SEMIOLOGÍA

La Entrevista

Presentado a: Nathally Acuña Cortes.

Tutora

Presentado por

Ana Ruth Sepúlveda

Grupo: 151014_23

Universidad Nacional Abierta Y A Distancia –UNAD

Escuela Ciencias De La Salud ECISALUD

Programa Semiología

Frontino- Antioquia

16 de septiembre 2019
Tabla de contenido
Introducción…………………………………………………….3
Objetivos………………………………………………………4
Mapa conceptual……………………………………………..5
Elementos constituyentes……………………………………6
Caso clínico…………………………………………………7
Entrevista…………………………………………………….8
Conclusiones…………………………………………………9
Referencias……………………………………………………10
 Introducción

El presente trabajo se basa en la explicación de la historia clínica, la cual se define

como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o
en los casos previstos por la ley.

Las características básicas de la historia clínica son: Integralidad, Secuencialidad,

Racionalidad científica, Disponibilidad, Oportunidad. Todo prestador de servicios de salud
que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia
clínica.

Además, Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único
de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será
organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales
establecidos en el Acuerdo 07 de 1994.

Por último, se darán unas conclusiones muy claras sobre la historia clínica, y que
den cuenta de lo expuesto durante todo el trabajo.
Objetivo general

Identificar que es una historia clínica, que elementos la constituyen, leyes y como se
debe aplicar a los pacientes.

Objetivos específicos

 Mostrar por medio de un mapa conceptual cuales son las normas que constituyen la
historia clínica.
 Identificar cuáles son las preguntas más adecuadas en una entrevista médica para
dar cuenta de lo que se necesita saber del paciente.
 Tarea 2 – La Entrevista

1. En un mapa conceptual describa 5 normas que hayan aportado cambios

significativos en la Historia Clínica, desde la constitución política hasta la
actualidad.

La historia clínica es un documento Es indispensable para el

en el que se registran los HISTORIA CLÍNICA control de la salud y el
antecedentes biológicos del seguimiento de las
individuo. enfermedades.
NORMAS

No permitir la El prestador del La historia clínica Facilitar el

Proteger la historia debe conservarse control y
salida de la historia servicio de salud
de perdida y en un periodo evaluación de la
clínica de la podrá entregar
destrucción. mínimo de 20 calidad de la
institución. copia de la
historia clínica al años atención.
usuario.

La historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten

garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que el
usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud, no les
dan la importancia que se merece
 2. Diseñe un formato donde se expliquen los elementos constituyentes de la
Historia Clínica.

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES N0. Registro________
Nombre del paciente: ___________________________________________
Fecha de nacimiento_________________Edad________ Sexo___________
Estado civil________________________ Religión_____________________
Ocupación_________________________ Procedencia_________________
Residencia_____________________________________________________
Fecha de ingreso_______________

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DE LA ENFERMDAD ACTUAL

Antecedentes personales patológicos

Familiares
Médicos
Traumáticos
Alérgicos
Vicios y manías
3. De acuerdo con el caso clínico publicado en el foro colaborativo, identifique los
datos demográficos del paciente y describa los datos que faltan para obtener una
información completa del paciente.

Datos demográficos del paciente:

Nombre: NN Edad: 24 años

Sexo: Femenino Residencia y nacionalidad: Florencia

Ocupación: Oficios domésticos Religión: católica

Grupo sanguíneo: O RH positiva

Vida sexual: Inicio de la vida sexual activa: A los 18 años; Enfermedades de transmisión
sexual: No refiere; Planificación Familiar: método del ritmo y ligadura de trompas; Fecha
de última menstruación: hace 1 año.

Hábitos de la paciente: no fuma, no toma alcohol ni consume drogas.

Antecedente patológico: Cefalea intensa.

Enfermedades del paciente: Hace aproximadamente 2 años la paciente acude al centro de

Salud, por presentar cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada hacia
región occipital de moderada intensidad 8/10, que se presenta de 2-3 veces por semana.

Paciente refiere además presentar amenorrea hace 1 año y galactorrea de pezón derecho en
poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en este último año.

Medicamentos que consume la paciente: Ibuprofeno 400mg

Antecedentes familiares: Madre diabética

Considero importante preguntar un poco más sobre la vida sexual de la paciente,

ampliar un poco más los hábitos de estas, abundar un poco más sobre los antecedentes
familiares, los síntomas de lo que presenta la paciente.

4. Cuáles son las preguntas más importantes que se deben realizar en una entrevista
Médico – Paciente (Mencione mínimo 5).
 1. Datos Generales.
Fecha: _____________
Nombre completo: _________________________Número de documento: ___________
Edad: ___________________________ Sexo: ___________________
Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: ______________________
Ocupación: _______________________ Escolaridad: __________________________
Lugar de procedencia: _________________ Domicilio de residencia: ________________
Teléfono: _____________________________ Celular: __________________________
Estado civil: _____________________________

2. Preguntas dirigidas a conocer el motivo de consulta.

¿Qué lo trae al médico hoy?

¿Cuál es el principal problema por el que quería verme?

¿Cuál es su principal dolencia?

3. Preguntas dirigidas a conocer las características del motivo de la consulta.

¿Tiene algún dolor / fiebre… relacionada con esto?

¿Qué tiempo hace que lo tiene?

¿Cuándo le comenzó?

4. Preguntas dirigidas a conocer los antecedentes patológicos personales

¿Padece de alguna enfermedad? ¿Cuáles?

¿Ha sido operado alguna vez?

¿Ha tenido ese problema anteriormente?

5. Antecedentes familiares.

¿Tienen en su familia alguna enfermedad?

¿Desde qué generación la tienen?

 Conclusión

Cómo se mencionó anteriormente la historia clínica es un documento, en el que se

registran los antecedentes biológicos del individuo, es imprescindible para el control de la salud y
el seguimiento de las enfermedades. Además, es fundamental en estudios epidemiológicos. Es útil
para la planificación educativa de las comunidades, es de gran importancia médico-legal.
 Referencias
Ministro de salud. Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999
.pdf

Historia clínica. Recuperado de:

https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf