Lineamientos para la Integración

del Expediente Clínico en las

UNEME-CAPA

Dirección General de Atención y Tratamiento de las Adicciones

Abril, 2018
 Introducción

El Expediente Clínico es un instrumento de información de gran

relevancia, que permite identificar y hacer constar los diferentes
momentos y fases del proceso de atención, las diversas
intervenciones del personal del área de la salud, que incluyen datos
del bienestar físico, mental y social de los usuarios

Los “Lineamientos para la Conformación del Expediente

Clínico”, inciden en la calidad de los servicios y de sus
resultados, a través de la participación de los profesionales de la
salud de las UNEME-CAPA
 Objetivos
Que los profesionales de la salud:

1. Conozcan el Marco Jurídico aplicable al Expediente Clínico

2. Conozcan los Lineamientos para la conformación del

Expediente Clínico para las UNEME-CAPA

3. Identifiquen las omisiones típicas que afectan la calidad del

expediente clínico

4. Conozcan y apliquen instrumentos que coadyuven a la mejora

en la realización e integración de expedientes clínicos
 Expediente Clínico

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente

Clínico:

“Es un instrumento de gran relevancia para la materialización

del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto
único de información y datos personales de un paciente, que
puede estar integrado por diversos documentos, mediante los
cuales se hace constar el proceso de atención, las diversas
intervenciones del personal de salud, así como describir el estado
de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca
del bienestar físico, mental y social del mismo”

Fuente: DOF, Octubre 2012

 Expediente Clínico
Usos del Expediente Clínico
Gestión en la
atención

Soporte de Soporte de los

Políticas procesos
Públicas financieros y
administrativos

Expediente
Clínico Gestión del
Investigación cuidado
personal

Regulación Educación
 Expediente Clínico
Beneficios del uso del expediente:

1. Unificar y mejorar el proceso de recolección y el registro de los

datos generados, en los servicios del Sistema Nacional de Salud

2. Estandarizar los registros y eliminar la generación de sistemas

de información paralelos

3. Implementar mecanismos para la disponibilidad de la información

de salud
 Expediente Clínico
Beneficios del uso del expediente:

4. Constituir una herramienta para organizar la gestión de la

información

5. Contar con un documento de evidencia válida sobre lo

acontecido con el paciente y las actuaciones y responsabilidades
del Establecimiento de Salud y profesionales que tomaron parte en
su atención
 Expediente Clínico
Beneficios del uso del expediente:

6. Utilizar como herramienta de planificación y control

de calidad asistencial

7. Constituir un registro único de las actividades

asistenciales realizadas por los miembros del equipo de
salud y de los recursos que emplean
 Expediente Clínico
Beneficios del uso del expediente:

8. Aportar datos para la planificación administrativa y

financiera de las Instituciones prestadoras de Salud y al
mismo Sistema de Salud

9. Proporcionar datos generales que permitan identificar

en forma sencilla a cada paciente
 Marco Jurídico

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del

Expediente Clínico

Establece los criterios obligatorios en la elaboración, integración,

uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico, para el personal del área
de salud y los establecimientos prestadores de servicios de
atención del sector público, social y privado, incluido los
consultorios

Fuente: DOF, Octubre 2012

 NOM-004-SSA3-2012,
del Expediente Clínico

Generalidades

• Los prestadores de servicios de atención médica de los

establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados
a integrar y conservar el expediente clínico

• Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

– Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre
de la institución a la que pertenece
– En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario
– Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

Fuente: DOF, Octubre 2012

 NOM-004-SSA3-2012,
del Expediente Clínico

• El médico, así como otros profesionales o personal técnico que

intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir
las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional

• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador

de servicios médicos o de atención que los genera, cuando éste, no
dependa de una institución. El paciente, tiene derechos de titularidad
sobre la información para la protección de su salud, así como para la
protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta
norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Únicamente podrán ser proporcionados por solicitud escrita

• Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente,

deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a
partir de la fecha del último acto médico

Fuente: DOF, Octubre 2012

 NOM-004-SSA3-2012,
del Expediente Clínico

• Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán

contener como mínimo: nombre completo del paciente, edad, sexo y
en su caso, número de cama o expediente

• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y

nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa,
electrónica o digital, según sea el caso

• Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-

médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
y conservarse en buen estado

Fuente: DOF, Octubre 2012

 NOM-004-SSA3-2012,
del Expediente Clínico

• Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de

salud, cada vez que se proporcione atención al paciente ambulatorio

• Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público,

social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico,
tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta
norma

