CABEZA

ABDOMEN

GENITALES

EXAMEN FISICO

EJ, FIEBRE
DE:

MOTIVO DE CONSULTA

TORAX

VOMITO

EXTREMIDADES SUPERIORES

CEFALEA
EXTREMIDADES INFERIORES

CONTIENE HISTORIA CONTIENE

NOMBRE

CLINICA COMPLETO

EDAD, LUGAR Y FECHA DE

NACIMIENTO.

GENERO
PROFESION U
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL OCUPACION
Es un documento legal de la rama médica que
surge del contacto entre un paciente y un DOMICILIO ACTUAL=
profesional de la salud, donde se recoge toda la TELEFONO
información relevante acerca de la salud del
paciente, de modo que se le pueda ofrecer una PROCEDENCA YRADICACION
atención correcta y personalizada. ANTERIOR
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
GRADO DE INSTRUCCION

RELIGION Y/O CREENCIAS

FECHA Y HORA DELA REALIZACION DE LA HISTORIA

DIAGNOSTICO CLINICA
CARDIOVASCULAR
N" DE HISTORIA CLNICA/CAMA/SALA; FECHA DE INGRESO

SON: ENFERMEDAD QUE PADECE

GASTROINTESTINAL

ANTECEDENTES PERSONALES

REVISION DE SISTEMAS ALCOHOL

MUSCULOESQUELETICO

RENAL
SI FUMA