Tarea 2 “LA ENTREVISTA ELABORACION DE UNA WIX”

Swanny Tatiana Yopasa Rodríguez

Administración en Salud

TUTOR: María Alejandra Cifuentes

CURSO

SEMIOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

Abril 22 de 2020
 Tabla de contenido:

Portada 1

Tabla de Contenido 2

Introducción 3

Objetivos 4

Desarrollo del tema 5-8

Conclusiones 9

Bibliografía10
 Introducción:

Mediante este trabajo se logra conocer a profundidad el concepto de Historia

clínica, su importancia, la normatividad que se aplica en esta para su

respectivo diligenciamiento y conservación, además de su respectivo

contenido.

Es importante reconocer también que la historia clínica puede ser física o por

medio electrónico, de la cual es de gran importancia reconocer las ventajas

de las dos formas, una permite acceder en cualquier sitio, la física tiene más

problemática tal vez en el modo de su lectura porque en muchas ocasiones la

letra de los profesionales no es muy legible. La historia clínica tiene un valor

muy importante en el tratamiento de los pacientes ya que en ella consignan

toda la información y por ende permite un buen desarrollo del tratamiento

hacia el paciente sin tener algún tipo de vacíos en dichos tratamientos que

deben ser de gran importancia y cuidado para proteger siempre la vida de

cada paciente tanto física como mental.

Objetivo General:

 Identificar la importancia de la historia clínica en el desarrollo de la

atención del paciente, teniendo en cuenta su respectivo

diligenciamiento según la normatividad implantada en Colombia sobre

el uso y manejo de la historia clínica.

Objetivos Específicos:

 Reconocer la importancia de la historia clínica en el ámbito de la salud.

 Ampliar el léxico en cuanto a la terminología utilizada y aplicada dentro

de la historia clínica.

 Reconocer la normatividad que rige en Colombia la historia clínica.

DESARROLLO DEL TEMA:

1. . Describa 5 normas o leyes que en nuestro país hayan aportado

cambios significativos en la Historia Clínica:

- Ley 23 de 1981: Normas éticas que hablan de la Historia clínica, que es

un documento privado, que toda preinscripción debe ser por escrito y

anexado a la historia clínica.

- Ley 80 de 1989: Se crea el archivo general de la nación, el cual

permite archivar las historias clínicas después de un periodo.

- Decreto 2174 de 1996: Indica que todo se deberá desarrollar y

constatar mediante informes de calidad.

- Resolución 1999 de 1995: Todos los prestadores de Servicios de salud

deberán tener un archivo de las Historias Clínica.

- Resolución 3374 del 2000: En la cual se indica que todos los datos

básicos deberán ser registrados en la Historia Clínica.

- Ley 911 del 2004: El profesional deberá diligenciar todos los registros

que contiene la historia clínica.

2. Enuncie cuales son los componentes o las partes en que se divide una

historia clínica y explique sus principales características:

Las partes de la Historia Clínica son las siguientes:

- Anomnesis: Es el interrogatorio, es decir lo que refiere el paciente

(síntomas), el tiempo de este, lo primero que sintió, junto con los

datos personales, motivo de consulta, antecedentes y enfermedad

actual.

- Exploración física: Percepción del médico es decir lo que observa de

manera visual, a la palpación y oído.

- Resumen semiológico: Se organiza y registra los síntomas y signos.

- Impresión diagnostica: consta de tres fases, la primera historia clinica

de los padres que contienen documentación, informes anteriores,

pruebas, entre otras; diagnostico específico que contiene las sesiones

de valoración y observación realizadas al paciente; devolución contiene

las orientaciones de las intervenciones y asesoramiento familiar.

- Evolución diaria: Anotaciones de los estudios realizados y el

tratamiento si es modificado.

- Epicrisis: Es el informe resumido, claro y completo de todo lo que se le

ha realizado al paciente durante la hospitalización.

 3. Explique cuál es la importancia de solicitar en una historia clinica, los

datos demográficos del paciente e identifíquelos en el caso clínico

publicado en el anexo 1 y mencione cuales son los datos que faltan

para obtener la información demográfica completa de dicho paciente.

Es de suma importancia tener en la historia clinica los datos demográficos,

ya que esta información facilita conocer su edad, ocupación, donde reside

para el direccionamiento de la prestación de servicios al paciente, asistir una

urgencia al lugar de residencia; además de remitir formulas, medicamentos y

tomar los respectivos criterios para concluir un diagnostico que permita de

acuerdo a los datos dados por el paciente o familiar un buen control y

tratamiento de las diferentes dolencias.

En el caso clínico se identifican como datos demográficos:

- Edad: 24 años

- Lugar de residencia: Florencia

- Ocupación: Oficios domésticos

- Religión: Católica

- Grupo sanguíneo: O positivo.

Referente a los datos demográficos faltantes como: Raza, origen étnico.

 4. Indique cuales son las preguntas más importantes que se deben

realizar en un interrogatorio o anamnesis de una entrevista medico

(mencione mínimo 5):

- Se preguntan los síntomas que presenta el paciente.

- Hace cuánto tiempo presenta estos síntomas.

- Lo primero que sintió o presento.

- Datos personales (con quien vive, en donde vive, tiene todos los

servicios públicos).

- Antecedentes de otras enfermedades y antecedentes familiares.

5. Explique cuál es la importancia de indagar en una historia clinica sobre

los antecedentes personales, familiares y farmacológicos del paciente:

La importancia de tener conocimiento de estos antecedentes es que esta

información permite concluir varias cosas, primero un diagnostico por los

antecedentes sean de enfermedades que ha tenido con anterioridad como las

enfermedades familiares, por otro lado los diversos tratamientos que se le

puedan aplicar al paciente sin afectar su organismo ni que esté presente

alguna alteración; además de tener conocimiento de los farmacológicos para

evitar alergias o complicaciones al momento de recetar medicamentos para

contrarrestar los síntomas y curar enfermedades.

-
Conclusiones:

 Me parece que es de suma importancia este trabajo, ya que permite

identificar la importancia de la Historia clinica en el tratamiento del

paciente.

 Hay que resaltar que por medio de este trabajo se reconoce el

contenido que debe llevar la historia clinica.

 Se logra reconocer las leyes y normatividad que debe tener el

diligenciamiento de la historia clinica.

 Bibliografía:

 https://clinic-cloud.com/blog/importancia-historia-clinica-medicina/

 https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=50322

 https://academica-

e.unavarra.es/xmlui/bitstream/handle/2454/29274/10%20Tesis

%20doctoral%20Luis%20Villoldo%20Ortega.pdf?

sequence=1&isAllowed=y

 http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/020EntrevMed.ht