Tarea 2 -

Identificar la estructura de la historia clínica.

Presentado por:

Grey patricia rojas Toribio

Código:

1072260607

Grupo:

151014_22

Tutora

Elvinia Celis ortega

Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD

Programa:
Administración en Salud
01/03/21
Introducción
Determine y justifique porque la historia clínica tiene un valor académico, científico,
administrativo, técnico y jurídico.

 historia clínica tiene un valor científico

 historia clínica tiene un valor administrativo

La historia clínica médica desempeña un papel fundamental en la calidad de la ...

un valor trascendental asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y ... del
médico, siempre y cuando se use de manera adecuada y responsable

 historia clínica tiene un valor técnico

 historia clínica tiene un valor jurídico.

La historia clínica es definida dentro de un marco jurídico como un documento

privado y obligatorio ya que por su contenido se encuentran actos médicos,
tratamiento, diagnósticos del paciente, que la caracteriza no solo como Page 4 108
Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de responsabilidad
civil
2. Explique con sus palabras porque durante la elaboración de una historia clínica es
importante la relación médico-paciente.

Primero crea confianza

Una interdisciplinar de relación de confianza con el fin de profundizar en la conciencia del

paciente para tratar el tema por el cual se encuentra allí

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y
paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23
de 1981, la cual expresa en su artículo IV

Para mí es muy importante ya que estando el paciente frente al médico el medico se puede
dar cuenta en que el paciente esta fallando y la relación que puede existir entre médico y
paciente es muy buena ya que asa la historia clínica se hace más fácil ya que el paciente toma
confianza al médico y le cuenta con detalles y así se hace más fácil el proceso sea en una
consulta o en una remisión
2 3. Realice un cuadro comparativo donde se identifique 5 ventajas y 5 desventajas
existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica.

Ventajas historia Desventajas historia Electrónicas

electrónica.

1 Registro fácil del 1 Falta de capacitación al personal

paciente
2 Registro universal 2 Resistencia del cambio
3 Fácil lectura y 3 Intervención a personas que no
rápidamente e son aptas para utilizar el sistema y
interpretación dar información secretas del
Personal.
4 Registro de medicamentos 4 Costo, y formas y tiempos de
implementación
5 Almacenar mejor los 5 Produce desconfianza y temor
datos del
paciente

Ventajas historia manual Desventajas historia manual

1 Puede llegar a rehacerse 1 Sufre deterioro con el tiempo por el uso
total o parcialmente sin propio
poder comprobarlo
2 Garantizada por 2 Puede extraviarse o micro filtrarse
mecanismos de control de
archivos
3 Fácil de utilizar 3 Puede llegar a rehacerse total o
parcialmente sin poder comprobarlo
4 Organizada según las 4 El costo del papel es alto
necesidades de casa servicio
5 Organizada según las 5 El tiempo de consulta es largo
necesidades de casa servicio
4. Describa la estructura de la historia clínica.

Nombre y apellido, edad, sexo, Profesión u ocupación real, procedencia, nacionalidad, estado
civil, dirección, teléfono, peso, talla, hábitos,

 Motivo de consulta
 Enfermedad o cuáles son sus antecedentes
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares hereditario
 Examen segmentario
 Evolución
 Tratamientos
 Diagnósticos definitivos
 Interconsulta
 Estudios complementario
 Fisiológico
 Evitos fisiológicos
 Patológico

5. Establezca la importancia de cada uno de los elementos que conforman la historia clínica.

Es la que proporcionas tú mismo en una entrevista con los profesionales de la salud.

Incluye nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, número de identificación personal,
teléfonos y dirección. También se toma nota de tus hábitos y antecedentes fisiológicos,
patológicos y familiares

En la historia clínica, se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente.

Así como los datos de identificación del paciente, la fecha y hora de consulta, el motivo de
consulta, los antecedentes personales y familiares, los hallazgos del examen físico, la evolución
del paciente, los resultados de las pruebas o exámenes complementarios, los diagnósticos, las
interconsultas y los procedimientos realizados, el tratamiento farmacológico y no
farmacológico ordenado, así como las recomendaciones dadas
Introducción
 Referencias bibliográficas

 Resolución 1995 de 1999. (1999). “Por la cual se establecen normas para el manejo
de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de agosto de 1999. Bogotá,
Colombia, 5 de agosto de 1999. Recuperado de

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

 Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y
se dictan otras disposiciones. Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017.
Recuperado de

http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839%20de%20201

 Moranti, G. (2019). Conceptos básicos de Semiología. Escuela de Ciencias de la Salud.

UNAD. [Objeto Virtual de Información]. Recuperado de
http://hdl.handle.net/10596/23511