Fuente: DOF, Octubre 2012

 NOM-004-SSA3-2012,
del Expediente Clínico

• Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de

nutriología o similares, de un establecimiento para la atención médica
ambulatoria, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se
ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los
principios científicos y éticos que orientan la práctica médica

• Se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de

organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar
el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

Fuente: DOF, Octubre 2012

 NOM-004-SSA3-2012,
del Expediente Clínico

Del Expediente Clínico de Consulta General, deberá contar con:

1. Historia Clínica
2. Notas de Evolución
3. Notas de Interconsulta
4. Notas de referencia/ traslado
5. Notas de egreso
6. Otros documentos

Fuente: DOF, Octubre 2012

 Referente Jurídico

El pasado 20 de julio del 2016 se firmó por el Sr. Presidente de la

República, el DECRETO por el que se modifica la
denominación, objeto, organización y funcionamiento del
órgano desconcentrado Centro Nacional para la Prevención y
el Control de las Adicciones, para transformarse en la
Comisión Nacional contra las Adicciones como un órgano
administrativo desconcentrado de la Secretaría de Salud.
 Referente Jurídico

Entre sus atribuciones:

• VI. Coordinar y supervisar los servicios de prevención y atención de

las adicciones, mediante el establecimiento y desarrollo de
modelos de organización y operación en los diferentes niveles de
atención

• XIV. Coordinar la Red Nacional de Atención a las Adicciones y

emitir lineamientos, criterios y procedimientos de carácter
técnico que deben regir a los establecimientos que brindan
servicios de prevención y tratamiento de adicciones, así como
supervisar el cumplimiento y observancia de los mismos y
formular recomendaciones sobre su funcionamiento;
 Lineamientos

• Todas las intervenciones médicas, psicológicas y trabajo social

deberán ser registradas en un mismo expediente personal y
deberán seguir el orden cronológico establecido, sin divisiones
por área.

• El orden establecido para el expediente en las UNEME CAPA, será

cronológico, de manera ascendente, de lo más antiguo a lo más
reciente.
 Lineamientos

• Excepcionalmente y, para fines prácticos de la atención en la búsqueda

de datos personales y localización de los usuarios en casos de
emergencia, se solicita colocar en la parte izquierda del folder del
expediente la ficha de identificación del usuario. Podrá ser pegada,
engrapada o colocada con un broche…

Ficha de
Identificación
 Lineamientos

Como anexos deberán incluirse en la parte final del expediente,

documentos personales: copia de la credencial de elector, copia
del acta de nacimiento, afiliación a seguridad social (IMSS,
ISSSTE, Seguro Popular), etc. requeridos a consideración de cada
Unidad.
 Lineamientos

• Cuando un usuario reingresa a un servicio, deberá documentarse en el

mismo expediente, siempre y cuando el expediente siga activo en la
Unidad.

• El expediente debe reflejar el estado actual por el que atraviesa el

usuario; es decir, tiene que estar completo y al día con la evolución
del tratamiento.

• Deberán aplicarse sólo los instrumentos y/o formatos que las

necesidades del usuario dicten para su intervención
 Expediente Clínico en las
UNEME CAPA

1. Entrevista Exploratoria
2. Historia Clínica
3. Consentimiento Informado
4. Estudio Socioeconómico/Estudio Social
5. Instrumentos de diagnóstico/evaluación
6. Plan Terapéutico
7. Ejercicios Terapéuticos
8. Notas de Evolución
9. Formato de egreso
10. Formato de referencia/contrareferencia
 Plan Terapéutico

A partir de la evaluación
diagnóstica de los usuarios es
necesario elaborar el plan
terapéutico y requisitar el formato;
el cual incluye los resultados de
la valoración, así como las metas
y objetivos terapéuticos
considerados para el tratamiento
y las acciones específicas que en
su caso se requieran
 Nota de Evolución

• Las notas contienen datos generales:

fecha, hora, número de la sesión, fase
de tratamiento, nombres, firmas, etc.
• En todos los casos se deberá seguir el
formato establecido SOAP: Subjetivo,
Objetivo, Análisis y Plan
• El diagnóstico debe realizarse de
acuerdo al CIE-10
• En su caso, las sesiones de apoyo
social y rescates deberán registrarse en
la nota de evolución según la
información recabada que pueda
obtenerse. Enfatizando que todo
rescate debe procurar la reintegración al
tratamiento
 Nota de Evolución
Método SOAP

• Es una metodología lógica para documentar la atención que se le

está prestando al usuario.

