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Ficha clínica

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FICHA CLÍNICA

Administración Clínica

Ficha Clínica
La Ficha Clínica constituye uno de los documentos más relevantes en salud. Es una herramienta para la Gestión en Salud, de valor para el paciente, Equipos Profesionales, Establecimientos De Salud, en actividades de Docencia, De Justicia, De Estadística Y Epidemiología.

Objetivo De La Ficha Clínica
A) Desarrollar una historia clínica dental, - Historial medico del paciente. - Odontograma. - Cariología. - Periodontología. - Detalle de la prestaciones dentales realizadas.

Objetivo De La Ficha Clínica
B) Que sea rápida de cargar con los datos indispensables para un diagnóstico eficaz. - Con preguntas concisas, cuya respuestas es afirmativa o negativa SI / NO - Con preguntas a desarrollar en caso afirmativo. - Con índices epidemiológicos específicos para la enfermedades más comunes de la boca. - De fácil gestión, para el profesional y personal auxiliar. - Durable y de reducido tamaño para ser archivada por un período de 15 años

Características de la Ficha Clínica
Integridad Precisión Claridad Legible

Características de la Ficha Clínica
Descriptiva Cronológica Legal

Partes De
La ficha Clínica

Encabezado

Nombre Rut Sexo

Fecha de nacimiento Edad

Nacionalidad Ocupación Fecha Dirección Localidad Estado Civil

Historial Médico
Antecedentes previos Enfermedades familiares Enfermedades presentes Medicamentos

Odontograma

Detalles del Tratamiento
Fecha: es el día exacto cuando realiza la prestación. Diente: se graba con el sistema dígito dos. Código: se inscribe con el código del Arancel Nacional la prestación realizada. Descripción: se marca el material o metodología usada. Honorarios: detalle del valor en $ de la prestación Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestación

La Ficha Clínica
Como Documento Legal

Objetivo de la Historia Clínica Dental
Asistencial:

trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Docente y de Investigación: mediante el estudio de las historias clínicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada población. Así como la eficacia de un determinado tratamiento.

Objetivo de la Historia Clínica Dental
Sanitarios. La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un programa de promoción y protección de la salud dental en las instituciones de su competencia. Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia clínica dental confeccionada.

Utilidad de la Ficha Clínica
1.- Para el paciente (contiene datos de su enfermedad). 2.- Para el médico tratante y cualquier otro médico que venga después. 3.- Para el hospital (para efectos de estadística para evaluar productividad .Contabilizar y registrar acciones médicas prestadas; ejemplo exámenes, biopsias, etc.)

4.- Para docencia y experiencia médica. 5.- Para efectuar trabajos científicos. 6.- Para beneficios económicos que requiera el paciente. 7.- Para efectuar auditorias. 8.- Para efectos legales ( puede convertirse en documento legal).

Definiciones
Importantes en la Ficha Clínica

Carátula. Portada de la Ficha Clinica Anamnesis: Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad y los antecedentes relevantes de la enfermedad actual.

Examen físico. Evolución clínica. Tratamiento farmacológico e indicaciones. Exámenes y procedimientos. Epícrisis: informe elaborado al alta del paciente y por el médico tratante, que resume la condición de ingreso del paciente, exámenes, procedimientos y tratamientos indicados, evolución clínica, condición al alta del paciente y las indicaciones post - alta.

Confidencialidad
Derecho que tiene una persona, en su calidad de paciente, a que su enfermedad no sea de dominio público. En este sentido, es el paciente quien autoriza la divulgación de la información asociada a su enfermedad. El límite de la confidencialidad está determinado por razones estrictamente justificadas de orden médico o por razones de orden legal

Confidencialidad
La propiedad física de la ficha clínica pertenece al establecimiento de salud respectivo y ésta deberá contar siempre con la información identificatoria completa y actualizada.

Confidencialidad
Ninguna historia clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que será llevada por personal del establecimiento a la consulta del médico o donde se requiera. Esto no quiere decir que el paciente no tenga el derecho a un resumen de la información contenida en este documento.

