UNIVERSIDAD PANAMERICA

Psicología Clínica y Consejería Social

Práctica Medición Psicológica
Sede Central

CONSENTIMIENTO INFORMADO
ADULTOS

El día de hoy ____ de __________________ del año 20____; yo: ___________________________________

_________________________________, de _____ años de edad, me identifico con el código de Documento de
Identidad, DPI / Pasaporte: _______________________________________________, declaro que: de forma
voluntaria autorizo mi participación en el proceso de evaluación psicológica, el cual se llevará a cabo por:
_________________________________________, quien es estudiante de tercer año en la Universidad
Panamericana, Sede Central y se identifica con el número de carné: __________________________. El proceso
constará de _____ sesiones dentro de las cuales se llenará una ficha clínica y evaluarán las siguientes áreas:
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________. El
estudiante será supervisado por _________________________________, quien es catedrática en la institución
previamente mencionada.

Reconozco que el estudiante realizará las evaluaciones con fines de aprendizaje y para su realización colaboraré
con cierta información personal. Dicha información será confidencial, lo que hace referencia a que no podrá ser
expuesta a otras personas, exceptuando el catedrático y, en caso amerite, otros profesionales que realizarán
supervisión. Dentro de los beneficios que obtendré por la realización de los test será una devolución de resultados
verbal, así como sugerencias de recomendación para procesos psicológicos en caso así se requiera. La evaluación
será ofrecida por los estudiantes de forma gratuita, por lo que no se incurrirá en gasto alguno. Ellos se encontrarán
capacitados para realizar las distintas evaluaciones durante el proceso.

A continuación se presentan algunas de las consultas realizadas durante la lectura del presente consentimiento
informado, las cuales fueron explicadas por el estudiante:

Ante lo previamente expuesto, informo que yo: __________________________________________, me

encuentro enterado de los compromisos, responsabilidades y derechos que conlleva mi participación en el proceso
de evaluación. Reconozco que mi participación es libre y bajo ningún rubro me encuentro obligado a participar
y, en caso lo desee, puedo retirarme del proceso de evaluación sin incurrir en ninguna falta. Con la firma del
presente consentimiento eximo de cualquier responsabilidad a los estudiantes, catedráticos, Autoridades de
Universidad Panamericana. A continuación, procedo a firmar de forma libre y voluntaria:

f._______________________________
Nombre: ____________________________________________
Número de DPI/Pasaporte: ______________________________
Número de contacto: ___________________________________
.
 UNIVERSIDAD PANAMERICA

Psicología Clínica y Consejería Social

Práctica Medición Psicológica
Sede Central

CONSENTIMIENTO INFORMADO
MENORES DE EDAD

El día de hoy ____________ de __________________ del año 20____; nosotros:

___________________________________ y _______________________________________, de _____ y
_____ años de edad respectivamente. Quienes nos identificamos con el código de Documento de Identidad, DPI
/ Pasaporte: ______________________y________________________, declaramos que: de forma voluntaria
autorizamos la participación de nuestro hijo: _________________________________, quien asiste al instituto
_________________________________________, en el proceso de evaluación psicológica. El mismo será
realizado por: _________________________________________, quien es estudiante de tercer año en la
Universidad Panamericana, Sede Central y se identifica con el número de carné: __________________________.
Dicho proceso constará de _____ sesiones dentro de las cuales se llenará una ficha clínica y evaluarán las
siguientes áreas: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
El estudiante será supervisado por ____________________________________ (Docente), quien es catedrática
en la Universidad Panamericana – Sede _________________________.

Reconozco que el estudiante realizará las evaluaciones con fines de aprendizaje y para ello recabará información
personal. La misma será manejada con confidencialidad, lo que hace referencia a que no podrá ser expuesta a
otras personas, exceptuando la catedrática y, en caso amerite, otros profesionales que realizarán supervisión.
Dentro de los beneficios que obtendré por la realización de los test será la devolución de resultados verbal, así
como sugerencias de recomendación para procesos psicológicos en caso así se requiera. La evaluación será
ofrecida por los estudiantes de forma gratuita, por lo que no se incurrirá en gasto alguno. Ellos se encontrarán
capacitados para realizar las distintas evaluaciones durante el proceso.

A continuación se presentan algunas de las consultas realizadas durante la lectura del presente consentimiento
informado, las cuales fueron explicadas por el estudiante:

Ante lo previamente expuesto, informo que nosotros: __________________________________________ y

__________________________________________, nos encontramos enterados de los compromisos,
responsabilidades y derechos que conlleva la participación de mi hijo/a en el proceso de evaluación. Reconozco
que nuestra participación es libre y bajo ningún rubro nos encontramos obligados a participar y, en caso lo
deseemos, podemos retirarnos del proceso de evaluación sin incurrir en ninguna falta. Con la firma del presente
consentimiento eximimos de cualquier responsabilidad a los estudiantes, catedráticos y Autoridades de
Universidad Panamericana. A continuación, procedemos a firmar de forma libre y voluntaria:

_______________________________
_______________________________ _______________________________
Firma:
Nombre: Firma:
____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Nombre:
Número de DPI/Pasaporte: Nombre:
______________________________
______________________________ ______________________________
Número de contacto:
Número de contacto: Número de contacto:
___________________________________
___________________________________ ___________________________________