel de atención. Es decir, en programas de
atención de poca complejidad y que se circunscriben a comunidades
relativamente pequeñas, bien estructuradas y con una población poco
afectada por fenómenos migratorios.
Los propósitos y objetivos de este tipo de historia deben ser pertinentes a
programas de salud prioritarios para la unidad familiar. Si este registro se
utiliza correctamente, es un medio importante para conocer las condiciones
ambientales, sociales, patológicas y hereditarias de la familia como
conjunto.

La historia clínica familiar y la historia individual tienen características

similares, se diferencian básicamente en que la primera utiliza como
identificación la numeración familiar, en la cual existe un número común
para la familia y un número único para cada miembro. Las historias de cada
miembro de la familia están archivadas en una misma carpeta o pueden
estar archivadas en carpetas individuales pero todas identificadas con un
mismo número. Ciertos datos comunes a toda la familia aparecen en una
carpeta separada.

El manejo de esta historia tiene que ser cuidadoso para que la información
esté adecuadamente disponible, para cada miembro de la familia y no se
efectúen anotaciones de una miembro de la familia en los formularios de
otro.

 Tarjeta Familiar:

Es un instrumento de registro que permite, por medio de sus anotaciones,

vigilar el estado de salud y acciones desarrolladas en las personas como
miembros de la familia y el medio en que residen. El manejo de este registro
es diferente al de la historia clínica individual, debido a que el personal de
salud encargado de las labores de atención domiciliaria lleva este registro
consigo. Además, el personal que hace la apertura de esta historia no es el
médico, como tradicionalmente se ha hecho, sino que este registro es
iniciado por asistentes o técnicos en salud rural, auxiliar de enfermería, etc.

El diseño de la tarjeta familiar, en términos generales, es similar a una

tarjeta como las que usan los médicos en consultas privadas. Estas pueden
ser de diversos tamaños y textura; el tamaño dependerá de la cantidad de
datos que se registren, pero se recomienda que sea de un tamaño
manejable que permita la manipulación y transporte fácil, por la cual el
material de esta tarjeta debe ser resistente. El contenido o datos que se
incluyen en la tarjeta familiar es variable y dependerá de las acciones de
salud de los distintos programas de salud que están en ejecución. No
obstante, por las características de la atención domiciliaria, se contemplan
datos relativos a:

1. Identificación domiciliaria.
2. Características de la vivienda: abastecimiento de
agua, disposición de excretas, eliminación de
CONTENIDO
basura.
DE LA 3. Datos sobre saneamiento ambiental.
TARJETA 4. Núcleo familiar (características demográficas y
FAMILIAR socio económicas).
5. Control de vacunas.
6. Control de crecimiento y desarrollo (gráficas).
7. Otras acciones de salud.
 Registro de Salud Odontológico:

Los registros de salud en los programas de salud oral tienen como objetivo,
registrar los antecedentes, el examen físico bucal completo, diagnóstico y
plan de tratamiento que forma parte de una atención odontológica continua.
El diseño de estos registros es variado en tamaño, contenido y textura
material. Con mucha frecuencia este registro no forma parte de la historia
clínica, en especial cuando son usados en programas de atención
domiciliaria y comunal, en que los odontólogos y/o asistentes de salud oral
llevan consigo el registro.

En general, el contendido de los registros de este tipo incluye los siguientes

datos, según el nivel de atención respectiva:

 Identificación del paciente.

 Antecedentes clínicos, sociales,
CONTENIDO hábitos de higiene oral, etc.
 Fechas de atención.
 Examen físico.
 Estomatológico: dental, periodontal.
 Odontograma.
 Diagnóstico y tratamientos.

 Planificación Familiar:

Los registros de salud utilizados en los programas de planificación familiar

tienen como objetivo, controlar la salud de la mujer que se encuentra en
edad reproductiva usando métodos contraceptivos. El diseño de estos
registros también es variable, puede se desde una simple tarjeta hasta un
juego de formularios organizados en una carpeta o sobre al estilo de la
historia clínica.

A continuación se detallan los datos que normalmente se incluyen:

 Identificación de la usuaria.
 Antecedentes familiares y personales.
 Escolaridad.
CONTENIDO  Historia gineco - obstétrica.
 Historia contraceptiva, etc.
 Examen físico.
 Exámenes practicados – resultados.
 Método contraceptivo adoptado.
 Controles subsiguientes.
 Referencia:

La hoja de referencia cumple tres fines: 1) solicitar y/o autorizar a otro

establecimiento una consulta o tratamiento para el paciente; 2) comunicar la
información necesaria de la historia clínica a otro establecimiento donde el
paciente es referido para agilizar su diagnóstico y tratamiento y 3) obtener
información sobre los servicios o tratamientos prestados en otros
establecimientos.

El contenido de la hoja de referencia puede agruparse en tres partes: datos

de identificación, resumen médico y resultado del tratamiento.

En la sección de identificación se registrarán

CONTENIDO datos que identifican al paciente y al
DE establecimiento al que se refiere el paciente. Los
IDENTIFICACIÓN datos relacionados con la identificación del
paciente son: apellidos y nombres completos;
número de historia clínica, fecha de nacimiento,
sexo y dirección.

El resumen médico deberá contener la fecha y motivo

de la referencia y la especialidad a la que se refiere.
CONTENIDO Los datos médicos incluirán un breve resumen de la
MÉDICO anamnesis, exámenes de laboratorio, rayos x, etc. Y
las fechas que fueron realizados; el diagnóstico
provisional o definitivo y la firma del médico tratante. Un
resumen médico cuidadosamente completo agiliza la
atención que el paciente recibe y contribuye a que esta
sea continuada.

