CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD.

MUNICIPIO / CIUDAD: ______________________________

FECHA: ___________________________________________

ATENCIÓN PRESENCIAL: TELEFÓNICA: LÌNEA:

Yo, _______________________________________ identificado con cédula de ciudadanía número:

_______________________, en mi calidad de representante legal del niño(a) o adolescente
______________________________________, identificado tarjeta de identidad número:
_______________________; manifiesto que se me ha explicado la naturaleza y propósito de la
Estrategia de intervención y Atención psicológica en función de mejorar a nivel individual;
propuesta por la valoración indicada y desarrollada por el profesional en psicología clínica Dra
Daniela Acevedo Anillo . De igual manera, pongo en conocimiento que esta asistencia presencial,
telefónica y/o en línea es voluntario y hace parte del proceso de recuperación y bienestar mental y
emocional de mi protegido. Autorizo que se le evalué su condición, y se realice la entrevista clínica
pertinente por el profesional de la salud mental.

Además de lo anterior, autorizo que se realicen transcripciones de fragmentos de las narraciones

de manera anónima, con seudónimos o con mi nombre si lo decido, cuyo contenido puede ser
compartido y/o difundido con diferentes profesionales de ser necesario, con el fin de mostrar los
avances de recuperación que han surgido en la implementación de la Estrategia. Se me ha
explicado que es posible que en cualquier momento del proceso sea acompañado por otro
profesional de la salud, como médicos, nutricionistas, médicos psiquiatras, si se requiere y estoy
de acuerdo con eso. A si mismo doy autorización para que la información presentada en informes
clínicos e información de mi hijo(a), será presentada solo a los tutores legales (padres del niño) y a
entidades o personas autorizada por los padres. así mismo autorizo que el profesional en
psicología pueda acercarse a la escuela en calidad de recopilar información que sea relevante para
la evaluación o tratamiento psicológico individual, excepto develar información privada a nivel
familiar.

Finalmente, manifiesto que el/la profesional encargada de la estrategia me ha aclarado las dudas
que han surgido de la participación voluntaria de mi protegido en este proceso de intervención.

FIRMA PROFESIONAL PSICOLOGÌA FIRMA DE REPRESENTANTE LEGAL:

_____________________________________ _______________________________________

C.C: _________________________________ C.C:_____________________________________

T.P: ___________________________________