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LIC.

EN HERBOLARIA Y
FITOTERAPIA
Fundamentos de Clínica Propedéutica
Actividad 3.
La Normatividad del expediente clínico

TUTOR

Alejandro Sistos Chávez

ALUMNA

María Eugenia Ávila.

Matricula al163621
GRUPO 02 Correo-al163621@univim
GUADALAJARA JALISCO 07 DE OCTUBRE DEL 2018.

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CONTENIDO.

Introduccion_______________________________________________3

Definición de la Norma Oficial Mexicana________________________3

Desarrollo del Tema_________________________________________3

Las bases jurídicas para la elaboración del expediente clínico______3

Del expediente clínico._______________________________________4

Objetivo___________________________________________________4

Campo de aplicación________________________________________4

Conclusión_________________________________________________8

Referencias Bibliograficas____________________________________9

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INTRODUCCCION
Definición de la Norma Oficial Mexicana
DESARROLLO DEL TEMA
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización
del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información
y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace
constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de
salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico,
mental y social del mismo.
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de
carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el
Expediente Clínico.
Los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento
de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo Expediente Clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre
y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la Institución a la que
pertenece; en su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario y, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Las bases jurídicas para la elaboración del expediente clínico
De acuerdo al artículo que reglamenta el derecho a la protección de la salud en
nuestra Carta Magna en su artículo 4º. que nos dice que:
Establece las bases y modalidades para el acceso a la salud y de cual se desprende
la Ley general de salud y de esta su normatividad implementada y exhibida en el
diario oficial de la federación como norma oficial mexicana en materia de prestación
a la atención médica En su apartado junto con sus numerales donde respalda y
sustenta el expediente clínico, dicha norma es la número NOM-004-SSA3-2012
Del expediente clínico.
De acuerdo a la norma la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre
manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de
procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe
recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles
y beneficios esperados, para la mejora de su salud

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Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del
paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese
sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal
y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les
considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético
del secreto profesional.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en
las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se
incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y
otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el
estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos
personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los
esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de
Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente
clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de
una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza,
investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán
en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de
la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus
servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las
circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
Objetivo.
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Campo de aplicación.
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y
los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución
a la que pertenece;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

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El expediente clínico se integra por toda la información generada de la atención
médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en
el Instituto. Privado o público.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del
paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a
partir de la fecha del último acto médico.
Historia Clínica
Hoja Frontal
Nota de evolución.
Resultados de laboratorio y gabinete. Realizados en el Instituto público o privado
Ficha de registro
Notas médicas
En caso de internamiento nota de ingreso y nota de egreso.
Hojas de Trabajo social
Otros documentos:
Consentimiento informado
Hoja de enfermería
Hoja de indicaciones médicas
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios
médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de
instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán
observar las disposiciones que en la materia estén vigentes.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y
beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información
para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad
de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que
resulten aplicables.
Sólo el titular de los datos o su representante, debidamente acreditado, podrán
solicitar copia del expediente clínico, ya que se tratan de datos personales y
confidenciales.
Cuando se trate de autoridades judiciales, órganos de la procuración de justicia y
autoridades administrativas en ejercicio de sus funciones podrán solicitar el
expediente clínico sin autorización expresa del titular o su representante.

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Esto sustentado por el artículo 24 de la Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública Gubernamental en un plazo de diez días
CONCLUSION
Con la intención de comprender la propuesta que se plantea, hay que referirse al
concepto de expediente clínico (de acuerdo a la doctrina y la práctica médica), como
también puede ser para los terapeutas holísticos o toda persona relacionada en la
atención de un paciente, como puede ser en un futuro de los Licenciados en
Herbolaria y Fitoterapia, como el documento que evidencia la relación médico-
paciente y como el eje del quehacer médico o terapeuta.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
(Consultado en) Constitución de los estados Unidos mexicanos. (2018)
DOF Diario Oficial de la Federación NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012, Del expediente clínico. (Recuperado el 06 de Octubre del 2018)
https://fds.univim.edu.mx/pluginfile.php/6213/mod_resource/content/1/Norma%20
Oficial%20Mexicana%20NOM-004-SSA3-
2012%2C%20Del%20expediente%20clin ́ ico.
Gómez-Robledo Alonso El acceso al expediente clínico, como derecho humano
fundamental https://archivos.juridicas.unam.mx/www/bjv/libros/6/2834/34.pdf
Subdirección de informática Jurídica, Dirección General de Tecnologías de
Información y Comunicaciones de la Comisión nacional de los Derechos Humanos
(Recuperado el 07 de Octubre del
2018)http://www.cndh.org.mx/DocTR/2016/JUR/A70/01/JUR-20170331 NOR26.pdf
Ley General de Salud. (Recuperado el 07 de Octubre del 2018)
http://www.salud.gob.mx/cnts/pdfs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf
Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. México: Presidencia de la República. Fecha
de consulta: 27-I-2017. Accesible en: (Recuperado el 07 de Octubre del 2018)
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(Consultado y Recuperado el 07 de Octubre del 2018)
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