En la sección de resultados de tratamiento deberán

CONTENIDO registrarse las observaciones clínicas, los resultados de
DE LOS laboratorio, radiología, etc. Y las fechas que fueron
RESULTADOS realizadas, los diagnósticos establecidos, los
tratamientos instituidos, las recomendaciones para la
atención futura del paciente, firma del médico
consultado y la fecha del informe.

Una copia de la epicrisis o resumen de hospitalización puede sustituir el

resumen médico o el informe de los resultados del tratamiento. La hoja
de referencia debe ser en original y dos copias. El establecimiento que
refiere al paciente puede conservar la última copia como un control para
 la recepción de los resultados del tratamiento. El original y copia se
enviarán al establecimiento al que se refiere el paciente. Una vez
terminada la atención, éste último establecimiento completará la parte
del formulario que le corresponde; enviará el original al establecimiento
que refirió al paciente y conservará la copia del formulario en la historia
clínica del paciente. Si el tratamiento del paciente es prolongado, deberá
establecerse un mecanismo para informes parciales o periódicos.

Lo descrito anteriormente refleja la situación en que un paciente se

refiere de su establecimiento base a un establecimiento de mayor
complejidad. Existen ocasiones, sin embargo, que el paciente que se
encuentra en un centro de mayor complejidad (como resultado de un
accidente, por ejemplo) es referido al nivel que le corresponde, que es
de menor complejidad. En este caso no se espera que se completen las
tres partes del formulario.

Se hace imposible recalcar en todos sus detalles la

importancia del uso de estas hojas de referencia. No
FUNCIÓN obstante, el éxito de cualquier sistema de atención de
DE salud ya sean sistemas locales, regionalizados, etc.
ENLACE Dependerán en gran parte de una comunicación
completa y oportuna de información relacionada con la
atención del paciente entre los establecimientos
involucrados.

 Otros registros individuales:

Existen otros formularios para atenciones del adulto, de la embarazada y

del niño tales como:
- Anamnesis y examen físico.
- Notas de evolución.
- Notas de enfermería.
- Tratamiento.
- Historia perinatal (incluye el historial del embarazo y la atención del niño
después del parto).
- Hoja del parto y evolución ginecológica.
- Laboratorio.
- Otros.

3.8 Modelos actuales de registro médico:

Repasando la evolución histórica del registro médico, y a modo de resumen,

encontramos nuevos modelos de Historia Clínica (HC) los cuales generalmente
se combinan entre sí, de esta manera podemos reclasificar el registro médico
según como organizan la información por un lado y la naturaleza física del
almacenamiento por el otro.
Organización de la información:

HC ordenada cronológicamente:
Es el modelo más antiguo, desde el registro Hipocrático hasta nuestros días
sigue presente. Todos los modeles actuales contemplan en alguna de sus
áreas el ordenamiento cronológico.

HC centrada en el paciente:
Supone desde su origen en la “Mayo Clinic” que debe existir un registro por
cada paciente y en el deben consignarse todos los episodios de salud y
enfermedad de un paciente. A este modelo se le suma el no siempre
alcanzable objetivo de ser único al menos un mismo nivel de atención.

HC orientada a nivel de atención:

Existen diferentes modelos de HC con características propias del nivel de
atención en el cual brindan soporte. De esta forma una historia de internación
es diferente en cuanto a su estructura con respecto a la de la atención
ambulatoria o de una central de emergencias.

HC ordenada por fuentes:

Independientemente del modelo o nivel de atención, todas las HC tienen un
ordenamiento interno de acuerdo a la fuente de donde proviene el dato, por
ejemplo resultados de exámenes complementarios, notas de evoluciones.
HC orientada a problemas:
Como ya fue comentado, la introducción del concepto de “problemas” con el fin
de ordenar las evoluciones clínicas dio el puntapié inicial a uno de los varios
intentos por estructurar la información en el registro médico. Dicha
estructuración permitió la informatización de algunos registros médicos.

HC orientada a especialidades:
En el nivel secundario de atención las especialidades médicas organizaron la
información del registro según el dominio que les correspondía con un ingreso
estructurado a tal fin.

HC orientada a patologías:
Una de las características del avance de la medicina en el campo de la
investigación clínica se basa actualmente en estudios sobre temas puntuales,
motivo por el cual la orientación del registro a patologías permitió los estudios
prospectivos y retrospectivos de las mismas. En este tipo de modelo se
almacena la información con un nivel de granularidad adecuado para la
patología en cuestión.
A partir de aquí para el examen

TEMA 1. LA HISTORIA CLÍNICA

Objetivo Específico: Explicar el concepto, estructura, contenido y

normas generales de la historia clínica.

1.1 Consideraciones generales sobre la historia clínica:

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el

cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia
clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En
atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la
salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus
hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye
el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita
a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en
una sección aparte, los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y
consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se
origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja
registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de
salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

En la prestación de servicios de salud, participan equipos de salud integrados

por diversos profesionales que contribuyen en la atención de las personas
sanas o enfermas. Cada uno de estos profesionales tiene la responsabilidad de
registrar en un documento que evidencia el estado de salud y la prestación del
servicio brindado. Este documento es la historia clínica, la cual puede
generarse en los servicios de consulta externa, hospitalización o emergencias.