• Permite la comunicación entre los diferentes profesionales que

atienden al paciente.

• Concentra toda la información alrededor de las necesidades del

usuario.

 Subjetivo
 Objetivo
 Análisis
 Plan
 Nota de Evolución
Subjetivo:

Información proporcionada por el usuario o

sus familiares acerca de su estado de salud
actual

 Motivo de consulta
 Malestar reportado
 Hábitos
 Discurso del usuario.
 Nota de Evolución

Subjetivo

El Profesional de Salud puede escribir:

“El usuario reporta no contar con problemas asociados al

consumo de alcohol y manifiesta poder controlar su
consumo y dejarlo cuando lo decida”
 Nota de Evolución

Objetivo:

• Hallazgos obtenidos por el profesional de

salud

• Se obtienen a través de la entrevista e

instrumentos de evaluación

• Los resultados obtenidos ofrecen información

objetiva e importante respecto a la situación
del usuario
 Nota de Evolución
Objetivo

El Profesional de Salud puede escribir:

“Durante la sesión se aplicaron los instrumentos de evaluación:,

BEDA y Cuestionario de Confianza Situacional, con puntajes
menores a 50% en las situaciones de consumo: Conflicto con
otros, Emociones desagradables, Probando autocontrol.
En el BEDA obtuvo una puntuación de 15…”
 Nota de Evolución
Análisis

• Conclusiones o ideas diagnósticas y/o terapéuticas del estado

actual del paciente según la información que se obtiene en los
dos apartados previos.

• Permiten conocer el estado actual del usuario respecto a su

problemática.

• Facilita y justifica la toma de decisiones.

 Nota de Evolución
Análisis

El Profesional de Salud puede escribir:

“De acuerdo con los resultados de la entrevista y de la aplicación
de instrumentos, se identifica que el usuario se encuentra en etapa
de precontemplación, presenta baja autoeficacia en situaciones
que implica conflicto con otras personas, en particular con su
pareja, situación importante que precipita el consumo excesivo de
alcohol.
Los resultados del BEDA indican un nivel de dependencia
media…”
 Nota de Evolución
Plan

• Estrategia propuesta para solucionar la situación del usuario

• Se realiza un plan por cada problemática detectada

• Los planes de acción deben plasmar lo que se hará con el

usuario a partir de la información obtenida anteriormente

• Puede incluir desde indicaciones de evaluaciones más

exhaustivas, uso de medicamentos, recomendaciones
terapéuticas de diferente índole.
 Nota de Evolución

Plan
El Profesional de Salud puede escribir:

“En virtud de los resultados obtenidos, el usuario es candidato para el

Programa de Intervención Breve para Bebedores Problema; debido a que
se encuentra en etapa de precontemplación, es importante sensibilizar
con información relativa a los riesgos y consecuencias del consumo de
sustancias que permitan motivar al cambio…”
 Nota de Evolución

A manera de resumen:

S
O

Análisis

Plan
 Omisiones Típicas

• Desorganización del expediente

 Nota de evolución no secuenciales

• Ausencia de documentación
 No está el Formato de Egreso del usuario

• Notas de evolución escuetas y poco descriptivas

• Falta de análisis e integración de la información

• Falta de justificación de las intervenciones que se implementan

• Tachaduras, enmendaduras, abreviaturas

 Omisiones Típicas

• Ilegibilidad

• Uso de lenguaje coloquial

• Duplicación de expediente de usuarios

• Número de expedientes duplicados

• Falta de nombre, firma y/o cédula profesional

 Métodos de Evaluación
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de
Calidad (MECIC)

• Es una herramienta elaborada por la Dirección General de

Calidad y Educación en Salud (DGCES)

• Diseñada para evaluar la calidad del expediente clínico y la

calidad de la atención conforme a la normatividad vigente

• De su aplicación, se obtienen gráficos que esquematizan el

nivel de calidad del expedientes clínico y de la atención.
 Métodos de Evaluación
El Modelo incluye las siguientes áreas:

• Custodia, conservación y archivo

• Integración
• Historia Clínica
• Notas Médicas
 Notas de evolución
 Notas de referencia
 Nota de egreso
• Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
• Trabajo social
• Carta de consentimiento informado
• Hoja de egreso voluntario
• Análisis Clínico