E.S.

E CENTRO DE SALUD GIOVANNI CRISTINI

I.P.S MUNICIPAL

NIT. 806.007.801-9

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD

Yo, _____________________________________________ de _____ años de edad y con número

de identificación _____________________ voluntariamente acepto que mi _______________ con
nombre ________________________________________ sea evaluado en proceso psicológico,
supervisado y orientado por la psicóloga: Fey Selene Teheran.

Certifico que he recibido una explicación clara y completa sobre el carácter general y los propósitos
de la evaluación y de las razones especificas por las cuales se examina. También he sido
informado(a) de los tipos de pruebas y demás procedimientos que se aplicarán, así como de la
manera en que se utilizarán los resultados.

Finalmente, entiendo que puedo colocar fin a la participación de la evaluación en cualquier

momento por voluntad propia y sin represalias. Además, comprendo que se me informará de los
resultados del menor y que estos no serán entregados a nadie más sin mi previa autorización.

El presente certificado se firma el día ___ del mes ___ del año ___ a las _________ de
______________.

_____________________ ____________________ _______________________

Firma del acudiente Firma del paciente Firma la psicóloga autorizada