La historia clínica es el documento donde el médico anota los datos sobre la

enfermedad del paciente, e incluye suficiente información para justificar el
diagnóstico, el tratamiento dado y la evolución del caso; por tanto:

 Es un conjunto de formularios narrativos, gráficos y de ambos estilos, en

los cuales se registran en forma detallada y ordenada las observaciones
y hallazgos relacionados con la salud de una persona; constituyendo la
base para la toma de decisiones médicas en el tratamiento de los
problemas de salud y justificar la evaluación de los resultados del
tratamiento aplicado.

 Es un documento medicolegal donde queda registrada toda la relación

del personal médico y paramédico con el paciente, todos los actos y
actividades médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos
 relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.

 Es una reunión de hechos y documentos que registran todos los datos

concernientes al paciente, escritos en orden de su acontecimiento, los
cuales sirven para recordar, comparar, informar y evaluar. Es el
expediente más importante del organismo sanitario-asistencial y cada
uno de ellos es caso de investigación.

1.2 Funciones:

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de

datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:

• Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia

clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para
definir la existencia de determinadas patologías.

• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas

deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado
del derecho a una asistencia médica de calidad puesto que se trata de un fiel
reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación
médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

• Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para

el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

1.3 Características:

a) Documento público / semipúblico. Estando el derecho al acceso

limitado.
b) Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional.
c) Testimonio documental de ratificación de la veracidad de
declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
d) Documento confidencial

1.4 Propósitos de la historia clínica:

La historia clínica como registro primario, que contiene una descripción

detallada y ordenada de datos relativos a la salud de una persona son
utilizados por diferentes propósitos por las organizaciones, así tenemos:

a) Servir como instrumento para planificar la atención al paciente

y contribuir para que ésta sea continuada.
b) Proporcionar un medio de comunicación entre el médico y otros
profesionales que contribuyen a la atención del paciente.
 c) Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
d) Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la
calidad de atención prestada al paciente.
e) Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del
hospital y del cuerpo médico.
f) Proporcionar información para usos de investigación y
docencia.

1.5 Usos de la historia clínica:

La historia clínica es un documento que contiene información tan confidencial

que tiene que ser protegida contra la inspección por parte de personal no
autorizado. La historia puede ser utilizada como documento personal o como
documento impersonal.

 Documento personal:

La historia como documento personal, el paciente o su pariente más cercano

debe dar permiso antes de dar información de la historia, salvo en casos
legales donde el juez solicita información por escrito. Aunque usualmente los
datos de identificación y las fechas de ingreso no se consideran confidenciales,
lo podrían ser en algunas oportunidades (casos de madres solteras, pacientes
psiquiátricos etc., Cuando el paciente está internado en otro establecimiento o
a cargo de otro médico y solicitan información de la historia clínica, el permiso
del paciente se considera como dado. Otro uso personal de la historia clínica
es para la atención del paciente en consulta u otros servicios.

 Documento impersonal:

Cuando la historia se usa para docencia e investigación, no se necesita ejercer

tanto cuidado, pues el uso de la historia no tiene una relación con el paciente
como individuo.

1.6 Valor de la historia clínica:

La historia clínica tiene valor para: El paciente

El médico
La Institución
La docencia
La investigación
El Paciente: La historia le asegura al paciente una mejor atención
médica, le puede ahorrar costos al tener que repetir
exámenes, ya que ni el médico ni el paciente pueden
recordar los resultados de los estudios y tratamientos
realizados con anterioridad. En el aspecto legal, solicitud de
informes médicos
El Médico: El tratamiento y atención se agiliza, si puede contar con la
información sobre lo que ha realizado anteriormente.

La institución: El hospital basa en la historia clínica la evaluación de la

atención médica y del rendimiento de los recursos. La
historia clínica sintetiza los esfuerzos de la institución y
refleja la calidad del trabajo realizado. Aspectos de tipo
legal donde la institución salve responsabilidad. Fines
administrativos. Para la valoración de la atención médica,
para solicitud de presupuesto.

La docencia: Para la formación académica del personal médico y otras

disciplinas relacionadas con la medicina y la atención
médica.

La investigación: Estudiar casos de enfermedades específicas y tratamientos

especiales para el avance y mejoramiento de la ciencia
médica.
En la investigación epidemiológica para la prevención y
rehabilitación de enfermedades.

1.7 Tipos de historias clínicas:

El sistema de obtención y organización de los datos en los formularios define el

tipo de historias clínicas. Existen dos formas de organizar la información:

1. Orientada a la fuente de información.

2. Orientada a los problemas.

1. La historia clínica orientada por la fuente de información:

Es el tipo más común que se conoce, o sea la historia clínica de manejo

tradicional. En esta los formularios se organizan en primer lugar según la
fuente que los produce, ejemplo: notas de evolución, órdenes médicas,
laboratorios, rayos x, etc., y dentro de cada uno de estos grupos según
orden cronológico. Por lo general, los formularios de cada hospitalización
se consideran por separado. Los formularios de consulta externa pueden
intercalarse entre los episodios de hospitalización y forman una sección
aparte.
2. La historia clínica orientada a los problemas del paciente (HCOP):

Es un sistema de estructurar la documentación de la historia clínica en

forma sistemática y lógica. La premisa básica es que los problemas de
salud del paciente deben ser el punto central de la historia clínica. La
HCOP sistemáticamente identifica los problemas de salud e intenta
resolverlos mediante cuatro procesos correlacionados:

- La adquisición de una base de datos de información pertinente

sobre el paciente.
 - La identificación de problemas descubiertos durante la
adquisición de la base de datos.
- El desarrollo de un plan para enfocar los problemas
identificados.
- La documentación del progreso logrado en la resolución de
problemas.