Los pacientes podrán solicitar gratuitamente una copia de los exámenes de laboratorio que se le hayan practicado, también un informe (anamnesis) con el diagnóstico de su enfermedad y el tratamiento hecho, especialmente cuando ha habido intervenciones quirúrgicas

La solicitud debe ser formulada en forma escrita, por el paciente, representante legal o médico tratante, identificándose debidamente y dirigida al Director del establecimiento. Será responsabilidad del establecimiento de salud hacer entrega de los antecedentes, en un plazo no superior a 10 días hábiles

El paciente podrá solicitar el contenido técnico de la ficha clínica, para los fines que estime pertinente. Cada establecimiento debe informar al usuario sobre el procedimiento definido para la solicitud de la información de su ficha clínica y los medios a través de los cuales se le comunicará la respuesta.

En el caso que se trate de un paciente menor de edad o de un adulto mayor, sin capacidad de discernimiento o con deficiencias de comprensión, y por lo tanto, a juicio del médico, no reúne las condiciones de madurez suficientes para recibir la información, el médico tratante también podrá negar al paciente el acceso a la información de su ficha clínica, dejando constancia de este hecho y sus razones en dicho instrumento.

Adicionalmente, la negativa a entregar la información de la ficha clínica deberá constar por escrito, junto a las razones que la respaldan, con firma del médico tratante y del Director del establecimiento.

Con Respecto a la Confidencialidad
Las historias clínicas deberán considerarse documentos reservados y secretos, de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, debiendo guardar el debido secreto profesional toda persona que interviene en su elaboración o que tenga acceso a su contenido.

Con Respecto a la Confidencialidad
Las historias clínicas deberán ser resguardadas en un lugar seguro, a fin de evitar su pérdida, violación o uso por personas no autorizadas, y deberán ser elaboradas con letra clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone.

Con Respecto a la Confidencialidad
En el caso de utilizar fichas clínicas para fines de investigación y docencia, la identidad del paciente siempre deberá tener carácter de reservado. En conclusión y según la normativa aludida, sólo tendrán derecho a solicitar la información de la ficha clínica el paciente, el representante legal del paciente, el médico cirujano tratante y la Justicia, y nada señala la Ley en relación a la fiscalización del FONASA a los prestadores

Las historias clínicas saldrán del archivo sólo para: Atención de Consultorio Externo. Hospitalización. Investigación clínica y auditoría. Tramitación de beneficios económicos o procesos judiciales. Otros casos que deben ser autorizados por escrito por el Director

El personal de estadística no podrá proporcionar antecedente alguno sin expresa autorización de su Jefe, a menos que lo soliciten el Director u otro profesional del equipo de Salud del establecimiento, sin perjuicio en todo caso, de las facultades que corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretaría Regional Ministerial, Dirección de Servicios de Salud o quienes desempeñen funciones inspectivas.

La Dirección del Establecimiento deberá disponer en forma periódica una Auditoría de fichas clínicas de acuerdo a las normas o modalidades que se establezcan

Dato Sensible
Se indica que toda la información que surja, tanto de la ficha clínica como de los estudios y tratamientos a los que fueran sometidas las personas, será considerada como dato sensible. Aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual.

Reserva de Informacion
La ficha clínica permanecerá en poder del prestador, siendo de su responsabilidad la reserva de su contenido. Ningún tercero que no esté directamente relacionado con la atención de salud de la persona tendrá acceso a la información que emana de la ficha clínica

Acceso a la Informacion
Solicitud escrita. Por medio de un oficio enviado por el tribunal o juzgado respectivo, a la dirección del establecimiento. La información debe ser remitida por conducto regular al juzgado solicitante

Acceso a la Informacion
Solicitud verbal: Las solicitudes verbales deben ser Autorizadas por el Director del Establecimiento y solo con dicha autorización podrá ser entregada, debiendo dejar registro de la solicitud e información entregada. Siendo esta una disposición administrativa es factible que dicha facultad sea delegada en la jefa administrativa (o SOME si es caso sistema publico), quien con el propósito de agilizar el acceso del paciente a la información establecerá un mecanismo que contemple el respeto a esta disposición.

La Historia Clínica Dental
Identificación forense: Datos premortem datos postmortem

La historia clínica dental, ofrece un excelente registro de los "trabajos dentales" presentes en un paciente, muy útiles como datos particulares de la identidad.

