CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA EL PROCESO DE CONSEJERÍA EN ADICCIONES

Ciudad de ______________ a ______________ de 20___

Yo _________________________________________________ con identificación

_________________ y clave ____________________, hago las siguientes declaraciones:

Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin
limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, autorizo a
_________________________________________________ para obtener y manejar mis datos
clínicos y personales como parte del proceso de consejería en el que me acompaña. Declaro que
el presente documento buscará dar cumplimiento a la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-
004-SSA3-2012.

Será responsabilidad del consejero y de la institución a la que pertenezca el correcto manejo y

resguardo de los datos que de aquí en adelante le confiero, estando sujeto así, a las sanciones
correspondientes.

Confirmo haber tenido la oportunidad de preguntar y resolver todas mis dudas.

Declaro que he dado esta autorización voluntariamente y sin coerción.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES:

Se le informa que los datos personales recopilados en este documento, se utilizarán únicamente
para las finalidades aquí descritas y las establecidas en su política de tratamiento y protección de
datos personales. Todo en concordancia con lo ordenado por la legislación vigente.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como usuario: SI___ NO ___

Como responsable del paciente (usuario/a): (Padre o Madre si es menor; representante legal,
familiar o representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI___ NO___

Fecha de notificación: _________________________________

_________________________________
I V E S P: Av. Vasco de Quiroga No. 283. Int. 05. Col. Belisario Domínguez Secc XVI.
Alcaldía de Tlalpan. C.P. 14080. CDMX. Tels. (55) 8620 1789, (56) 1472 5284.
Correo: ce@ivesp.com.mx. Página web: www.ivesp.com.mx

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 Firma del usuario o representante

_______________________________________________________

Nombre de la persona que informa el consentimiento

______________________________________________________

Firma de la persona que recibe el consentimiento

I V E S P: Av. Vasco de Quiroga No. 283. Int. 05. Col. Belisario Domínguez Secc XVI.
Alcaldía de Tlalpan. C.P. 14080. CDMX. Tels. (55) 8620 1789, (56) 1472 5284.
Correo: ce@ivesp.com.mx. Página web: www.ivesp.com.mx

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