Cada nota de evolución es identificada con el nombre del problema a

que se refiere y sigue la estructura S.O.A.P. (S = datos subjetivos; O =
datos objetivos; A = análisis, interpretación, evaluación; P = planes para
el seguimiento del problema).

Los datos recopilados en la historia clínica responden a la secuencia y

aplicación que del método científico hace el médico u otro profesional que
atiende al paciente; es decir, datos relativos al problema de salud del paciente
identificados por medio del interrogatorio y del examen físico; datos sobre las
hipótesis, que incluye el planteamiento de impresiones diagnósticas
diferenciales; datos sobre procedimientos, o sea, recomendaciones sobre
tratamientos e indicaciones de pruebas diagnósticas; datos sobre
observaciones, es decir, hallazgos, evolución del caso, etc.; datos sobre las
conclusiones que incluye diagnósticos provisionales o finales del caso.

Generalmente esos datos se registran en formularios que integran la historia

clínica los cuales se diseñan con objetivos específicos. El desarrollo de esta
dependerá de la situación de salud del paciente y de los servicios de atención
que recibe (ver figura Nº 1). Toda atención brindada a un paciente en cualquier
especialidad, sub-especialidad o departamento clínico debe ser registrada y
forma una historia clínica. Cuando las historias clínicas de estas atenciones son
identificadas con el mismo número y de preferencia reunidas en una misma
carpeta se conforma la historia clínica única.

Por lo general, las características de la historia clínica varían en sus usos y al

nivel de complejidad de los establecimientos de salud. Por ejemplo, en
hospitales docentes que tienen varias especialidades médicas, la historia será
más compleja, por la diversidad de formularios especializados que la
conforman y el uso de las historias en la investigación y evaluación de la
atención médica.

1.8 Estructura de la Historia Clínica:

La historia clínica se integra con diferentes tipos de formularios de uso

administrativo, médico, enfermería, y de los servicios de apoyo, como se
especifica a continuación:

1. Sección de identificación personal del paciente, Autorizaciones y

Exoneraciones:
 Información demográfica.
 Información socioeconómica.
 Autorizaciones para tratamientos y procedimientos.
  Exoneración de responsabilidad.

2. Sección Médica.
Registros médicos:
 Anamnesis (historial).
 Examen físico.
 Evolución.
 Órdenes médicas.
 Interconsultas.
 Operación y anestesia.
 Recuperación.
 Patología.
 Epicrisis.
 Otros.

3. Sección de enfermería.
Registros de enfermería:
 Notas de enfermería.
 Gráficas.
 Medicamentos.
 Balance de líquidos.
 Otros registros especiales.

4. Sección de los servicios de apoyo.

Registros de los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutica:
 Rayos x.
 Laboratorio.
 Electrocardiografía.
 Otros registros especiales.

Como se ha mencionado, la historia clínica puede generarse en diferentes

departamentos del hospital; no obstante, es importante que esta historia no se
mantenga fragmentada para cumplir adecuadamente con el propósito de
atención continuada.

HISTORIA Historia clínica única es el registro de salud donde se reúne

CLÍNICA un solo documento, debidamente identificada toda la
información concerniente a la salud de una persona, sus
ÚNICA
alteraciones y evolución en los tratamientos recibidos dentro
de una misma institución de salud, a través de toda la vida.

El concepto de historia clínica única no necesariamente lleva implícito la

estandarización del diseño de los formularios. Puede haber historias clínicas
únicas sin formularios estandarizados.

La estandarización es importante porque permite la

recolección uniforme de datos en salud y además facilita la
organización de los registros tanto en su contenido como
ESTANDARIZACIÓN en su forma. La estandarización se relaciona con el
contenido y diseño de la historia clínica e implica que para
atenciones semejantes deberán utilizarse formularios
homogéneos en las diferentes instituciones del sistema de
salud.
TEMA 2. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Objetivo específico: Describir la variedad de formularios básicos,

especiales, procedimiento de llenado de los
formularios y elaboración de la carpeta de
historia clínica.

2.1 Contenido de la historia clínica:

En la prestación de servicios de salud a través de los años se han desarrollado

gran variedad de formularios de diversos tipos y forma, cada uno de estos,
diseñado de acuerdo a objetivos específicos para uso de los establecimientos
de salud. Los formularios de la historia clínica por sí solos no aseguran buena y
adecuada información médica pero pueden proveer mecanismos para obtener
información esencial. Además, si médicos y otro personal de salud que
contribuye a la atención médica registra cuidadosamente esa información, hay
mayor posibilidad de contar con historias clínicas de calidad.

Los formularios pueden ser de dos tipos: básicos y especiales. Los básicos son
aquellos formularios necesarios en la mayoría de las atenciones, sin importar el
tipo de caso; mientras que los especiales se utilizan para cada caso en
particular.

A continuación se exponen ejemplos de formularios que conforman la historia

clínica, algunos de los mismos se usan tanto en los servicios de hospitalización
como en la consulta externa.

 Formularios básicos:

- Identificación del paciente.