La Historia Clínica Dental
El Dentigrama U Odontograma documento de trabajo incluido en la historia clínica. Es la forma más universalmente difundida de registro usado por los dentistas

Alteraciones De Los Tejidos Blandos
Los tejidos blandos de la cavidad bucal también pueden ofrecer información acerca de la identidad de una persona, por lo que se debe incluir esta información

El Estudio Radiográfico
Constituye un medio inestimable en la detección de enfermedades dentomaxilares. El examen clínico de los pacientes incluye con mucha frecuencia al radiográfico, que se anexa a la historia clínica dental. Comparación de datos pre y postmortem

Otros Documentos con Valor
Encuesta de Salud Exámenes Complementarios Indicaciones portador de prótesis removible. Indicaciones post-extracción Indicaciones postquirúrgicas generales Instructivo aparatos fijos y removibles Interconsulta Receta Término anticipado de tratamiento de ortodoncia. Derivación

Otros Documentos
Certificados de incapacidad temporal o definitiva. Certificados de salud. Recetas o prescripción de medicamentos. Informe de salud Informes periciales y de lesiones. Historias clínicas o fichas médicas Licencias médicas. Los documentos emitidos por el odontólogo pueden tener naturaleza pública o privada. Cualquier documento emitido por un profesional es eficaz en un juicio como medio probatorio.

Licencia Médica
Derecho del trabajador para ausentarse o reducir su jornada laboral durante un determinado lapso Durante la vigencia de este derecho, el trabajador podrá gozar de un subsidio especial. Legalmente corresponde, entonces, al cirujano ² dentista, confeccionar un instrumento que es público. Características del documento:
†

Debe completarse en forma manuscrita, con letra de imprenta clara y legible. Se debe mantener un registro de los pacientes a los cuales se ha otorgado licencias médicas.

Obligaciones:.
†

Recetas Médicas
Documento privado donde se indica el remedio o fármaco y las cantidades o dosis necesarias para tratar una afección. El documento normalizado por el cual los facultativos médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias

Recetas Médicas
Tipos de Receta Médica Receta simple Receta retenida Receta cheque Receta magistral

Requisitos de las Recetas
† A)

Individualización del profesional que la extiende. † B) Prescripción en forma clara y completa † C) Firma del profesional y fecha en que se extiende la receta

Consentimiento Informado
Se trata de un derecho humano de los pacientes. Es un derecho exigible. Manifestación de la autonomía para tomar decisiones. El enfermo tiene derecho a conocer el diagnóstico de su enfermedad. El profesional deberá explicarle, en un lenguaje comprensible, en qué consiste y la evolución en caso de no ser tratada. El paciente deberá conocer las alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que éstos podrían ocasionarle.

Consentimiento Informado
El concepto del Consentimiento Informado dice relación al proceso de entrega de información, por parte del profesional, al paciente para que éste pueda tomar una decisión responsable.

Para Escribir un Consentimiento Informado
Iniciar señalando que el propósito de esta información es ayudar al candidato a tomar la decisión de participar o no hacerlo. Escribir empleando términos comunes evitando usar palabras técnicas

Para Escribir un Consentimiento Informado
OBJETIVO PROCEDIMIENTO BENEFICIOS RIESGOS COSTOS COMPENSACIONES CONFIDENCIALIDAD COMUNICACIÓN CON EL INVESTIGADOR COMUNICACIÓN CON EL COMITÉ DE DERECHOS DEL PARTICIPANTE FIRMA

Situaciones Especiales
Sujetos Incompetentes: si el participante no es competente, el consentimiento deberá otorgarlo la persona más cercana a él. Niños: Aún cuando sean menores de 18 años, se evaluará si son capaces de entender lo que se les está pidiendo. De ser así, debe haber además, un formulario de Asentimiento Informado.

Buscar los siguiente conceptos
Necrosis Pulpitis Pulpotomia Hemorragia Hematoma Parestesia Obturacion Incisal Edema Apical Epinefrina Infeccion Trismus Cervical Rush cutaneo Isquemia Alveolitis Torus

Adrenalina Vasoconstrictor Eczema Mepivacaina Hipersensibilidad Hiposensibilidad Tinnitus AINE

ATB ACV Prurito Hipotension Hipertension Choque anafilactico PCR RCP

SVB SNC Candidiasis TDA Sialorrea Biopsia Sialolitiasis Xerostomia TBC

Laceracion Dermatitis En hoja de cuadernillo escrito a mano próximo viernes

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