30EET0014B

Concepto:
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del
derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y
de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del
proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud,
así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos
acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter
público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, los
establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta
obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento.

 Nombre de la institución a la que pertenece.
 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Objetivos:
 Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.
 Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su
entorno.
 Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo. Marcar los problemas a
resolver.
 Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.
 Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de
problemas.
 Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y
mejorar la toma de decisiones.

Funciones:
Para auxiliar al médico en su tarea de servir y sus funciones son claramente tres:
 La primera es ayudar a organizar las ideas que tiene el médico respecto a la situación
del paciente en términos del diagnóstico y del tratamiento, y lo ayuda a organizarse al
hacerlas explícitas.
 En segundo lugar, el expediente sirve para intercomunicarse entre distintos
profesionales de la salud que atienden de manera concurrente al paciente.
 En tercer lugar y último, el expediente nació para darle continuidad y seguimiento a la
salud de las personas, es decir, seguirlo potencialmente a lo largo de su vida y que los
médicos sepan, conozcan los antecedentes, y eso les permite tomar mejores decisiones
en la medida en que vayan apareciendo nuevas entidades que afecten la salud de las
personas.

Ventajas:
1. Historias Clínicas Accesibles en Tiempo Real
Una ventaja particular de las HCE es que los datos del paciente están disponibles en
cualquier departamento en cualquier momento. A diferencia de las fichas y documentos en
papel, a los que solo se puede acceder en un lugar a la vez, las HCE están disponibles para
cualquier personal autorizado en múltiples departamentos y centros de salud. Esto significa
que los resultados de las pruebas, las imágenes de diagnóstico y el historial de salud
pertinente del paciente se pueden ingresar y compartir con el equipo médico en tiempo
real, de manera instantánea.
2. Apoyo a la Seguridad y Privacidad del Paciente
 Almacenamiento seguro de la base de datos con múltiples copias de seguridad para
garantizar que los archivos nunca se pierdan.
 Controles de acceso a la información y registros de auditoría que rastrean y registran
cada instancia de acceso de registros de pacientes con fecha, hora e ID de usuario.
 Planificación de contingencias con copias de seguridad redundantes para garantizar la
recuperación de registros en caso de un desastre natural localizado u otra interrupción
específica del centro de salud.
3. Mejoramiento de Seguridad y Atención al Paciente
Los médicos de atención primaria, los especialistas, las enfermeras, los técnicos de
laboratorio y de imágenes participan en la creación de datos vitales de información que crea
la historia clínica del paciente. Al proporcionar al equipo clínico datos de pacientes
actualizados al minuto a medida que se ordenan, realizan y obtienen los resultados, la
historia clínica electrónica actúa como el centro de comunicación y el repositorio de
información que mejora la seguridad y la atención del paciente. Se puede otorgar acceso
remoto a los médicos, lo que les permite ver los registros de pacientes y colocar órdenes
mientras se encuentran fuera del centro de salud.
 4. Eficiencia Médica y Ahorro en Costos de los Centros de Salud

Las historias clínicas electrónicas pueden reducir significativamente los costos

administrativos y facilitar una atención mejor coordinada. Las HCE permiten que las
instituciones de salud gestionen las visitas de los pacientes de manera más eficiente,
minimizando los errores de tratamiento y permitiendo una documentación simplificada, lo
que genera ahorros de costos para los hospitales y los médicos.

La eficiencia proporcionada por las HCE permite al personal médico hacer más y brindar una
mejor atención, ahorrando tiempo en la comunicación y actualizaciones de expedientes de
pacientes, así como la reducción de presupuestos para gastos no médicos.

5. Visión General del Análisis de la Atención Médica

Las HCE mejoran la personalización de la atención médica y permiten que los problemas
de salud se aborden de manera proactiva y preventiva. El software de las HCE permite a
las instituciones de salud anticipar mejor las tendencias y resultados de atención al
paciente en poblaciones y regiones. Ahora es posible estudiar patrones y correlaciones
para obtener información invaluable relacionada con enfermedades y afecciones médicas.

Cuando se toman como un todo, los datos proporcionados por las historias clínicas
electrónicas pueden avanzar en la atención al paciente y mejorar la eficiencia operativa
para el mejoramiento de toda la industria de la salud. Cuando se utilizan en todo su
potencial, las historias clínicas electrónicas mejorarán la atención al paciente, la eficiencia
del médico y la industria médica en general.

Documentos que lo integran:

El expediente clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha
brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el Instituto.

 Historia Clínica.
 Hoja Frontal.
 Nota de evolución.
 Resultados de laboratorio y gabinete. realizados en el Instituto.
 Ficha de registro.
 Notas médicas.
 En caso de internamiento nota de ingreso y nota de egreso.
 Hojas de Trabajo social.
Otros documentos:
 Consentimiento informado.
 Hoja de enfermería.
 Hoja de indicaciones médicas.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos
que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del
sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán observar las disposiciones
que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante
de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre
la información para la protección de su salud, así como para la protección de la
confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones
jurídicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente,
deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha
del último acto médico.
Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación
del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o
divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de
literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del
paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las
medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
Los datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que,
debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto
médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Únicamente
podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente o
representante legal debidamente autorizado por el paciente. Derivado de que la
información que contiene el Expediente Clínico es confidencial de acuerdo con la Ley
Federal de Acceso a la Información Pública y a los lineamientos generales para la
Clasificación y Desclasificación de la Información de las Dependencias y Entidades.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO
Esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área
de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de
Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así
como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación
comprometida de médicos,
Enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna,
responsable, eficiente y amable.
Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención
médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos
aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor
relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen
los mayores beneficios.
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de
que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de
ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal
de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos
posibles y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente
sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han
considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona
en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial.
Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las
acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el
expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso
con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por
lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de
confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos
y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma
impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el
ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad,
permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación,
evaluación, administrativo y estadístico principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en
cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica,
especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los
profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber
y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y
lugar en que presten sus servicios.

Solicitud del expediente clínico:

Sólo el titular de los datos o su representante, debidamente acreditado, podrán solicitar
copia del expediente clínico, ya que se tratan de datos personales y confidenciales.
Cuando se trate de autoridades judiciales, órganos de la procuración de justicia y
autoridades administrativas en ejercicio de sus funciones podrán solicitar el expediente
clínico sin autorización expresa del titular o su representante.

Generalidades:
 De acuerdo al artículo 24 de la LFTAIPG, el tiempo de entrega del Expediente clínico será
de diez días hábiles.
 La modalidad de entrega dependerá de la solicitada por el titular del expediente,
tratándose de copias simples, no tendrá costo alguno la reproducción del mismo, en
caso de solicitar copias certificadas, se calculará el costo de reproducción de acuerdo a
lo establecido por la Ley Federal de Derechos vigente.

Bibliografía:
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO (DOF -
Diario Oficial de la Federación)
 como_solicitar_expediente.pdf (inprf.gob.mx)
 5 Beneficios de las Historias Clínicas Electrónicas o Expedientes Clínicos Electrónicos
(harmonimd.com)
 Dialnet-FuncionesDelExpedienteClinico-4050160.pdf
 Documento sin título (pisa.com.mx)