- Ingreso y egreso.
- Epicrisis
- Anamnesis
- Examen físico
- Ordenes médicas.
- Notas de evolución.
- Notas de enfermería.
- Control de medicamentos.
- Gráficas de signos vitales.
- Análisis de laboratorio.
- Historia de consulta externa.
 Formularios especiales:
- Informe de interconsulta.
- Informe de operación (informe quirúrgico).
- Anestesia.
- Recuperación.
- Anatomía patológica.
- Radiología.
 - Radioterapia.
- Electrocardiografía.
- Electroencefalografía.
- Protocolo de autopsia.
- Informe de fisioterapia.
- Servicio social.
- Historia obstétrica (prenatal, parto, puerperio, recién nacido).
- Balance de líquidos.
- Transfusión.
- Urgencia.
Otros formularios especiales:
 Formularios médico legales:
- Autorización para tratamiento.
- Autorización para intervención quirúrgica.
- Autorización para autopsia.
- Autorización para aplicación de radioterapia.
- Exoneración de responsabilidad para aborto.
- Exoneración de responsabilidad para salida exigida.
- Retiro de menores.

2.2 Descripción de los formularios de la historia clínicas:

Formularios básicos:

 Identificación de pacientes:

Es el primer formulario en la historia clínica, debe contener aquellos

datos necesarios para identificar claramente al paciente. El personal de
admisión del hospital deberá tomar los nombres y apellidos lo más
correctamente posible basándose en los documentos de identidad del
paciente, o del representante cuando se trata de un menor.

Apellidos y nombres del paciente, número de historia

clínica, dirección actual y habitual, lugar y fecha de
CONTENIDO nacimiento, edad, sexo, número de cédula de identidad,
DATOS BÁSICOS estado civil, ocupación, nombre y dirección de los padres o
DE IDENTIFICACIÓN persona a su cargo. Puede incluirse, además, ocupación,
nombre y dirección del patrón, número de póliza de seguro
social (si la tiene), número de afiliación a una entidad y
obra social, hora y fecha de ingreso y egreso, servicio y
sala de hospitalización o fecha de la atención en consulta
externa.

 Ingreso y egreso:
 La información contenida en este formulario describe la hospitalización
para fines administrativos.

 Diagnóstico presuntivo o de ingreso que deberá

SECCIÓN reflejar la condición del paciente en el momento de
la admisión.
DE  Diagnósticos definitivos: principal, complicaciones.
DIAGNÓSTICOS  Operaciones realizadas, tratamientos especiales.
 Espacio para el código.

SECCIÓN DE La condición del egreso deberá registrarse como vivo o

CONDICIÓN muerto. También deberá aparecer el tipo de egreso, o
sea, disposición del médico en relación al paciente (si
Y TIPO DE es transferido a otra institución, referido a consultorio
externo, si es un egreso sin consentimiento médico,
EGRESO etc.)

 Epicrisis:
Es un informe preparado por el médico al egreso del paciente. La
epicrisis resume el cuadro clínico que presentó dicho paciente en la
atención recibida. Por esta razón debería ponerse énfasis en los
problemas que no han sido resueltos completamente o que puedan ser
de carácter recurrente.
En caso de que el hospital no tenga otro formulario especial para
propósitos de referencia, este formulario debidamente preparado, puede
servir para mantener informados a los establecimientos o a los médicos
que refirieron el paciente al hospital, siempre y cuando se les remita una
copia.

Contiene un resumen de la enfermedad actual, del

examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas
CONTENIDO realizados y del tratamiento prescrito. Deberá contener
también los diagnósticos definitivos y los
procedimientos quirúrgicos; un comentario sobre el
estado del paciente al egresar del hospital y las
recomendaciones para su atención futura.

 Anamnesis:
 Este formulario describe el interrogatorio del paciente, donde el médico
consigna datos para fundamentar su impresión diagnóstica.

En la anamnesis se consigna la queja principal del

paciente, sus antecedentes sociales, familiares, sus
enfermedades anteriores y un examen por sistema
CONTENIDO anatómico. Debe incluirse la fecha de inicio y el curso
de la enfermedad.

 Examen físico:

El examen físico de cada sistema varía según el

padecimiento del enfermo y la especialidad médica;
pero los resultados deben anotarse de acuerdo con la
CONTENIDO secuencia establecida por el hospital. Puede incluir:
apariencia general, pies, cabeza, ojos, oídos, nariz,
boca, garganta, cuello, ganglios linfáticos, tórax,
mamas, corazón, genito-urinario, huesos,
articulaciones, músculos, extremidades, examen
neurológico, resumen e impresiones diagnósticas.

 Ordenes médicas:
Las órdenes médicas son el registro de todas las indicaciones dadas por
el médico con respecto al tratamiento de un paciente. Algunas veces se
le llama registro de tratamiento y contiene:

Servicio, fechas, horas, prescripciones médicas, firmas

y códigos de quien ordena.

 Notas de evolución:
Estas notas son narrativas y proporcionan información sistemática y
cronológica sobre la evolución del paciente, durante su atención en el
hospital (hospitalización o consulta externa). Las mismas deben ser
suficientemente detalladas, ya que la historia puede incluir varias hojas
de evolución. A veces se incluye espacio para numerar las hojas
correlativamente. La frecuencia con que se escriben las notas de
evolución, dependerá del estado del paciente y de las veces que éste
acuda a la consulta.

CONTENIDO Los resultados del tratamiento, cambios en cada uno

NOTAS DE de los padecimientos, hallazgos físicos y de laboratorio,
EVOLUCIÓN conclusiones del caso, fecha y firma del médico.
 En las notas de evolución puede haber diferentes tipos de anotaciones,
ejemplo: nota inicial o de admisión, por cambio de servicio, por traslado
del paciente, por cirugía, y nota final o de defunción. La última nota de
evolución también puede servir como epicrisis o resumen del caso
cuando egresa el paciente o cuando fallece. En ésta deberá registrarse
el resumen completo del curso de la enfermedad, anotando la condición
del egreso, tratamiento que debe seguir el paciente; en caso de muerte,
circunstancia de la misma, diagnóstico final, autopsia si la hubo.

Cuando por alguna razón no se utilizan formularios especiales para

algunos procedimientos, como por ejemplo, cateterismo cardíaco, o para
evaluación post-operatoria, o pre y post anestésica, esta información
podrá registrarse en las notas de evolución.

Las notas de evolución pueden ser integradas y utilizarse como registros

multidisciplinarios cuando se incluye información de diferentes
disciplinas que contribuyen de una u otra forma a la atención del
paciente, o sea, notas de: médicos, enfermeras, dietistas, trabajadores
sociales, fisioterapeutas, psicólogos y otros. En esta modalidad toda
nota que se escriba deberá identificarse claramente con la disciplina del
autor y su respectiva firma.

 Notas de enfermería:

Este formulario consiste en el registro de las observaciones y atenciones

prestadas al paciente por la enfermera. Constituye un medio de
comunicación eficaz entre ésta y el médico, ya que se anota la condición
del paciente y el tratamiento realizado, siguiendo las prescripciones del
médico. Contiene:

Se deberá registrar ordenadamente la fecha, la hora y la

NOTAS DE
forma en que el paciente ingresó, y una breve descripción
INGRESO de la condición del paciente.

En el transcurso de la hospitalización, deberá anotar

EVOLUCIÓN los síntomas significativos observados por ella y el
tratamiento realizado. Todas las anotaciones deben
tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre
completo de la enfermera.

 Medicamentos:

Es el formulario que se utiliza para registrar los medicamentos que se

administran al paciente durante su hospitalización. Contiene columnas
 para las fechas, nombre dl medicamento, la fecha de inicio, fecha en que
se descontinúa, las horas diarias en que se administra y las iniciales de
la enfermera. El formulario de medicamentos permite cotejar con las
órdenes médicas el control de los medicamentos prescritos y aplicados.

 Gráficas de signos vitales:

Este registro, cuya confección corresponde a la enfermera, se inicia en
la sala de hospitalización inmediatamente después que se interna el
paciente. Tiene como objetivo dar al médico un cuadro rápido de los
signos vitales. Contiene: nombre del paciente, número de identificación,
temperatura, pulso, respiración y tensión arterial del paciente, además
puede incluir otro tipo de datos como deposiciones y eliminación de
líquidos.

 Análisis de laboratorio:
Cualquier prueba solicitada por el médico al laboratorio, debe efectuarse
por medio de una solicitud indicando el tipo de examen requerido. Los
resultados de estas pruebas produce un informe elaborado por el
laboratorista, que se anexan a la historia clínica. El contenido del informe
de cualquier prueba debe incluir lo correspondiente a:

1. Tipo de prueba.
2. Valores normales.
CONTENIDO 3. Componentes analizados.
4. Resultados.
5. Fecha y firma.

 Historia de consulta externa:

La información de esta historia es registrada en el servicio de consulta
externa. Al igual que la historia de hospitalización deberá reunir una serie
de datos relacionados a la atención médica del paciente, los hechos que
justifican el tratamiento anotado en orden cronológico así como los
resultados finales.

Los datos relativos a la identificación del paciente en

CONTENIDO consulta externa generalmente son menos detallados.
Estos deben incluir nombre, número de la historia, sexo,
fecha de nacimiento, edad, dirección y otros datos que se
consideren importantes. Los mismos pueden registrarse
en un formulario especial para identificación, donde
además serán anotados los diagnósticos. La información
relativa a la anamnesis y el examen físico contiene
información menos detallada que la de hospitalización.
 Estos datos se registran cuando el paciente va por primera vez a una
consulta determinada. Si el paciente vuelve a otras consultas
subsecuentes por el mismo problema, se registran estos problemas en
hojas de evolución, incluyendo en cada anotación una breve relación
entre los síntomas del paciente en el momento de la consulta y cualquier
hecho considerable ocurrido desde la última visita del paciente, los
hallazgos del presente examen físico, el diagnóstico (si es distinto del
registrado anteriormente), la decisión tomada y las indicaciones
médicas.

Las atenciones preventivas brindadas al paciente también deben

registrarse en la historia. Conviene a veces tener formularios especiales
para anotar las inmunizaciones, el control de niño sano, los exámenes
de detección del cáncer, TBC, etc., aunque estos pueden anotarse en
las notas de evolución.

Formularios especiales:

 Informe de consulta externa:

Con el objetivo de esclarecer un diagnóstico o determinar el tratamiento
más adecuado para un paciente, el médico solicita interconsulta cuando
desea la opinión de un colega. La interconsulta puede estar registrada
en un formulario que cumpla con el doble fin de registrar el pedido de
interconsulta y la respuesta del especialista.

La solicitud debe contener: servicio de interconsulta,

resumen médico, la fecha y la firma del médico que la
CONTENIDO solicita, la respuesta del médico consultor, un resumen de
los hallazgos, el diagnóstico y sus recomendaciones. El
consultor debe firmar e indicar la fecha de sus
observaciones.

Cuando no se cuente con un formulario separado para la solicitud de

interconsulta, el pedido deberá anotarse en las órdenes médicas y en las
notas de evolución.

 Informe de operación (informe quirúrgico):

Todo procedimiento quirúrgico aplicado a un paciente produce un
informe de operación elaborado por el cirujano, este informe incluye:
 Servicio; diagnósticos pre y postoperatorios, nombre de la
operación programada y la realizada, nombre del cirujano y
de sus asistentes, fecha de la operación, hora en que se
CONTENIDO inició, hora en que finalizó, la descripción de los hallazgos
de la exploración realizada, de la técnica empleada, el
tejido u órgano extirpado, estado del paciente al finalizar la
operación, sondas o drenajes colocados, si se envió
material a anatomía patológica, fecha y firma.

 Anestesia:
La anestesia administrada por un anestesiólogo debe registrarse en un
informe de anestesia que contiene los siguientes datos:

Edad, sexo, servicio, fecha, diagnóstico pre operatorio,

operación programada, nombres de los cirujanos, nombre
del instrumentista, datos clínicos sobresalientes,
medicación pre anestésica y su efecto, diagnóstico
postoperatorio, operación practicada, el nombre y cantidad
CONTENIDO del agente anestésico, la técnica utilizada, duración de la
anestesia, control de signos vitales durante la operación,
cantidad de sangre y de otras soluciones electrolíticas
administradas, firma del anestesiólogo y fecha. Este
formulario se completa a medida que se desarrolla la
intervención.

 Recuperación:
Este informe registra la información pertinente sobre el paciente
postoperatorio y detalles de su condición mientras permanece en el
servicio de recuperación. La frecuencia con que se hacen las
anotaciones depende de la gravedad del caso.

Identificación del paciente, número de historia clínica,

servicio de donde viene, operación realizada, diagnóstico,
nombres del cirujano y del anestesista, anotaciones con la
CONTENIDO
fecha y la hora de las observaciones de respuestas y
reacciones del paciente, signos vitales, los medicamentos
y dosis aplicadas, tratamientos y procedimientos
efectuados, los líquidos ingeridos y excretados, y firma de
la enfermera.
 Anatomo - Patología:
Este informe se produce cuando se envían muestras de cualquier tejido
que haya sido extirpado al laboratorio patológico para que sean
analizadas. Dichas muestras se acompañan de un breve resumen clínico
de la enfermedad, con el diagnóstico final del cirujano y son enviadas
inmediatamente al servicio de patología. Este informe contiene:

CONTENIDO El servicio, examen microscópico, hallazgos del examen

macroscópico (cuando se requiere), descripción de las
muestras, diagnóstico anatomo patológico, fecha y firma.

 Radiología:
El informe que se produce después que una radiografía ha sido tomada
a un paciente, por solicitud médica, es interpretado por el médico
radiólogo, quién debe escribir o dictar su informe para incluirlo en la
historia clínica.

En la solicitud del examen deberá aparecer un resumen de

la enfermedad, el diagnóstico, especificación del órgano o
CONTENIDO parte del cuerpo donde se tomará la radiografía, firma del
médico que lo solicita. En la respuesta, los hallazgos,
diagnósticos e interpretación del radiólogo, firma y fecha.

 Radioterapia:
Este es un informe del tratamiento realizado con sustancias radioactivas
realizado por el especialista de medicina nuclear y contiene:

CONTENIDO Descripción de hallazgos, proceso terapéutico, substancias

aplicadas, fecha y firmas.

 Electrocardiografía:
Este es un informe especial en el cual se registra la interpretación del
electrocardiograma, o sea el trazado gráfico de la acción del corazón.

Servicio trazado del estudio electrocardiográfico, la

CONTENIDO
interpretación clínica del cardiólogo, firma y fecha.
 Protocolo de autopsia:
Este es un informe hecho por el patólogo cuando se desea especificar o
aclarar el diagnóstico final de un paciente fallecido y contiene:

El servicio, resumen de la historia y tratamiento del caso,

un informe detallado de los principales hallazgos de la
CONTENIDO autopsia, extensión de la autopsia, los hallazgos
microscópicos y el diagnóstico anátomo patológico de las
causas de la muerte. Debe tener la fecha y firma del
patólogo.

 Informe de fisioterapia:
Este es un informe que incluye los detalles sobre las pruebas realizadas
al paciente, los tratamientos aplicados y los resultados obtenidos, fecha
y firma del fisioterapeuta.

 Servicio social:
Este informe aparece en la historia clínica cuando el médico u otro
funcionario del hospital, solicita al trabajador social un estudio médico
social relativo al paciente y a su ambiente familiar por tener relación con
la enfermedad, o por problemas socio económicos que afectan al
paciente o simplemente para ayudarlo a vivir mejor en su medio o,
utilizar más adecuadamente los servicios médicos de la comunidad.

 Historia obstétrica:
Este conjunto de formularios que registran la atención perinatal se
denomina historia obstétrica, ésta se compone de tres partes: prenatal,
parto, puerperio e informe del recién nacido. Este registro comienza en
el consultorio externo cuando la paciente hace su primera visita debido a
su embarazo.

Registra información detallada sobre la historia familiar, los

antecedentes médicos de la paciente, la historia menstrual,
PRENATAL la historia obstétrica, el embarazo actual y el examen
obstétrico. Esta información se complementa con el
registro de la condición del paciente en todas las consultas
prenatales durante el embarazo como peso, presión
arterial, síntomas, etc., fecha y firma por cada anotación.

El informe del parto consta de tres etapas: primera etapa

PARTO que incluye datos sobre el inicio del trabajo de parto hasta
la dilatación del cuello uterino; segunda etapa, desde la
dilatación completa del cuello uterino hasta el nacimiento
del niño; tercera etapa, desde el nacimiento del niño hasta
la expulsión de la placenta.
 PUERPERIO Es un registro gráfico de la condición de la madre después
del parto. Se anotan la temperatura, pulso, respiración,
alimentos tomados, flujos expulsados, condición de los
senos, etc. Cada anotación deberá ser fechada y firmada
por la enfermera que la realizó.

RECIÉN
Registra El informe completo del recién nacido, consta de
NACIDO tres partes: datos de identificación, registro del nacimiento
(examen físico y evolución) y notas de enfermeras.

 Balance de líquidos:
En este formulario se anotan los líquidos ingeridos y excretados por el
paciente en un periodo de 24 horas y la frecuencia de las anotaciones es
dictada por las normas del hospital.

Identificación y condición del paciente, disposición y

recomendaciones. La información deberá ser lo más
completa posible ya que puede ser el único registro que el
CONTENIDO paciente tenga en el hospital. En cuanto a la condición del
paciente deberá contener información de la enfermedad o
lesión que ameritó recibir los servicios de emergencia,
examen físico, laboratorio y rayos x (estos, si fueran
necesarios), tratamiento, diagnósticos, instrucciones para
seguimiento (en caso de no ameritar internación), fecha y
firma del médico.

En los casos atendidos por causa de accidentes, la información deberá ser más
detallada ya que con alguna frecuencia estos casos llegan a ocasionar
problemas legales, por lo que se recomiendan los siguientes datos:

Fecha del accidente y la hora en que ocurrió, lugar, cómo

ocurrió, persona u objeto que lo causó, fecha, hora, cómo
llegó el paciente al hospital (caminando, en camilla, etc.),
condición en que llegó, persona que dio la información,
DATOS SOBRE
hora en que los familiares y la policía fueron notificados y
ACCIDENTES
fecha, hora y condición de salida, etc. En la disposición se
informará: si se hospitalizó, se refirió a la consulta externa,
se refirió a otro establecimiento o se envió al hogar. Las
recomendaciones indicará, el tratamiento que deberá
seguir, si se indicó alguno y otras que el médico o
enfermera consideren necesarias.
Formularios médico – legales:

 Autorización para tratamiento:

Este formulario, debidamente firmado autoriza al hospital a suministrar al
paciente el tratamiento necesario (medicamentos y tratamientos de
rutina).

 Autorización para intervención quirúrgica:

En esta autorización se deberá especificar el tipo de cirugía que se

habrá de realizar. El paciente debe estar informado sobre los riesgos
potenciales tanto de la operación como los producidos por la
administración de la anestesia.

 Autorización para autopsia:

Cuando el paciente fallece, es necesario conseguir una autorización del

familiar más cercano antes de realizar una autopsia. Algunos hospitales
tienen como norma practicar la autopsia a todos los pacientes que
fallecen en el hospital, pero sería recomendable obtener la autorización
del familiar más cercano. Si la autopsia se realiza por razones legales no
requiere autorización.

 Autorización para la aplicación de radioterapia:

Antes de que el paciente reciba un tratamiento por medio de sustancias

radioactivas, debe obtenerse la autorización del paciente.

 Exoneración de responsabilidad para aborto:

Esta es una autorización importante, especialmente en los países donde

el aborto es un procedimiento ilegal; además, los hospitales deben
conseguir una exoneración de responsabilidad en los casos de pacientes
que se atienden por aborto provocado o que se sospecha de ello. En el
caso de aborto terapéutico, deberá conseguirse una autorización para
practicarlo, indicando en la historia clínica la razón para su realización, o
sea, la autorización del caso.

 Exoneración de responsabilidad para salida exigida:

Esta es una autorización que debe ser firmada por el paciente o por el
familiar más cercano (cuando el paciente es menor de edad, o cuando
no está en condiciones físicas o mentales apropiadas para hacerlo).

 Exoneración de responsabilidad para salida contra opinión médica:

Esta es una autorización relevante, cuando el paciente rehusa recibir

algún tratamiento u operación, el hospital debe exigir que se firme una
exoneración de responsabilidad, en caso de que la salud o la vida
 peligre por falta de este tratamiento u operación. Algunos de estos
tratamientos pueden ser: transfusión de sangre o cualquier tipo de
tratamiento especial.

 Retiro de menores:

Cuando el niño egresa del hospital, la persona que va a recogerlo

deberá firmar un formulario, indicando quién es y qué grado de
parentesco tiene con el niño (si es la madre o el padre, tío, tía, hermano
o hermana, etc.), con la fecha y hora en que lo retiró. La enfermera que
anota el egreso del niño deberá firmar este formulario como testigo.

2.3 Descripción de la carpeta de historia clínica.

La carpeta en que está contenida la historia clínica es la cubierta que protege

los formularios del desgaste natural que produce la manipulación continua de
estos documentos médicos. La carpeta debe reunir algunas características
para cumplir con su función de protección e identificación rápida, así como del
índice de actividad de la historia.

Debe tener al menos 2 centímetros más de alto y de ancho

que el tamaño del formulario, por lo general es de 26,7 cm
x 33 cm. Además, debe tener una pestaña de 1 cm en uno
CARACTERÍSTICAS de los lados para anotar el número de historia clínica. Esto
facilitará su identificación.
El material de la carpeta debe ser resistente, de manera
que dure lo suficiente. En cuanto al color es preferible que
sea neutro.

La carpeta debe tener un espacio definido y de preferencia diseñado

con ese propósito para anotar: el número de identificación del
paciente, en la pestaña y en la tapa. El nombre y los apellidos del
CONTENIDO paciente. El índice de actividad de la historia clínica, el cual es un
listado de varios años, en los que se marca la atención médica
recibida en la Institución por cada año. Este índice es muy
importante para llevar a cabo la depuración del archivo, ya que
refleja la actividad de cada historia clínica sin necesidad de revisar
el contenido de ésta.